STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Ny. YUmur: 21 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Susukan Agung, CirebonAgama: IslamTanggal Masuk RS: 30 April 2015 (jam 19.30)Tanggal Keluar RS: 31 April 2015 ( )

II. ANAMNESISKeluhan Utama: Mules-mulesKeluhan Tambahan: Keluar Air-airRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD Kebidanan RSUD Waled jam 08.00 dari RB Bidan Diana dengan G3P1A1 mengeluhkan mules dari jam 02.00 (30-04-15). Mules dirasakan makin lama makin sering, air-air keluar dari jam 05.00, keluar darah banyak disangkal.Pasien tidak mengeluhkan demam. Selama hamil pasien rutin kontrol di bidan Puskesmas. Pasien masih merasakan pergerakan janin dan sempat USG hasilnya normal.Riwayat Kebiasaan: -Riwayat Obstetri: G1P0A0HPHT: 11 Agustus 2014Riwayat Menstruasi: teratur, siklus haid 30 hari @6 hariRiwayat PNC: bidan >8 kaliRiwayat KB: -Riwayat Menikah: 1x, lama nikah 1 tahunRiwayat Penyakit Dahulu: Asma (-), hipertensi (-), jantung (-), DM (-)Riwayat Penyakit Keluarga: -

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran : KomposmentisTanda Vital: - Tekanan Darah: 120/80 mmHg- Nadi: 84 x/menit- Suhu: 37,30 C- Frekuensi Nafas: 23 x/menit

Pemeriksaan SistematisKepala: NormocephalMata : Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-)Leher: KGB tidak terabaThorak: Jantung : BJI/II regular normal, murmur(-), gallop(-) Paru : VBS(+/+), rhonki(-/-), wheezing(-/-)Abdomen : perut cembung, gravidEkstermitas: Akral hangat, edema(-/-)

Status ObstetriLeopold I: Teraba bagian lunak agak bulat tidak melenting (bokong)Leopold II: Bagian janin teraba rata sebagai punggung kananLeopold III: Teraba bagian bulat keras dan melenting sebagai kepalaLeopold IV: Kepala sudah masuk PAP penurunan kepala 4/5TFU: 32 cmHis : 3x10/20DDJ:143 x/menit

Pemeriksaan DalamVulva/Vagina: Tidak ada kelainanPortio: Tipis, lunakPembukaan: 6 cmKetuban: (-)Letak rendah: kepala

IV. DIAGNOSIS MASUKG3P1A1 parturient aterm kala 1 fase aktif dengan KPDV. TERAPIInfus D5% + Oksitosin 5 IU 4-30 tpmInjek Ceftriaxone 2x1 grObservasi KU,TTV, DJJ, dan pembukaanCek DR dan Golongan darahVI. OBSERVASITglJamHisDjjPerjanalan PenyakitTPRS

28/04/1508.003x10/20141S: Mules (+)O: TFU 30 cm, Puka, Preskepv/v: t.a.k, portio tipis lunak, pembukaan 6 cm, ketuban negatif, Kepala H1A: G1P0A0 parturient aterm kala 1 fase aktif dengan KPDP:- Infus D5% + Oksitosin 5 IU 4-30 tpm-Injek Ceftriaxone 1 gr-Observasi TTV,DJJ, His-Memasang O2 3 liter120/90842337,3

11.354x10/45150S: Mules (+), ingin meneranO: v/v: t.a.k, pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H IIIA: Kala 2P:-Melakukan episiotomi mediolateral-Memimpin persalinan

.11.50Bayi lahir segera menangis, IMD (+), apgar skor 8/9

12.15S: LemasO: -TFU Sepusat-Tampak tali pusat di vulvaA: Kala 3P:-Melakukan manajemen aktif kala 3-Injek oksitosin 10 IU di 1/3 atas paha luar

12.20Plasenta lahir spontan

12.35S: LemasO: -TFU 2 jari dibawah pusat-Tampak luka robekan perineum-Perdarahan 300 ccA: Kala 4P:-Melakukan masase fundus-Hecting perineum derajat 2-Menambahkan oksitosin 10 IU ke dalam infus D5%110/70842136,7

2 jam PPTFU 2 jari dibawah pusat, Perdarahan 30 cc110/70802237,2

29/03/1508.00S: Nyeri perut (+), BAK (+)O: Konjutiva anemis (-/-), TFU 2 jari dibawah pusatA: NifasP: Infus RL 20 tpm, cefadroxil 2x 500 mg, asam mefenamat 3x500mg110/70822136,9

VI. DIAGNOSIS KELUARP2A1 partus maturus dengan augmentasi atas indikasi KPD. Lahir bayi laki-laki, tunggal hidup, BBL 3600 gr, PBL 49 cm

VII. PROGNOSISQuo ad vitam: bonam Quo ad functionam: bonam