Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian Jiwa

Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah KualaRumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:

VONALIA NURUL ANNISA090610057

Pembimbing : dr. Subhan Rio, Sp.Kj

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNSYIAH

BANDA ACEH

2015

1

2

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Rafsanjani

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 28 tahun

Alamat : idi rayeuk

Status Pernikahan : belum menikah

Pekerjaan : pekerja bengkel

Pendidikan Terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk : 4-11-2014

Tanggal Pemeriksaan : 06-03-2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

RekamMedis

Autoanamnesis : 06-03-2015

A. Keluhan Utama:

Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga

dengan keluhan mengamuk dirumah dan cepat marah sejak 5 bulan yang lalu.

Dari autoanamnesis pasien mengatakan bahwa pasien mengamuk karena

keinginan hatinya tidak terpenuhi. Pasien ingin sukses dalam pekerjaannya dan

ingin memiliki uang banyak agar mampu membeli kendaraan sendiri seperti

motor dan mobil. Pasien juga ingin menikahi seorang wanita yang ia cintai setelah

ia memiliki penghasilan yang banyak.

3

Saat ini pasien sering berbicara banyak, suka melamun, tidak fokus saat

diwawancarai dan sering menggoda perawat di ruangan. Pasien mengatakan

mendengar suara suara bisikan dan melihat bayangan wanita yang tidak

berbusana, selain itu pasien mengatakan bahwa ia memiliki banyak sanak saudara

di palestina.

Pasien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara. Hubungan antar saudara

dan orang tuanya baik terhadap pasien. Dan pasien mengaku mempunyai banyak

teman dan pergaulan yang bagus. Sebelumnya, pasien pernah mengonsumsi ganja

dan seorang perokok dan pernah dirawat sebelumnya pada tahun 2009.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Ini merupakan ketiga kalinya pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa.

2. Riwayat Penyakit Medis Umum

Tidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang

3. Riwayat penggunaan zat

Pasien pernah memakai ganja dan pernah dirawat di rumah sakit jiwa pada

tahun 2009.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

E. Riwayat Pengobatan

Pasien pernah mendapatkan obat dari Rumah Sakit Jiwa namun pasien

lupa nama obatnya.

F. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien tinggal bersama keluarga dan memiliki hubungan sosial yang baik

dengan tetangga

4

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Pasien lahir normal dan cukup bulan

2. Riwayat masa bayi

Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi

3. Riwayat masa kanak-kanak

Pasien mudah bergaul dan banyak teman

4. Masa RemajaMulai terganggu, sering marah marah

5. Masa DewasaBanyak bicara, mengganggu orang lain, mengamuk

I. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien

: Laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus

a. Status Present :

Penampakan umum : Pasien terlihat rapi, tidak sesuai umur

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nafas : 19 x/i

5

Frekuensi Nadi : 84x/i

Temperatur : 36,5C

b. Kepala : Dalam batas normal

c. Leher : Dalam batas normal

d. Paru : Dalam batas normal

e. Jantung : Dalam batas normal

f. Abdomen : Dalam batas normal

g. Ekstremitas : Dalam batas normal

h. Genetalia : Tidak diperiksa

2. Status Neurologik

a. GCS : E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata : Pupil bulat, isokor (+), Ø 3mm/ 3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik : Dalam batas normal

f. Sensibilitas : Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsiluhur : Dalam batas normal

h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum

1. Penampilan : Laki-laki, tampak sedikit tua

2. Kebersihan : Bersih

3. Kerapian : Rapi

4. Kesadaran : Compos mentis

5. Perilaku dan psikomotor : Hiperaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. KeadaanEmosi

6

1. Afek : Labil

2. Mood : hipertimik (mood yang labil)

3. Emosi

- Arus : Baik

- Pengendalian : Baik

- Stabilitas : Stabil

- Empati : Baik

C. Pembicaraan

- Arus : tidak baik

- Kontinuitas : tidak baik

- Logorrhea : (+)

D. Pikiran

1. Proses pikir

- Inkoheren : (+)

- Neologisme : (-)

- Sirkumstansialitas : (+)

- Asosiasi longgar : (+)

- Flight of ideas : (-)

- Blocking : (+)

2. Isi pikir

- Cukup ide : (+)

- Kemiskinan ide : (-)

- Preokupasi : (-)

- Waham

1. Waham bizarre : (-)

2. Waham somatik : (-)

3. Waham paranoid

- Waham persekutorik : (-)

- Waham kebesaran : (+)

- Waham referensi : (-)

- Waham kejar : (-)

7

4. Thought

- Thought withdrawal : (-)

- Thought insertion : (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo : (-)

5. Delution

- Delution of control : (-)

- Delution of influence : (-)

- Delution of passivity : (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Halusinasi auditorik : (+)

- Halusinasi visual : (+)

- Halusinasi taktil : (-)

- Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual

1. Intelektual : Baik

2. Daya konsentrasi : Kurang Baik

3. Orientasi

- Diri : Baik

- Tempat : Baik

- Waktu : Baik

4. Daya ingat

- Seketika : kurang baik, pasien lupa nama pemeriksa

- Jangka pendek : Kurang baik, pasien tidak mengingat kejadian saat

di bawa ke IGD.

8

- Jangka panjang : Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Baik

G. RTA

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : RTA terganggu karena adanya waham dan

halusinasi

H. Tilikan (Insight)

T4: sadar bahwa mereka adalah sakit tetapi tidak mengetahui penyebabnya apa.

I. Judgement : Terganggu

V. RESUME

Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga

dengan keluhan mengamuk dirumah dan cepat marah sejak 5 bulan yang lalu.

Dari autoanamnesis pasien mengatakan bahwa pasien mengamuk karena

keinginan hatinya tidak terpenuhi. Pasien ingin sukses dalam pekerjaannya dan

ingin memiliki banyak uang agar mampu membeli kendaraan sendiri seperti

motor dan mobil. Pasien juga ingin menikahi seorang wanita yang ia cintai setelah

ia memiliki penghasilan yang banyak.

Saat ini pasien sering berbicara banyak, suka melamun, tidak fokus saat

diwawancarai dan sering menggoda perawat di ruangan. Pasien mengatakan

mendengar suara suara bisikan dan melihat bayangan wanita yang tidak

berbusana, selain itu pasien mengatakan bahwa ia memiliki banyak sanak saudara

di palestina.

Pasien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara. Hubungan antar saudara

dan orang tuanya baik terhadap pasien. Dan pasien mengaku mempunyai banyak

teman dan pergaulan yang bagus. Sebelumnya, pasien pernah mengonsumsi ganja

dan seorang perokok dan pernah dirawat sebelumnya pada tahun 2009.

9

Status mental pasien : Afek: labil, Mood: hipertimik (labil), pembicaraan :

logorhea (+), kontinuitas (tidak baik), isi pikir : waham kebesaran, Proses pikir:

inkoheren, sirkumtansialitas (+), asosiasi longgar (+), Halusinasi auditorik: (+),

halusinasi visual (+), Insight T4, Judgement (terganggu).

V. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid

2. F25.0 Gangguan Skizoafektif

3. F12. Gangguan Mental dan Perilaku akibat Kanabinoida

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid

Axis II : Tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah berkaitan dengan wanita

Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

TATALAKSANA

a. Terapi psikofarmaka

- Olandoz 10 mg 1x1

- Clozapine 100 mg 1x1

- Trihexyphenidyl 2 mg 2x1

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,

kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur

minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur

minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah

10

mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga

tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan

aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu

berusaha agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

VII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:

- Support keluarga yang baik.

- Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

- Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

- Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia

- Gejala positif yang menonjol

- Faktor pencetus yang jelas

- Sudah menikah

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

- Tidak ada factor pencetus

- Belum menikah

- Gejala negatif yang menonjol

- Tidak ada support keluarga

- Ada riwayat keluarga skizofrenia

- Onset muda