Status Medik Tmj

1

STATUS MEDIK SENDI TEMPOROMANDIBULAPPDGS PROSTODONSIA

FKG UNIVERSITAS PADJADJARAN

No. Rekam Medik : ………………………………………… Tanggal : ………….......

Nama pasien : ……………………………………………………………………. L/P Umur : …………..

Alamat pasien : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………. Telp : ………………………..

Pekerjaan, Hobi : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

Dirawat oleh : …………………………………………………………………....

Anamnesa : ………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………....…………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

Pengalaman Trauma : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

...…………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

Kebiasaan Buruka. Parafungsi : bruxism, bruxomania, clenching, gnashing, grating, lain-lain

sebutkan .........................................................................................b. Mengunyah : satu sisi (kanan, kiri) dua sisi tidak bersamaan, anterior, permen

karet, pipi, objek selain makanan: ................................................. c. Menggigit : bibir, kuku, pensil, pena, benang, objek lain: .…............................d. Menghisap : bibir, pipi, permen, objek lain: ………………………...................e. Lainnya : bernafas melalui mulut, mendorong gigi dengan lidah, mengetat-

kan/mengerenyitkan otot wajah, …………………........................ g. Postural : menyandarkan kepala di atas meja, postur tubuh membungkuk

saat bekerja dengan komputer, membawa tas pada satu pundak, mengepit telepon antara telinga dan pundak, mengangkat barang,

disiapkan oleh: Tine MW (160221090002)

2

bersandar satu sisi, membaca di tempat tidur dengan posisi leher menekuk, tidur (satu sisi kanan / kiri, telungkup, bantal tebal), kepala ke depan, berjalan merunduk, mengendarai mobil, menyi-langkan kaki, duduk tanpa sandaran kursi, immobilitas kronis, menggunakan gadget (hp, tablet) dengan posisi menunduk, lainnya: ....……………....................................................................

Riwayat Medik/Gigi1. Apakah anda menderita rematik, lupus, penyakit arthritis

sistemik,bengkak sendi? (Bila ya, sebutkan penyakit yang diderita ........................................................................................................)

Ya/Tidak

2. Apakah anda sedang/pernah mendapat perawatan:a. Gangguan Sendi Temporomandibula? b. Ortodonti (memakai alat ortodonti)? c. Endodonti (perawatan saluran akar)? d. Periodonti (kuretase, bedah periodontal)? e. Odontektomi (pencabutan gigi terpendam)?

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/TidakYa/Tidak

3. Apakah gigi anda lengkap (minimal 28 buah)Jumlah gigi yang ada: .................

Ya/Tidak

4. Apakah dalam satu bulan terakhir anda menderita nyeri kepala atau migrain?

Ya/Tidak

5. a. Apakah anda pernah mengalami rahang terkunci atau tersekat sehingga sukar membuka mulut?

b. Apakah keterbatasan membuka mulut ini menghalangi kemampuan makan?

Ya/Tidak

Ya/Tidak

6. Apakah anda mengalami nyeri pada wajah, rahang, leher, di depan telinga, dan pada telinga dalam satu bulan terakhir? Tidak / Ya, Terus menerus Berulang Sesekali

7. a. Apakah rahang anda berbunyi ‘klik’ atau ‘pop’ saat membuka atau menutup mulut atau mengunyah? b. Apakah rahang anda berbunyi gemeresek atau gemeretak saat membuka atau menutup mulut atau mengunyah? c. Apakah anda pernah diberitahu atau tahu jika tidur malam gigi anda mengetap-ngetap atau menggerinda? d. Apakah pada siang hari anda mengetap-ngetap, menggerinda gigi atau menekan kuat gigi anda? e. Apakah rahang anda terasa sakit atau kaku pada saat bangun pagi?f. Apakah terdapat bising atau berdenging pada telinga anda? g. Apakah gigitan/kontak gigi atas dan bawah terasa kurang nyaman atau tidak seperti biasanya?

Tidak/Ya

Tidak/Ya

Tidak/Ya

Tidak/Ya

Tidak/Ya

Tidak/YaTidak/Ya


3

PEMERIKSAAN KLINIS (AKSIS I Revisi RDC/TMD 2010)

GANGGUAN SENDI TEMPOROMANDIBULA

Tidak ada Kanan Kiri Keduanya 1. Apakah anda merasa nyeri wajah, kanan,

kiri, atau pun kedua sisi?

2. Dapatkah anda menunjukkan area rasa nyeri/ Kanan Kirikaku - Tidak - Sendi rahang - Otot- Keduanya

[Pemeriksa memeriksa area yang ditunjukkan apabila tidak jelas jenisnya]

3. Pola bukaan mulut- Lurus 0- Defleksi kanan 1- Deviasi kanan (“S”) 2- Defleksi kiri 3 - Deviasi kiri (“S”) 4 - Lainnya, sebutkan .......... 5 ..........

4. Rentang bukaan vertikal rahang gigi insisal rahang atas 8 Nyeri otot Nyeri sendi

Tidak ada Ka Ki Bilat. Tidak ada Ka Ki Bilat. a. Buka lebar tanpa nyeri .......... mmb. Buka maksimal (nyeri/tidak)......... mmc. Buka maks. dibantu operator......... mm d. Tumpang gigit ....................... mm

(overbite)5. Bunyi sendi (palpasi) Kanan Kiri

a. Buka Tidak ada Kliking Krepitasi kasar Krepitasi halus

Jarak vertikal kliking saat buka mulut ...... mm ...... mm

b. Tutup Tidak ada Kliking Krepitasi kasar Krepitasi halus


0 1 2 3

0 0

0123

0123

0123

0123

1 1

2 2

3 3

01

2

34

5

0 1 2 3 0 1

0

0

1

1

2

2

3

3

2

2

2

3

3

3

0

0

1

1

4

Jarak vertikal kliking saat tutup mulut ...... mm ...... mm

c. Hilang kliking resiprokal: Tidak (saat buka protrusif) Ya Tidak selalu

6. Ekskursif Nyeri otot Nyeri sendi Tidak ada Ka Ki Bilat. Tidak ada Ka Ki Bilat. - lateral kanan .............. mm - lateral kiri .............. mm - Protrusi .............. mm

Kanan Kiri Tidak- Pergeseran garis median ............ mm

7. Bunyi sendi ekskursif Tida k ada Kliking Krepitasi kasar Krepitasi halus - Sendi kanan

Ekskursif kanan Ekskursif kiri Protrusif

- Sendi kiri Ekskursif kanan Ekskursif kiri Protrusif

Petunjuk untuk nomer 8-10

Pemeriksa akan memegang/palpasi (menyentuh) bagian yang berbeda pada wajah, kepala

dan leher. Kami ingin anda menyebutkan bagaimana palpasi tersebut anda rasakan,

seperti tidak ada sakit atau pun hanya rasa tekan (0), atau nyeri (1-3). Palpasi akan

dilakukan pada sebelah kanan dan kiri kemudian lingkari klasifikasi palpasi kanan dan

kiri sesuai dengan yang dirasakan, sebagai berikut:

0 = tidak ada nyeri/hanya tekanan

1 = nyeri ringan

2 = nyeri sedang

3 = nyeri berat


018

018

0

1 2 3 0 1

0

0

1

1

2

2

3

3

2

2

2

3

3

3

0

0

1

1

1 2 8

000

111

222

000

111

222

333

333

5

8. Nyeri palpasi otot ekstraoral

Kanan Kiri

a. Temporal (posterior) “pelipis bagian belakang”

0 1 2 3 0 1 2 3

b. Temporal (tengah) “pelipis bagian tengah”

0 1 2 3 0 1 2 3

c. Temporal (anterior) “pelipis bagian depan”

0 1 2 3 0 1 2 3

d. Maseter (superior) “di bawah tulang pipi”

0 1 2 3 0 1 2 3

e. Maseter (tengah)“tengah pipi”

0 1 2 3 0 1 2 3

f. Maseter (inferior) “1 cm di depan angulus mandibula”

0 1 2 3 0 1 2 3

g. Daerah mandibula posterior (stilohioid/daerah digastrik posterior)“rahang/daerah tenggorokan

0 1 2 3 0 1 2 3

h. Daerah submandibula (pterigoid medial/suprahioid/daerah digastrik anterior) “bawah dagu”

0 1 2 3 0 1 2 3

9. Nyeri palpasi sendi Kanan Kiri

a. Aspek lateral“di luar telinga (preaurikula)”

0 1 2 3 0 1 2 3

b. Perlekatan posterior“ di dalam telinga (intrameatal)”

0 1 2 3 0 1 2 3

10. Nyeri palpasi otot intraoral Kanan Kiri

a. Area pterigoid lateral 0 1 2 3 0 1 2 3“belakang molar atas”

b. Tendon temporalis 0 1 2 3 0 1 2 3“tendon”

Klasifikasi Aksis I/diagnosis fisik: (i) ................................................................................................................................... (ii)................................................................................................................................... (iii) ................................................................................................................................ (iv) ................................................................................................................................ (v) ................................................................................................................................


6

Pemeriksaan Intra Oral

No PemeriksaanSebelum

PerawatanSesudah Perawatan

2 minggu 4 minggu 6 minggu 8 minggu

1. Nyeri Kepala2. Vertigo, Migrain 3. Tinitus4. Nyeri Sendi5. Kliking6. Krepitasi7. Trismus, Locking8. Deviasi kanan/kiri9. Defleksi kanan/kiri 10. Gerak lateral terbatas11. Nyeri M. Maseter12. Nyeri M. Pterigoid lateral13. Nyeri M. Ptergoid medial14. Nyeri M. Temporalis15. Nyeri Sternokleido Mastoid16. Nyeri Trapezius

Catatan:Ortodonti: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Konservasi:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Bedah Mulut:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Periodonsia:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8


7

PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Radiografi Panoramik/OPG, Transkranial, Lateral, CBCT 3D, MRI Hasil:

B. Laboratorium

C. EMG (elektromiografi)

RENCANA PERAWATAN:

Tahap I: A. Eliminasi kebiasaan buruk ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Self-Management Therapy/PSA (i) pemijatan otot yang nyeri (ii) terapi panas/dingin (iii) diet makanan lunak (iv) menghindari membuka mulut lebar (v) menghindari kafein (vi) latihan postur (vii) latihan rahang: eliminasi deviasi, eliminasi trismus, peregangan otot mastikasi .................................................................................................... (viii) relaksasi (yoga, bersantai, olahraga)


8

C. Fisioterapi

……………………………………………………………………………….………………………...…………………………………………….....................................................

D. Splin (i) Stabilisasi .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

(ii) Reposisi ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................

E. TENS/Biofeedback

F. Chiropractics

G. Terapi magnet

H. Medikasi Oral:

Topikal:

I. Manajemen Stres

J. Rujuk ke bagian lain


9

Tahap II:A. Occlusal equilibrium…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...................................................................................................................................................

B. Prostodonsia …………………………………………….………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………….………………………...……………………………………………...

C. Ortodonsia…………………………………………………………………….………………………...

D. TMJ Surgery


10

Catatan pada setiap kunjungan:

Tanggal Catatan Terapi Keterangan


11

Tanggal Catatan Terapi Keterangan


12

LEMBAR KUESIONER RIWAYAT, AKSIS II RDC/TMD No. RM : ......................................................... No. telp/HP : ...........................................

Nama : ........................................................ Tanggal : ..........................................

Umur : ....................................................... Jenis kelamin: ...........................................

Petunjuk: Lingkari jawaban yang sesuai dengan keadaan anda.1. Menurut anda secara umum bagaimanakah kondisi kesehatan anda saat ini?

Luar biasa 1Sangat baik 2Bagus 3Cukup 4Buruk 5

2. Menurut anda secara umum bagaimanakah kondisi kesehatan mulut anda saat

ini?

Luar biasa 1Sangat baik 2Bagus 3Cukup 4Buruk 5

3. Apakah anda mengalami nyeri pada wajah, rahang, leher, di depan telinga, dan pada telinga dalam satu bulan terakhir? Tidak 0 / Ya 1 [Jika tidak ada nyeri dalam satu bulan terakhir, abaikan pertanyaan hingga nomor 14]Jika Ya,

4.a.Sejak berapa tahun yang lalu nyeri wajah tersebut di atas pertama kali dirasakan? .............. Tahun[Jika satu tahun yang lalu atau lebih, abaikan pertanyaan hingga nomor 5][Jika kurang dari satu tahun, beri kode 00]

4.b.Sejak berapa bulan lalu nyeri wajah tersebut di atas pertama kali dirasakan? .............. Bulan

5. Apakah nyeri wajah anda terus menerus, berulang, atau hanya sesekali?Terus menerus 1Berulang 2Sesekali 3

6. Apakah anda pernah memeriksakan nyeri wajah tersebut kepada dokter, dokter gigi, ciropraktis, atau praktisi kesehatan lainnya.Tidak 1


13

Ya, dalam 6 bulan terakhir 2Ya, lebih dari 6 bulan terakhir 3

7 Bagaimana rasa sakit pada wajah yang sekarang dirasakan anda diterangkan dalam skala 0-10, dengan 0 tidak sakit dan 10 teramat sakit.

Tidak sakit 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Amatsakit 10

8 Dalam 6 bulan terakhir, seberapa sering anda merasakan sakit yang parah diterangkan, dalam skala 0-10, dengan 0 tidak sakit dan 10 teramat sakit.

Tidak sakit 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Amatsakit 10

9 Dalam 6 bulan terakhir, rata-ratanya seberapa sering anda merasakan sakit dalam skala 0-10, dengan 0 tidak sakit dan 10 teramat sakit.

Tidak sakit 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Amatsakit 10

10 Dalam 6 bulan terakhir, berapa hari anda tidak dapat menjalankan aktivitas harian (bekerja, sekolah, atau pekerjaan rumah tangga) yang disebabkan oleh rasa sakit pada wajah anda?

Jumlah hari ...................................

11 Dalam 6 bulan terakhir, seberapa banyak rasa sakit pada wajah anda membuat anda merasa terganggu dalam menjalankan aktivitas harian diterangkan dalam skala 0-10, dengan 0 tidak mengganggu dan 10 tidak dapat beraktivitas.

TidakMengganggu 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tidak dapat ber-aktivitas

10

12 6 bulan terakhir, seberapa banyak sakit wajah anda mengubah kemampuan anda ikut serta dalam rekreasi, interaksi sosial, dan kegiatan keluarga diterangkan dalam skala 0-10: 0 tidak berubah dan 10 berubah drastis.

Tidak ada perubahan 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Berubahdrastis 10

13 6 bulan terakhir, seberapa banyak sakit wajah anda mengubah kemampuan bekerja (termasuk pekerjaan rumah tangga) dalam skala 0-10: 0 tidak berubah dan 10 berubah drastis

Tidak ada perubahan 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Berubahdrastis 10

14.a. Apakah anda pernah mengalami rahang terkunci atau tersekat sehingga sukar membuka mulut? Tidak 0 / Ya 1


14

[ Jika tidak ada masalah membuka mulut, langsung ke pertanyaan nomor 15]Jika Ya,14.b. Apakah keterbatasan membuka mulut ini menghalangi kemampuan makan? Tidak 0 / Ya 115. a. Apakah rahang anda berbunyi ‘klik’ atau ‘pop’ saat membuka atau menutup mulut atau mengunyah? b. Apakah rahang anda berbunyi gemeresek atau gemretak saat membuka atau menutup mulut atau mengunyah? c. Apakah anda pernah diberitahu atau tahu jika tidur malam gigi anda mengetap-ngetap atau menggerinda? d. Apakah pada siang hari anda mengetap-ngetap, menggerinda gigi atau menekan kuat gigi anda?

e. Apakah rahang anda terasa sakit atau kaku pada saat bangun pagi? f. Apakah terdapat bising atau berdenging pada telinga anda? g. Apakah gigitan/kontak gigi atas dan bawah terasa kurang nyaman atau tidak seperti biasanya?

Tidak 0 / Ya 1

Tidak 0 / Ya 1

Tidak 0 / Ya 1

Tidak 0 / Ya 1

Tidak 0 / Ya 1

Tidak 0 / Ya 1

Tidak 0 / Ya 1

16. a. Apakah anda menderita rematik, lupus, atau penyakit artritis sistemik? Tidak 0 / Ya 1 b. Apakah ada keluarga anda yang menderita penyakit tersebut di atas? Tidak 0 / Ya 1 c. Apakah anda menderita bengkak atau sakit sendi selain dari sendi di dekat telinga

anda? Tidak 0 / Ya 1[Jika tidak ada bengkak atau sakit sendi, langsung ke pertanyaan 17.a]Jika Ya,16.d. Apakah nyeri/sakit yang anda derita setidaknya telah berlangsung setahun? Tidak 0 / Ya 117.a. Apakah akhir-akhir ini anda mengalami cedera pada wajah atau rahang anda? Tidak 0 / Ya 1 [Jika akhir-akhir ini tidak ada, langsung ke pertanyaan 18]Jika Ya,17.b. Apakah anda menderita sakit sendi sebelum rahang tercedera? Tidak 0 / Ya 1 18. Apakah dalam satu bulan terakhir anda menderita sakit kepala atau migrain? Tidak 0 / Ya 119. Manakah dari aktivitas di bawah ini yang terbatas atau pun tidak dapat

dilakukan akibat dari masalah rahang/sendi yang terjadi sekarang?Tidak Ya

MengunyahMinum Olah ragaMemakan makanan yang kerasMemakan makanan yang lunakTersenyum/tertawaAktivitas seksualMembersihkan gigi/wajah


15

MenguapMenelan Berbicara Wajah terlihat seperti biasa (tidak nampak aneh)

20. Dalam satu bulan terakhir, seberapa banyak anda merasa tertekan oleh:tidak jarang kadang sering selalu

a Sakit kepalab Hilang hasrat seksual / kenikmatanc Berkunang-kunang atau peningd Nyeri pada jantung atau dadae Kurang bersemangat atau lambatf Berfikir akan mati / setengah matig Tidak ada nafsu makanh Mudah menangisi Selalu menyalahkan diri sendirij Sakit punggung bawahk Merasa kesepianl Merasa sedihm Cemas berlebihann Tidak berminat terhadap apapuno Mual atau rasa ingin muntahp Otot-otot nyeriq Susah tidurr Terasa sesak napass Kesukaran bercakap atau gagapt Kebas/kesemutan di bagian tubuhu Benjolan di tenggorokanV Merasa hilang harapan masa depanW Merasa lemah beberapa bagian tubuhx Terasa berat pada tangan atau kakiy Berfikir untuk mengakhiri hidupz Makan berlebihanaa Terbangun dini haribb Tidur tidak nyenyak atau terganggucc Merasa segala sesuatunya sulitdd Merasa tidak bergunaee Merasa dijebak/dikelabuiff Merasa bersalah

21. Secara keseluruhan seberapa baik anda menjaga kesehatan diri sendiri? Luar biasa 1Sangat baik 2Bagus 3Cukup 4


16

Buruk 5

22. Secara keseluruhan seberapa baik anda menjaga kesehatan mulut anda?Luar biasa 1

Sangat baik 2Bagus 3Cukup 4Buruk 5

23. Kapan anda dilahirkan? Tanggal ........ Bulan ......... Tahun .......... 24. Jenis kelamin? Laki-laki 1 Perempuan 225. Dari kelompok ras di bawah ini, termasuk ras manakah anda? Aleut, Eskimo atau Indian Amerika 1 Asia atau Kepulauan Pasifik 2 Hitam 3 Putih 4 Lainnya, .......................................... 5

26. Manakah di bawah ini yang merupakan asal Negara atau keturunan? Puerto Rico 1 Chicano 5 Kuba 2 Amerika latin lainnya 6 Meksiko 3 Spanyol 7 Meksiko Amerika 4 Bukan salah satu di atas 8

27. Pendidikan tertinggi yang ditempuh? Tidak sekolah atau taman kanak-kanak 00 Sekolah dasar 1 2 3 4 5 6 Sekolah menengah 7 8 9 10 11 12 Perguruan tinggi 13 14 15 16 17 18

28. Dalam dua minggu terakhir, adakah anda bekerja termasuk bekerja yang tidak dibayar, misalnya bisnis/perusahaan milik keluarga(tidak termasuk pekerjaan di rumah)? Ya 1 / Tidak 2

29. Status? Menikah-pasangan serumah 1 Menikah-pasangan tidak tinggal serumah 2 Janda/Duda 3 Bercerai 4 Berpisah 5 Belum menikah 6

30. Berapa total pendapatan per bulan seisi rumah selama 12 bulan terakhir? _____ Rp 0 – Rp 15 juta _____ Rp 25 juta - Rp35 juta _____ Rp 50 juta / lebih _____ Rp 15 juta – Rp 25 juta _____ Rp 35 juta – Rp 50 juta


17

31. Berapa kodepos alamat anda atau kode area internasional anda? __ __ __ __ __


Status Medik Tmj

Documents

Transcript of Status Medik Tmj