STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT

Nama:Nn BNo. CM:7612xx

Umur:22Tanggal:13 April 2015

Pekerjaan:PelajarKasus:

Suku Bangsa:SundaPemeriksa:Rizka Utami

ANAMNESA :AutoanamnesaPenderita sendiri tanggal : 13 April 2015

Orang lain (...)

KELUHAN UTAMA:Sakit saat menelan

ANAMNESA KHUSUS:

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Dr Slamet Garut dengan keluhan sakit saat menelan sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan dirasakan terus menerus sepanjang hari dan terasa memberat ketika pasien berusaha menelan makanan. Namun tidak terasa sakit saat pasien meminum air. Keluahan di awali dengan rasa sakit pada tenggorokan sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan terus menerus sepanjang hari yang dirasakan timbul setelah pasien sebelumnya makan goreng-gorengan.Keluhan juga disertai rasa sulit bernafas yang dirasakan kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh adanya demam sejak kurang lebih 1 hari SMRS yang dirasakan sepanjang hari. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk,pilek, hidung tersumbat, bersin-bersin dan sakit kepala. Keluhan nafas lebih bau dari biasanya disangkal. Keluhan adanya nyeri pada daerah wajah dan adanya cairan yang mengalir ke tenggorokan disangkal. Keluhan pendengaran berkurang, telinga berdengung, nyeri dan terasa penuh pada telinga disangkal. Keluhan suara serak dan kesulitan membuka mulut disangkal pasien. Keluhan nyeri pada sendi-sendi, jantung berdebar dan sesak nafas disangkal pasien.Pasien mengaku keluhan seperti ini sering dialami pasien sejak umur pasien 12 tahun. Pasien mengaku selama satu tahun terakhir ini pasien sudah mengalami keluhan serupa sebanyak 4x. Pasien mengatakan sebelumnya sudah dikatakan dokter harus dioperasi namun pasien menolak dan menginginkan meminum obat saja. Pasien mempunyai kebiasaan memakan makanan pedas dan goreng-gorengan. Riwayat tertelan benda asing disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa sejak umur 12 tahun, dan selama 1 tahun terakhir pasien sudah mengalami sebanyak 4x. Riwayat alergi dan trauma disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, jantung dan paru disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal.

STATUS GENERALIS

Kesadaran:Compos Mentis

Keadaan Umum:Sakit Sedang

Tensi:120/80 mmHgBerat Badan:58 Kg

Nadi:88 x/menitSuhu:37,8 o C

Pernafasan:20 x/menitGizi:Baik

Kepala:

Mata:Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) eksoftalmus (-/-)

Hidung:Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)

Mulut:Sianosis peroral (-), mukosa tenang

Leher:Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi

Thorax:

Cor:BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen:

Hati:Tidak ada pembesaran hepar

Lien:Tidak ada pembesaran lien

Ekstremitas:

Akral hangat, tidak ada edema

STATUS LOKALIS1. TELINGA

TELINGA KANANTELINGA KIRI

Daun Telinga:Bentuk normal, nyeri tekan (-)Bentuk normal, nyeri tekan (-)

Liang Telinga:Tenang, serumen (-)Tenang, serumen (-)

Gendang Telinga:Intak, reflek cahaya (+)Intak, reflek cahaya (+)

Daerah Retro Aurikuler:Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)

TEST PENALA:

RINNE:Positif Positif

WEBER:Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

SCWABAH:Sama dengan penderitaSama dengan penderita

TEST BERBISIK:Tidak dilakukan

AUDIOGRAM:Tidak dilakukan

2. HIDUNG

2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR

Hidung luar:Bentuk normal

Vestibuler :Tenang / tenang

Lubang hidung:Tenang / tenang

Rongga hidung:Tenang / Tenang

Septum:Tidak deviasi

Konka inferior:Eutrofi / eutrofi

Meatus inferior:Tenang / tenang

Pasase udara:+ / +

2.2 Rhinoskopi Posterior

Koana:Terbuka

Septum bagian belakang:Tidak deviasi

Sekret:-/-

Konka :Eutrofi

Muara tuba eustachius:Tenang

Torus tubarius:Tenang

Fossa rosenmuller:Tenang

Adenoid:-

2.3 Transiluminasi:

3. FARING

Arkus faring:Simetris

Uvula:Ditengah

Dinding faring:Tenang

Tonsil:T2-T2 kripta melebar, detritus +/+

Palatum:Simetris

Post nasal drip:-/-

Reflek muntah:+

4. LARING

Epiglotis:Tenang

Plika Ariepiglotika:Tenang

Pita Suara Asli:Gerak simetris

Pita Suara Palsu:Tenang

Aritenoid:Tenang

Rima Glotika:terbuka

Fossa Piriformis:Tenang

Trakhea:Tenang

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

Parase NVII (-)

Nyeri tekan sinus paranasal (-)

Tidak terdapat edema

6. LEHER DAN KEPALA

Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Tidak teraba adanya massa

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Labroratorium darah rutin Thorak PA Pemeriksaan ASTO

8. DIAGNOSA KERJA:Tonsilitis kronik eksaserbasi akut

9. DIAGNOSA BANDING:Tonsilitis kronik

Abses peritonsiler

Faringitis kronik

10. PENGOBATAN

Medikamentosa:Amoksisilin asam klavulanat 3 x 500mg (po)

Paracetamol 3 x 500mg (po)

Metil Prednisolon 2 x 4 mg (po)

Non Medikamentosa:Edukasi pasien tentang penyakit dan penanganannya

Edukasi pasien untuk menghindari makanan yang terlalu pedas dan berminyak dan menghindari minuman yang terlalu dingin

Menjaga kebersihan mulut

Istirahat yang cukup

Kontrol rutin ke poli THT

Rencana Operasi:Tonsilektomi

11. PROGNOSA

Quo ad vitam:ad bonam

Quo ad functionam:Ad malam

Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E