BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Balok 5/1, Kendal

Pekerjaan : Petani

No. CM : 250.938

Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2013

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Akif Tanggal Masalah Pasif

1 Gemetaran di tubuh 29/05/13

III. DATA SUBYEKTIF

ANAMNESIS :

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Mei 2013 di Bangsal Flamboyan RSUD dr H

Soewondo Kendal

Keluhan Utama: Gemetaran di anggota tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Leher dan bahu kanan, tangan kanan dan kiri

Onset : 2 hari SMRS

Kualitas : gemetaran, sampai mengganggu aktivitas

Kuantitas : gemetaran tidak berhenti, tidak hilang saat istirahat

Kronologi : 2 hari SMRS pasien mengeluh leher dan tangan kanan bergerak

gerak sendiri. Pasien tidak dapat mengendalikan gerakannya.

Pasien tidak tahu kapan lebih tepatnya gemetaran ini terasa.

Faktor yang memperberat : -

Faktor yang memperingan : -

Gejala penyerta : tidak bisa tidur sejak gemetar di leher, nyeri ulu hati, ke dua

kaki berat di gerakkan sejak 1 hari yang lalu. Batuk + dahak

berwarna jernih, sesak +-

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Stroke disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit gula disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Pemakaian obat penenang disangkal

Riwayat Trauma disangkal, RO Lumbosacral (2010) spondilosis dan fraktur compresi

VT XII dan VL I

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit gula disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan dengan menggunakan JAMKESMAS

Kesan : sosial ekonomi kurang

IV. DATA OBYEKTIF

Status Present

Keadaan umum : baik

Kesadaran : GCS E4V5M6 : 15

Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg N : 86x/menit

RR : 24x/mnt S : 37,3º C

Status Internus

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-), ikterik (-), pupil isokor Ø 3 mm/3 mm,

Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm ke arah medial linea mid

clavicula sinistra

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : regular, bising jantung ( - )

Paru Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (-)

Palpasi : strem fremitus d = s

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, Rh +/+, wh -/-

Abdomen Inspeksi : simetris

Auskultasi : peristaltic (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan epigastrik +, Hepar & Lien tidak teraba

Ekstremitas : Edema (-/-), akral hangat, CP < 2 s

Alat Kelamin : dbn

Status Psikis

Cara berpikir : baik

Perasaan hati : baik

Tingkah laku : baik

Ingatan : baik

Kecerdasan : baik

Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4V5M6 : 15

Kepala : mesochepal

Mata : pupil bulat, isokor (3mm/3mm), (RC +/+)

Leher : kaku kuduk (-)

Nervus craniales :

- N. I (Olfaktorius) : susah untuk di periksa, dengan bahan (tidak diperiksa)

- N. II (Optikus) : Tajam Penglihatan : tidak dilakukan

Lapang Pandang : tidak dilakukan

Melihat Warna : tidak dilakukan

Fundus Okuli : tidak dilakukan

- N. III (Occulomotoris) : Strabismus : -/-

Nistagmus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Pupil : Besarnya: 3 mm/3 mm

Bentuknya:bulat/bulat

Reflek Cahaya : +/+

Reflek Konsensual : tidak dilakukan

Reflek Konvergensi : tidak dilakukan

- N. IV (Troklearis) : Pergerakan bola mata dbn / dbn

Strabismus - / -

- N. V (trigeminus) : Menggigit : dbn / dbn

Membuka mulut : dbn / dbn

Sensibilitas : dbn / dbn

Reflek kornea : dbn / dbn

Sensibilitas muka : dbn / dbn

- N. VI (Abducens) : Pergerakan mata ke lateral : dbn / dbn

Strabismus - /-

- N. VII (Facialis) : Mengerutkan dahi : simetris

Menutup mata : dbn / dbn

Meringis : dbn / dbn

Bersiul : dbn / dbn

Mencucu : dbn / dbn

Pengecapan lidah 2/3 ant : dbn / dbn

Reflek visual palpebra : dbn / dbn

Reflek glabella : dbn / dbn

Reflek aurikulopalpebra : dbn / dbn

- N. VIII (vestibulokoklearis) : Detik arloji : dbn / dbn

Suara berbisik : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

- N. IX (Glossofaringeus) : Pengecapan lidah : dbn / dbn

(1/3 anterior)

Sensibilitas faring : tidak dilakukan

- N. X (Vagus) : Arkus faring : dbn

Berbicara : dbn

Menelan : dbn

Nadi/ tensi : 120/70, 86 x/menit

- N.XI (acesorius) : Mengangkat bahu : dbn / dbn

Memalingkan kepala: dbn / dbn

- N. XII (Hipoglossus) : Pergerakan lidah : dbn / dbn

Tremor lidah : dbn / dbn

Artikulasi : dbn / dbn

Motorik Superior Inferior

Gerakan TB/TB TB/TB

Kekuatan 4/3 4/3

Tonus N / N N/ N

Trofi N / N N / N

Klonus -/- -/-

Rf Fis

Bisep N/ N

Trisep N/ N

Radius N/ N

Ulna N N

Patella N / N

Achilles N / N

Rf Patologis

Babinski + / +

Chaddok + / +

Oppenheim + / +

Gordon + / +

Shcaeffer + / +

Gonda + / +

Bing + / +

Rosollimo + / +

Mendel-Bechtrew + / +

Sensibilitas:

Taktil N / N N / N

Nyeri N / N N / N

Thermi N / N N / N

Diskriminasi 2 Titik N / N N / N

Pemeriksaan Khusus eks. inf:

Laseque -/-

Patrick -/-

Contra Patrick -/-

Gerakan gerakan abnomal

Tremor : +

Bradikinesia : +

Rigiditas : +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

a. Darah Rutin Khusus

Leukosit : 7900/ mmk

Eritrosit : 4.140.000/ mmk

Trombosit : 200.000/ mmk

Hb :12 g/dl

HT : 37,5 %

b. Kimia darah

LDL : 104,6 mg/dl

HDL : 56 mg/dl

Glu : 75 mg/dl

Chol : 154 mg/dl

TG : 169 mg/dl

Ureum : 29 mg/dl

Crea : 0,66 mg/dl

As Urat : 4,54 mg/dl

SGOT : 25 I/U

SGPT : 28 I/U

Radiologi

a. Thorak AP

Cor : dbn

Pulmo : Bronkitis

b. Brain CT Scan

Hasil belum ada

c. V. Lumbosakral AP/Lat (10-12-2010)

Spondilosis dan fr. Compresi V. Thorakal XII dan V. Lumbal I

V. ASSESMENT

Diagnosis klinis : Parkinson, paraparesis tipe spastic, hipoglikemia,

hipertrigliserida

Diagnosis topic : substansi nigra, V Thorakal XII- V. Lumbal I

Diagnosis etiologi : neurodegenerative, fraktur kompresi

VI. PLANNING

Terapi :

Medikamentosa :

Infus RL : D5%, 1 : 1 20 tpm

Po/

Levazide 3 x 1 tab

THP 3 x 1 tab

Meloxicam 3 x 15 mg

Gemfibrosil 1 x 1 tab

Inj / Mecobalamin 1 x 1 amp

Monitoring :

KU

TTV

Edukasi :

Latihan gerak

Istrirahat cukup

Fisioterapi rutin

Prognosis :

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad vitam : dubia ad bonam

Usul :

Konsul penyakit dalam : bronchitis

Konsul fisioterapi : Parkinson, paraparese

Tunggu hasil CT Scan

BAB IV

PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesa :

Pasien, wanita 67 tahun, gemetaran di Leher dan bahu kanan, tangan kanan dan kiri

kurang lebih 2 hari SMRS. Gemetaran, sampai mengganggu aktivitas dan tidak berhenti,

tidak hilang saat istirahat. 2 hari SMRS pasien mengeluh leher dan tangan kanan bergerak

gerak sendiri. Pasien tidak dapat mengendalikan gerakannya. Pasien tidak tahu kapan

lebih tepatnya gemetaran ini terasa. Pasien tidak bisa tidur sejak gemetar di leher, nyeri

ulu hati, ke dua kaki berat di gerakkan sejak 1 hari yang lalu. Batuk + dahak berwarna

jernih, sesak +-

Riwayat Penyakit Dahulu : RO Lumbosacral (2010) spondilosis dan fraktur compresi VT

XII dan VL I

Dari kejadian gemetaran yang tidak berhenti saat istirahat dan usia paseien sehingga

diagnose kemungkinan mengarah ke Parkinson. Dari hasil RO Lumbosacal tahun 2010,

maka disimpulkan paraparese disebabkan karena spondilosis dan fraktur compresi

vertebra T XII dan VL I.

Dari pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan status internus tidak ada kelainan

TD : 120/70 mmHg N : 86x/menit

RR : 24x/mnt S : 37,3º C

Dari hasil status neurologis :

Motorik Superior Inferior

Gerakan TB/TB TB/TB

Kekuatan 4/3 4/3

Tonus N / N N/ N

Trofi N / N N / N

Klonus -/- -/-

Rf Fis

Bisep N/ N

Trisep N/ N

Radius N/ N

Ulna N / N

Patella N / N

Achilles N / N

Rf Patologis

Babinski + / +

Chaddok + / +

Oppenheim + / +

Gordon + / +

Shcaeffer + / +

Gonda + / +

Bing + / +

Rosollimo + / +

Mendel-Bechtrew + / +

Sensibilitas:

Taktil N / N N / N

Nyeri N / N N / N

Thermi N / N N / N

Diskriminasi 2 Titik N / N N / N

Pemeriksaan Khusus eks. inf:

Laseque -/-

Patrick -/-

Contra Patrick -/-

Gerakan gerakan abnomal

Tremor : +

Bradikinesia : +

Rigiditas : +

Hasil pemeriksaan penunjang :

Laboratorium :

c. Darah Rutin Khusus

Leukosit : 7900/ mmk

Eritrosit : 4.140.000/ mmk

Trombosit : 200.000/ mmk

Hb :12 g/dl

HT : 37,5 %

d. Kimia darah

LDL : 104,6 mg/dl

HDL : 56 mg/dl

Glu : 75 mg/dl

Chol : 154 mg/dl

TG : 169 mg/dl

Ureum : 29 mg/dl

Crea : 0,66 mg/dl

As Urat : 4,54 mg/dl

SGOT : 25 I/U

SGPT : 28 I/U

Radiologi

d. Thorak AP

Cor : dbn

Pulmo : Bronkitis

e. Brain CT Scan

Hasil belum ada

f. V. Lumbosakral AP/Lat (10-12-2010)

Spondilosis dan fr. Compresi V. Thorakal XII dan V. Lumbal I

BAB V

KESIMPULAN

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, dan penunjang disimpoulkan

bahwa pasien Ny S menderita Parkinson, paraparesis tipe spastic, hipoglikemia, hipertligiserida,

dan bronchitis. Didapatkan dari anamnesa adanya gemetaran yang tidak berhenti walaupun saat

istirahat, hasil RO Lumbosacral yang menunjukkan adanya spondilosis, fr. Compresi VT XII dan

VL I, GDS 75 mg/dl, TG 169 mg/dl, dan RO Thorak AP dengan hasil bronchitis.