Status Pasien Tn. Bambang

8/17/2019 Status Pasien Tn. Bambang

http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-tn-bambang 1/8

LAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS PARU

Penguji:

dr. M Yanuar Fajar, Sp.P

Diuun !"e#:

Nind$a Nii%a &'()&&*&&)+

Kara Liri%a S!edar!n! &'()&&*&+&

I$a A#ad

DEPARTEMEN PARU

RUMA- SAKIT PUSAT ANKATAN DARAT ATOT SOEBROTO

KEPANITERAAN KLINIK PERIODE / FEBRUARI 0 ' FEBRUARI

)&(1



STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama : TN. Bambang

Jenis kelamin : Laki-lakiUmur : 51 tahunStatus : MenikahAgama : IslamPangkat : a!tenAlamat : Palk"stra# $ilk"#"ng B"g"rM%S : &' Januari &(1)N". $M : )1 *( 1(

B. ANAMNESIS

Aut"anamnesis #engan !asien !a#a (+ ,ebruari &(1) !ukul

1&.(( IBKeluhan utama : Batuk #arah se/ak & hari SM%SKeluhan tambahan : Bekas "!erasi terasa n0eri /ika batuk

Riwayat penyakit sekaran !Pasien #atang ke I2 %SPA2 at"t S"ebr"t" !a#a

tanggal &' Januari &(1) #engan keluhan batuk #arah se/ak &

hari SM%S. Batuk #arah ber3arna hitam ber4am!ur merah tua

seban0ak 1 gelas air mineral #alam 1 hari. Pasien mengeluhluka "!erasi !a#a #a#a kiri ba3ah terasa n0eri /ika batuk.

N0eri #irasakan han0a saat batuk keras. Pasien merasa n0eri

ti#ak men/alar. N0eri #irasakan ta/am #an su#ah #irasakan

"leh !asien se/ak "!erasi !a#a #a#a kiri ba3ah 6 bulan SM%S.

Pasien men0angkal a#an0a sesak na7as saat berakti8tas

mau!un istirahat. Pasien men0angkal a#an0a #emam #an

keringat malam saat ini. Pasien su#ah !ernah ber"bat ke%SPA2 at"t S"ebr"t" bulan Agustus &(1+ #engan keluhan

batuk selama 1 bulan #engan #ahak ber3arna hi/au #emam

#an keringat malam. Pasien #i#iagn"sa #engan TB #an mulai

men/alani !eng"batan 9AT se/ak saat itu. Pasien men0angkal

ri3a0at !utus "bat se/ak mulai !eng"batan. Pa#a bulan

Agustus &(1+ !asien #ira3at #i %SPA2 at"t S"ebr"t" selama

1 bulan & minggu #an sem!at men/alani "!erasi untuk

mengeluarkan 4airan nanah #ari !aru. Setelah selesai



!era3atan !asien merasa membaik namun masih merasa

n0eri !a#a bekas "!erasi saat batuk. Pasien kemu#ian mulai

batu #arah se/ak tanggal ' /anuari &(1) ± gelas air mineral

#alam sehari kemu#ian !asien ber"bat ke %SPA2. Pasien#ira3at selama 1( hari masih melan/utkan 9AT. Pasien !ulang

setelah ti#ak batuk #arah #an !a#a akhirn0a mulai batuk

#arah kembali se/ak & hari SM%S saat ini.

Riwayat penyakit "ahulu !%i3a0at !en0akit 2M #isangkal%i3a0at !en0akit hi!ertensi #isangkal%i3a0at !en0akit gin/al se/ak #isangkal

%i3a0at !en0akit /antung #isangkal%i3a0at trauma atau /atuh #isangkal

Riwayat penyakit keluara !%i3a0at !en0akit keluarga ti#ak #iketahui

Riwayat kebiasaan !Pasien mer"k"k se/ak tahun 1'*) 0ang lalu hingga bulan

Agustus &(1+ #engan r"k"k kretek 1-& bungkus #alam sehari

#. PEMERIKSAAN $ISIK (' /anuari &(1) !ukul 15.(( IBea#aan umum : tam!ak sakit se#angesa#aran : 4"m!"s mentisea#aan gi;i : tinggi ba#an 16+ 4m berat ba#an 5*

kgIMT < &1* kg=m& n"rm"3eight

Tan#a >ital : tekanan #arah < 1((=6( mm?gna#i < @( =menit equal isi 4uku! regulersuhu < +61 ($%% < 16 =menit ti!e n"rmal /enis

th"rak"ab#"minale!ala : n"rm"4e!hal rambut hitam #istribusi

merata ti#ak mu#ah #i4abut.a/ah : simetris eks!resi simetris ti#ak tam!ak

sesakMata : ti#ak a#a e#ema !al!ebra 4"n/ungti>a

ti#ak !u4at sklera ti#ak ikterik !u!il bulat



is"k"r gerakan b"la mata baik ke segala

arah. Telinga : n"rm"tia ti#ak a#a sekret lubang la!ang?i#ung : bentuk n"rmal ti#ak a#a se!tum #e>iasi

ti#ak a#a sekretMulut : bibir lembab 7aring hi!eremis t"nsil T1-T1Leher : simetris ti#ak tam!ak !embesaran kelen/ar

tir"i# ti#ak a#a #e>iasi trakea ti#ak teraba

!embesaran B Th"raks : Pulm" : I < n"rm"4hest simetris saat statis

#an #inamis ti#ak terlihat a#an0a

retraksi inter4"stal !"la na7as

terlihat teratur terlihat /e/as &(

4m #i I$S II #ari mi# 4la>i4ula ke

linea ailla anteri"r sinistraP < taktil 7remitus teraba sama kanan

#an kiri !a#a sisi anteri"r #an

!"steri"rP < s"n"r !a#a ke#ua la!angan !aru.

Batas !aru hati !a#a linea

mi#4l>a>i4ula #etra I$S IA < suara na7as br"n4h">esikuler

ter#engar rh"nkhi basah halus

terutama hemith"ra sinistra

anteri"r in7eri"r ter#engar lebih

/elas #iban#ingkan #engan la!ang

!aru lainn0a.$"r : I < iktus 4"r#is ti#ak tam!ak

P < iktus 4"r#is teraba ti#ak kuat

angkatP <batas atas I$S III linea !arasternal

sinistraBatas kiri I$S linea mi#4la>i4ula

sinistraBatas kanan I$S I linea

!arastemal #etra

A <BJ I #an II reguler ti#ak ter#engargall"! ti#ak ter#engar murmur



Ab#"men : I <2atar ti#ak tam!ak s!i#er na>0A <bising usus ) =mP <#in#ing !erut su!el turg"r kulit

baik

?e!ar #an lien ti#ak teraba. Ti#akterlihat a#an0a n0eri tekan

P <tim!ani !a#a seluruh regi"

ab#"menCkstremitas : akral hangat e#ema tungkai ti#ak a#a

ti#ak terlihat a#an0a 40an"sis atau

4lubbing 8ngers gerakan baik ke

segala arah.

2. PEMERIKSAAN PENUN%AN&

PCMC%ISAANPCNUNJAN

&'=(1 +(=(1 Nilai %u/ukan

'emat(l(i?em"gl"bin 1&+ 1&+ 1& -16 g=#L?emat"krit +@ +6 +@ D )@ ECritr"sit )*+ )5 )+-6( /uta=uLLeuk"sit *6(( ,+-/ )*(( D 1(*((=uL

Tr"mb"sit &**(((

&+&(((15((((-)(((((=uL

M$ ** *(-'6 7LM$? &' &@-+& !gM$?$ +) +&-+6 g=#LLC2 0, F&( mm=/amKimia Klinik S9T GASTH 15 F+5 U=LSPT GALTH 1( F)( U=LAlbumin +5 +5-5( g=#LUreum &* &6 &(-5( mg=#Lreatinin 1& 1+ (5-15 mg=#LAsam Urat )5 +5-@) mg=#L

ula 2arah Puasa @* @(-1(( mg=#L2 &PP '1 F1)( mg=#L2 Se3aktu 1(6 F1)( mg=#LAset"n negati

7 negati7 negati7

Na 1)) 1)5 1+5-1)@ mm"l=L )( +* +5-5( mm"l=L$l 1(& 1(& '5-1(5 mm"l=LUrin 1enkap!? 55 )6-*(Berat Jenis 1(&5 1(1(-1(+(Pr"tein - -luk"sa - -Bilirubin - -



Nitrit - -et"n - -Ur"bilin"gen - - s.# 1Critr"sit (-(-( F&=LPBLeuk"sit &-1-& F5=LPB

Silin#er - -ristal - -C!itel

$(t( 23Ray Th(ra4 AP 56/7/,7+/,)8

$T% F5(E. A"rta kalsi8kasi #an el"ngasi. Me#iastinum su!eri"r

ti#ak melebar. Tra4hea #i tengah ke#ua hilus ti#ak menebal.

$"rakan >as4ular !aru sinistra meningkat. Tam!ak in8ltrat #i la!ang

!aru sinistra. Sinus 4"st"!hreni4us kanan lan4i! kiri tum!ul.

hemi#iag7ragma kanan kiri li4in. Tulang-tulang #an /aringan lunak

baik.

esan:



E. RINKASAN MASALA-

Pasien #atang ke I2 %SPA2 at"t S"ebr"t" !a#a tanggal &' Januari

&(1) #engan keluhan batuk #arah se/ak & hari SM%S. Batuk #arah

ber3arna hitam ber4am!ur merah tua seban0ak 1 gelas air

mineral #alam 1 hari. Pasien su#ah !ernah ber"bat ke %SPA2 at"t

S"ebr"t" bulan Agustus &(1+ #engan keluhan batuk selama 1 bulan

#engan #ahak ber3arna hi/au. Pasien #i#iagn"sa #engan TB #an

mulai men/alani !eng"batan 9AT se/ak saat itu. Pa#a bulan Agustus

&(1+ !asien #ira3at #i %SPA2 at"t S"ebr"t" selama 1 bulan &

minggu #an sem!at men/alani "!erasi atas in#ikasi em!0ema.

Pasien mengeluh bekas "!erasi !a#a I$S I terasa n0eri /ika batuk.

N0eri #irasakan ta/am #an su#ah #irasakan "leh !asien se/ak

"!erasi 6 bulan SM%S. N0eri #irasakan han0a saat batuk keras.

N0eri #irasakan ti#ak men/alar.

Pa#a !emeriksaan 8sik terlihat bekas luka "!erasi &( 4m #i I$S II

#ari mi# 4la>i4ula ke linea ailla anteri"r sinistra !emeriksaan

auskultasi #i#a!atkan suara na7as br"n4h">esikuler #engan rh"nkhi

basah halus !a#a ke#ua la!ang !aru hemith"ra sinistra anteri"r

in7eri"r ter#engar lebih /elas #iban#ingkan #engan la!ang !aru lainn0a.

Pa#a !emeriksaan !enun/ang lab"rat"rium !a#a tanggal &' /anuari

&(1) ter#a!at se#ikit !enurunan /umlah eritr"sit. Pa#a !emeriksaan

lab"rat"rium tanggal +( /anuari &(1) ter#a!at leuk"sit"sis #an

!eningkatan la/u en#a! #arah. Pa#a !emeriksaan 7"t" th"ra terlihat

F. PENKA2IAN

Hemoptisis ec TB on OAT bulan ke 6 dengan riwayat pasca ??????

• Anamnesis

Batuk berdahak, dahak berwarna hitam bercampur warna merah tua ±1

gelas air mineralhari

• !emeriksaan "isik

#uara na$as broncho%esikuler, rhonchi basah halus pada kedua lapang

paru, sinistra & de'tra

• !emeriksaan penun(ang

)aboratorium *+1*1- -,* (utaul ./



)aboratorium 01*1- )eukosit 1*2+ ul ./, )34 51 mm(am./

aka dipikirkan hemoptisis disebabkan oleh TB yang sedang dalam OAT (alan

bulan ke 6

•

7encana 4iagnosisBTA sputum, kultur sputum

• 7encana onitoring

3%aluasi klinis, $oto thora' lateral

• 7encara Terapi

elan(utkan terapi OAT ri$ampicin -8 mg, 9sonia:id 0 mg

. PRONOSIS

Ad %itam ; dubia ad bonam

Ad $unctionam ; dubia ad bonam

Ad sanationam ; dubia

Status Pasien Tn. Bambang

Documents

Transcript of Status Pasien Tn. Bambang