STATUS PASIEN UJIAN BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

I. IDENTITAS PASIENNama: MukroniUsia: 49 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat : RandusariPekerjaan : Pedagang telor asin dan pangan ternakStatus perkawinan: MenikahAgama : IslamPendidikan: SMAAsuransi : JamkesmasTanggal masuk RS: 26 Agustus 2015

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Minggu, 30 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB di ruang rawat Bougenvil, RSUD dr. Soeselo Slawi.

A. Keluhan utamaBuang air besar disertai darah.

B. Keluhan tambahanBenjolan di anus, feses cair, dan berlendir.

C. Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke poliklinik bedah RSUD dr. Soeselo Slawi dengan keluhan buang air besar disertai keluarnya darah kurang lebih 10 hari SMRS. Darah menetes sebelum dan sesudah BAB dengan warna darah merah terang, dan tidak bercampur dengan feses. Beberapa tahun yang lalu pasien pernah BAB disertai darah dan rasa panas pada anusnya namun tidak terdapat benjolan.

Selain itu, pasien mengeluh terdapat benjolan pada anusnya yang semakin bertambah besar dengan ukuran kira-kira sebesar satu ruas jari kelingking, dan terasa lunak. Benjolan timbul saat sedang buang air besar dan kembali secara spontan setelah pasien buang air besar. Keluhan ini dirasakan kurang lebih lima bulan yang lalu.Pasien mengaku sering mengejan saat BAB, merasa buang air besar tidak tuntas, dan disertai rasa mengganjal pada anusnya. Konsistensi feses lunak, berukuran besar, warnanya coklat kemudaan, dan bercampur dengan lendir. Pasien juga mengaku terdapat rasa gatal di anus, lemas, letih, dan lesu, terdapat penurunan berat badan sebanyak 7 kg, sering kesulitan dalam BAB, dan dalam bekerja pasien lebih sering duduk. Pasien menyangkal adanya demam, batuk lama, dan gangguan buang air kecil.

D. Riwayat penyakit dahuluPasien mengaku belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes, jantung, dan asma disangkal.

E. Riwayat penyakit keluargaRiwayat hipertensi, diabetes, jantung, asma, batuk lama, dan keganasan disangkal.

F. Riwayat kebiasaanPasien menyangkal merokok. Rutin berolahraga 1 minggu sekali, konsumsi air minum lebih dari 1 liter dalam sehari, buah, dan sayuran dalam 1 tahun terakhir. Rutin konsumsi mie instan dan alkohol tetapi sudah berhenti.

G. Riwayat pengobatanSudah pernah dirawat 5 bulan yang lalu dan mendapat pengobatan supositoria, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan, dan riwayat transfusi darah. Pasien menyangkal pernah dilakukan operasi sebelumnya dan alergi obat.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umumKesadaran: Compos mentisKesan sakit: Tampak sakit sedangKesan gizi: BMI = 18,5

B. Tanda vitalTekanan darah: 100/70 mmHgSuhu : 36,50 CNadi : 96 x/menitRespirasi : 18 x/menit

C. Status generalis Kepala: normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Telinga: normotia, simetris, nyeri tekan (-), sekret (-) Hidung: simetris, deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-) Mulut: Bibir simetris, stomatitis (-), labioschisiz (-), karies gigi (+), tonsil T1-T1 dan hiperemis (-), uvula ditengah, arkus faring simetris Leher: simetris, KGB tidak membesar, pembesaran tiroid (-)

Thorax Inspeksi: bentuk normal, gerak dinding dada saat bernapas simetris, spider nevi (-), tipe pernapasan abdominal-thorakal, ictus cordis tidak terlihat, aerola mamae simetris, tidak terdapat ginekomastia. Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, vocal fremitus simetris Perkusi : kedua hemithorax sonor Auskultasi: suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : bentuk datar, gerak dinding perut simetris, ikterik (-), sianosis (-), spider nevi (-), smiling umbilikus (-), peristaltik usus (-) Auskultasi : bising usus 3x/menit Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen, ballottement (-), undulasi (-) Palpasi : supel, tidak teraba masa, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok costovertebra (-), ballottement (-) GenitaliaSimetris, hiperemis (-), epispadi (-), hipospadi (-) Ekstremitas Ekstremitas atas : simetris, ukuran proporsional, kulit sawo matang, sianosis -/-, ikterik -/-, deformitas -/-, udema -/-, akral hangat +/+, kekuatan otot 5/5 Ekstremitas bawah : simetris, ukuran proporsional, kulit sawo matang, sianosis -/-, ikterik -/-, deformitas -/-, udema -/-, akral hangat +/+, kekuatan otot 5/5

D. Status lokalisRegio anus Inspeksi: Terdapat benjolan bulat disekitar anus pada posisi jam 3,7, dan 11 berwarna kebiruan, ukuran 1,5 x 1 cm dan 2 x 1,5 cm, tidak terdapat pembengkakan, permukaan kulit rata, warna kulit kehitaman, abses (-), fistel (-) Palpasi : konsistensi benjolan lunak, nyeri tekan (-), dapat digerakkan, permukaan kulit rata.

E. Pemeriksaan khususRectal toucher Inspeksi: Terdapat benjolan bulat disekitar anus pada posisi jam 3,7 dan 11, berwarna kebiruan, ukuran 1,5 x 1 cm dan 2 x 1,5 cm, tidak terdapat pembengkakan, permukaan kulit rata, warna kulit kehitaman, abses (-), fistel (-) Palpasi : konsistensi benjolan lunak, nyeri tekan (-), permukaan kulit rata, dapat digerakkan Tonus musculus sphincter ani : normotonus Mukosa rekti : tidak berbenjol-benjol Ampula rekti : kolaps (-), massa (-), nyeri (-), permukaan licin Prostat : nyeri (-), linea mediana tidak teraba, pool atas tidak teraba, konsistensi tidak teraba, benjolan (-), permukaan rata Feses (-), darah (-), lendir (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal pemeriksaan : 25 Agustus 2015PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Darah rutin

Leukosit 10,3 10^3/uL3,8 10,6

Eritrosit 4,7 10^6/uL4,40 5,90

Hemoglobin 7,0 g/dl13,2 17,3

Hematokrit 28 %40 52

Trombosit 493 10^3/uL150 400

APTT test29,5 detik25,5 42,1

PT test9,8 detik9,7 13,1

Golongan darahB

Rhesus factor Positif

Kimia klinik

Gula darah sewaktu123 mg/dl75 140

Ureum30 mg/dl17,1 42,8

Kreatinin 0,82 mg/dl0,40 1,00

Albumin 3,70 g/dl3,8 5,3

SGOT15 U/L 13 33

SGPT8 U/L6,0 30,0

Sero imunologi

HBsAgNon reaktifNon reaktif

Tanggal pemeriksaan : 28 Agustus 2015PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Darah rutin

Leukosit8,4 10^3/uL3,8 10,6

Eritrosit4,8 10^6/uL4,40 5,90

Hemoglobin8,3 g/dL13,2 17,3

Hematokrit31 %40 52

Trombosit386 10^3/uL150 400

Tanggal pemeriksaan : 29 Agustus 2015PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Darah rutin

Leukosit9,0 10^3/uL3,8 10,6

Eritrosit5,2 10^6/uL4,40 5,90

Hemoglobin10,3 g/dL13,2 17,3

Hematokrit36 %40 52

Trombosit348 10^3/uL150 400

Foto rontgen thorax PA

Deskripsi: Corakan bronkovaskuler meningkat TB paru aktif

V. RESUMEPasien laki laki berusia 49 tahun datang dengan keluhan buang air besar disertai darah sejak 10 hari SMRS. Darah menetes sebelum dan sesudah buang air besar dengan warna darah merah terang dan tidak bercampur dengan feses. Beberapa tahun yang lalu pernah mengalami hal seperti ini. Lima bulan yang lalu timbul benjolan di anus yang timbul saat sedang buang air besar dan masuk spontan setelah selesai BAB. Benjolan terasa lunak dan bertambah besar. Pasien sering mengejan saat BAB, rasa mengganjal di anus, merasa BAB tidak tuntas, dan feses bercampur dengan lendir. Terdapat rasa gatal di anus, lemas, letih, dan lesu, sulit dalam BAB, serta pasien lebih sering duduk dalam bekerja. Pasien baru mengonsumsi sayuran dan buah secara rutin dalam 1 tahun terakhir. Pada pemeriksaan fisik generalis dalam batas normal. Pada regio anus diperoleh, inspeksi : pada posisi jam 3, 7, dan 11 terdapat benjolan bulat dengan ukuran 1,5 x 1 cm dan 2 x 1,5 cm berwarna kebiruan. Pada palpasi diperoleh : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, dan dapat digerakkan.

Pemeriksaan rectal toucher diperoleh tonus musculus sphincter ani normotonus, mukosa recti tidak berbenjol-benjol, ampula recti tidak terdapat massa, nyeri, kolaps, dan permukaan rata, tidak didapatkan pembesaran prostat, feses (-), darah (-), lendir (-).

VI. DIAGNOSIS Hemoroid interna grade III

VII. DIAGNOSIS BANDING Polip Ca rectum Tumor rectum

VIII. PENATALAKSANAAN Non medika mentosa Edukasi operasi Persiapan operasi : Garam inggris 30 gr, diet bubur kecap, puasa 6 jam Medika mentosa Persiapan operasi : Infus NaCL 20 tpm, inj. Cefotaxim 1 gr, dulcolax tab, dulcolax suppositoria Operatif : Hemoroidektomi Laporan operasi dan tindakanOperasi dilakukan pada tanggal 31 Agustus 2015 pukul 11.30 sampai dengan 12.00 WIB. Jenis operasi : Hemoroidektomi Diagnosis bedah : Hemoroid interna grade III Diagnosis pasca bedah : Hemoroid interna grade III post hemoroidektomi

IX. PROGNOSISAd vitam: ad bonamAd functionam: ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam