UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS

Autoanamnesis NAMA : Tn.Welly AgustinUMUR : 54 Tahun

RUANG : Poli MataKELAS : -

Nama Lengkap

: Tn.Welly AgustinTempat dan tanggal lahir: Palembang, 23 Maret 1957Umur

: 54 TahunPekerjaan

: KontraktorAlamat

: Gg. Gandario No.52C RT 17 RW 005 Plaju IlirJenis Kelamin

: Laki-lakiPendidikan

: Tamat SMPDokter yang merawat: dr. Hj. Hasmeinah, Sp. MDokter Muda: Mayasari Rizki Utami, S.Ked

Tanggal : 16 Januari 2014KELUHAN UTAMA :

Penglihatan mata kanan dan mata kiri kabur sejak 4 bulan yang laluKELUHAN TAMBAHAN:

Penglihatan kedua mata seperti berkabut, kepala pusing.1. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 16 Januari 2014 dengan keluhan sejak 4 bulan yang lalu, pasien mengeluh penglihatan pada mata kanan dan kiri kabur seperti melihat asap dan berkabut. Pasien mengaku keluhan mata kabur terjadi secara perlahan-lahan. Mata silau ketika melihat sinar disangkal, mata merah dan nyeri disangkal. Pandangan seperti melihat terowongan disangkal, mata berair disangkal, penglihatan ganda disangkal, sakit kepala ada, mata perih disangkal, mata terasa seperti ada yang mengganjal disangkal. Pasien mengaku belum pernah menggunakan kacamata sebelumnya. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada .

2. Penyakit Riwayat terdahulu

Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal.

Riwayat darah tinggi ada terkontrol sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis disangkal.3. Penyakit keluarga

Riwayat ada anggota yang memiliki keluhan yang sama seperti yang pasien keluhkan disangkal. Riwayat darah tinggi dalam keluarga ada ayah dan ibu pasien. Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

NAMA :

UMUR:RUANG :

KELAS :

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini.Status Generalis

Keadaan Umum: Baik Kesadaran

: Compos mentis Vital Sign

:

Tek. Darah : 160/90 mmHg

Nadi

: 78 kali/menit

Laju Napas: 21 kali/ menit

Suhu

: 36,6 C

Status Oftalmologis : OD

OS

PemeriksaanODOS

1Visus20/200 PH tidak ada kemajuan 20/200 PH tidak ada kemajuan

2Tekanan Intra Okuler8/ 7,5 8 / 7,5

3Kedudukan bolamata

Posisiortoforiaortoforia

Eksoftalmus(-)(-)

Enoftalmus(-)(-)

4Pergerakan bola mata

Atas(+) Baik(+) Baik

Bawah(+) Baik(+) Baik

Temporal(+) Baik (+) Baik

Temporal atas(+) Baik(+) Baik

Temporal bawah(+) Baik(+) Baik

Nasal(+) Baik(+) Baik

Nasal atas(+) Baik(+) Baik

Nasal bawah(+) Baik(+) Baik

Nistagmus(-)(-)

5Palpebrae

Hematom(-)(-)

Edema(-)(-)

Hiperemis(-)(-)

Benjolan(-)(-)

Ulkus(-)(-)

Fistel(-)(-)

Hordeolum(-)(-)

Kalazion(-)(-)

Ptosis(-)(-)

Ektropion(-)(-)

Entropion(-)(-)

Sekret(-)(-)

Trikiasis(-)(-)

Madarosis (-)(-)

6Punctum lakrimalis

Edema(-)(-)

Hiperemis(-)(-)

Benjolan (-)(-)

Fistel(-)(-)

7Konjungtiva tarsal superior

Edema(-)(-)

Hiperemis(-)(-)

Sekret(-)(-)

Epikantus(-)(-)

8Konjungtiva tarsalis inferior

Kemosis(-)(-)

Hiperemis(-)(-)

Anemis(-)(-)

Folikel(-)(-)

Papil(-)(-)

Lithiasis(-)(-)

Simblefaron(-)(-)

9Konjungtiva bulbi

Kemosis(-)(-)

Pterigium(-)(-)

Pinguekula(-)(-)

Flikten(-)(-)

Simblefaron(-)(-)

Injeksi konjungtiva(-)(-)

Injeksi siliar(-)(-)

Injeksi episklera(-)(-)

Perdarahan subkonjungtiva(-)(-)

10Kornea

KejernihanJernihJernih

Edema(-)(-)

Ulkus(-)(-)

Infiltrat(-)(-)

Flikten(-)(-)

Keratik presipitat(-)(-)

Macula(-)(-)

Nebula(-)(-)

Leukoma(-)(-)

Leukoma adherens(-)(-)

Stafiloma(-)(-)

Neovaskularisasi(-)(-)

Imbibisi(-)(-)

Pigmen iris(-)(-)

Bekas jahitan(-)(-)

Tes sensibilitasTidak dilakukanTidak dilakukan

11Limbus kornea

Arkus senilis(+)(+)

Bekas jahitan(-)(-)

12Sklera

Sklera biru(-)(-)

Episkleritis(-)(-)

Skleritis(-)(-)

13Kamera Okuli Anterior

KedalamanDangkalDangkal

KejernihanJernihJernih

Flare(-)(-)

Sel(-)(-)

Hipopion(-)(-)

Hifema(-)(-)

14Iris

WarnaCoklatCoklat

Gambaran radier JelasJelas

Eksudat(-)(-)

Atrofi(-)(-)

Sinekia posterior(-)(-)

Sinekia anterior(-)(-)

Iris bombe(-)(-)

Iris tremulans(-)(-)

15Pupil

BentukBulatBulat

Besar 3 mm 3 mm

RegularitasRegulerReguler

Isokoria(+)(+)

Letaksentralsentral

Refleks cahaya langsung(+)(+)

Seklusio pupil(-)(-)

Oklusi pupil(-)(-)

Leukokoria(-)(-)

16Lensa

KejernihanKeruh sebagianKeruh sebagian

Shadow test(+)(+)

Refleks kaca(-)(-)

Luksasi

(-)(-)

Subluksasi(-)(-)

17Funduskopi

Refleks fundus(+)(+)

Papil

- warna papil

- bentuk

- batas

Retina

- warna

- perdarahan

- eksudat

Makula lutea

Pemeriksaan Visus : VOD : 20/200 Ph : tidak ada kemajuan

VOS : 20/200 Ph : tidak ada kemajuan

Tonometri : OD : 8/7,5

OS : 8/7,5

Pemeriksaan Shadow test ( OD : Shadow tes (+)

OS : Shadow tes (+)

Pemeriksaan Slit lamp setelah ditetesi midriatikum : OD : Kekeruhan pada lensa tidak merata dan kekeruhan berada di bagian posterior lensa

OS : Kekeruhan pada lensa tidak merata dan kekeruhan berada di bagian posterior lensa

Ajuran untuk dilakukan : Pemeriksaan darah lengkap (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, LED, CT, BT) Pemeriksaan GDS dan GDP

Ringkasan Anamnesis & Pemeriksaan Jasmani

Nama : Tn. Welly AgustinUmur : 54 TahunRuang :Poli MataKelas : -Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positi untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar.Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 16 Januari 2014 dengan keluhan sejak 4 bulan yang lalu, pasien mengeluh penglihatan pada mata kanan dan kiri kabur seperti melihat asap dan berkabut. Pasien mengaku keluhan mata kabur terjadi secara perlahan-lahan. Keluhan sakit kepala ada. Pasien mengaku belum pernah menggunakan kacamata sebelumnya. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada.

Pada pemeriksaan didapatkan visus OD 20/200 PH (-), dan visus OS 20/200 PH (-), limbus kornea ODS arkus sinilis (+), lensa ODS keruh sebagian, shadow test (+) ODS.Daftar Masalah : Mata kanan dan kiri kabur, seperti berkabut Visus : OD 20/200 PH tidak ada kemajuan

OS 20/200 PH tidak ada kemajuan

Limbus Kornea : ODS Arkus Senilis (+) Lensa : ODS keruh sebagian

shadow test (+) ODS Kemungkinan Penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada).

OD : Katarak senilis imatur OS : Katarak senilis imatur

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laboratorium dll, rencana terapi dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada.

1. Medikamentosa :a. Catarlent Eye drop 3 x 2 tetesb. Vitamin B1, B6, B12 tab 3 x 500 mg 2. Edukasi :a. Informasi kepada pasien bahwa penglihatannya akan semakin mengalami kemunduran sebagai tanda maturitas dari katarak yang ada. b. Informasi bahwa saat kataraknya telah matur maka akan segera dilakukan tindakan operasi c. Kontrol rutin minimal 1 bulan sekali untuk melihat maturitas katarak dan kemungkinan penyulit yang ditimbulkan d. Rencana ECCE atau ECCE + IOL pada OS setelah katarak menjadi matur. e. Konsul penyakit dalamNama dan tanda tangan dokter muda :

Mayasari Rizki Utami, S.KedDiperiksa dan disahkan oleh : dr. Hj. Hasmeinah, Sp. MDokter pembimbing : dr. Hj. Hasmeinah, Sp. MTanggal : 18 Januari 2014

Tanda tangan,

( dr. Hj. Hasmeinah, Sp. M )

ANALISA KASUS

Pada kasus ini laki-laki berusia 54 tahun datang dengan keluhan penglihatan kabur sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan semakin lama semakin kabur, pada mata kanan dan mata kiri pandangan seperti berasap dan berkabut.

Dari anamnesis didapatkan bahwa tajam penglihatan menurun perlahan tanpa disertai mata merah dan nyeri. Dari keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit ini dapa dipikirkan beberapa diagnosis banding penyakit mata yang ditandai penurunan visus perlahan mata tenang diantaranya yaitu katarak, kelainan refraksi, glaucoma kronis, ambliopia, retinoblastoma, dan retinopati.

Kemungkinan ambliopia dan retinoblastoma dapat disingkirkan dari identifikasi dimana penderita sudah berusia 54 tahun. Ambliopia adalah berkurangnya tajam penglihatan yang terjadi karena tidak normalnya perkembangan visus yang dialami sejak usia dini, yaitu sejak lahir hingga usia 9 tahun. Pada pasien ini penurunan visus mulai terjadi 4 bulan terakhir sedangkan sebelumnya penglihatan normal. Retinoblastoma merupakan kelainan kongenital yang biasanya baru terlihat pada anak berumur 1-2 tahun. Pada pasien retinoblastoma penurunan visus secara perlahan biasanya disertai dengan perubahan gerak bola mata menjadi strabismus, pelebaran pupil dengan reflex warna kulit mengkilat (Amouratic cats eye).

Kemungkinan glaukoma kronis dapat disingkirkan karena dari anamnesis penderita tidak mengeluhkan gambaran pelangi (halo). Pemeriksaan tonometry dalam batas normal.

Kemungkinan retinopati hipertensi dapat dipertimbangkan namun belum dapat ditegakkan, dapat dipertimbngkan mengingat penderita memiliki riwayat hipertensi lebih dari 3 tahun ini, sedangkan belum dapat ditegakkan karena pemeriksaan opthalmologis pada segmen posterior mata kanan dan kiri untuk menilai ada tidaknya degenerasi atau kelainan sulit dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik opthalmologis didapatkan visus OD 20/200 PH

(-) dan OS 20/200 PH (-) menunjukkan bahwa pasien telah mengalami penurunan penglihatan. Penurunan penglihatan kemungkinan terjadi kelainan organik.

Pada pemeriksaan slit lamp dan penlight, hasil pemeriksaan pada sudut kamera okuli anterior untuk ODS dangkal. Hasil pemeriksaan pada lensa, ditemukan lensa ODS keruh sebagian Shadow test (+) .

Ada beberapa anjuran pemeriksaan pada pasien ini yaitu funduskopi namun dari penilaian didapatkan refleks fundusnya positif mengingat pasien menderita hipertensi maka dapat dilakukan pemeriksaan untuk menilai fundus, retina serta kelainan mikrosirkulasi pada pembuluh darah mata.

Pasien ini juga dianjurkan untuk konsul ke penyakit dalam untuk penatalaksanaan hipertensi.

Berdasarkan pemeriksaan penunjang yang dianjurkan dilakukan pemeriksaan darah lengkap berupa Hb, leukosit, trombosit, LED, CT, BT, yang tujuannya untuk menilai apakah pasien disertai dengan anemia, infeksi akut maupun kronis serta kondisi perdarahan pada pasien.

Pemeriksaan GDS dan GDP dimaksudkan untuk menilai kemungkinan adanya penyakit penyerta berupa diabetes mellitus yang tidak terdeteksi sebelumnya.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dijelaskan sebelumnya, maka pasien ini mengalami ODS katarak imatur. Berdasarkan rencana tindakan yang akan dilakukan pada pasien ini secara medikamentosa catarlent eye drop dan multivitamin. Sedangkan untuk katarak belum bias dilakukan tindakan operasi karena masih imatur.

Pasien ini juga diberikan edukasi berupa informasi bahwa penglihatannya akan semakin mengalami kemunduran sebagai maturitas yang ada, sehingga pasien ini dianjurkan untuk kontrol rutin minimal 1 bulan sekali untuk memantau maturitas kataraknya serta memantau kemungkinan komplikasi yang aka menyertai katarak tersebut terutama kewaspadaan terhadap glaukoma yang paling sering timbul.

Rencana tindakan ECCE atau ECCE + IOL akan dilakukan kalau katarak sudah matur dan mengganggu penglihatan. ECCE merupakan teknik operasi katarak dengan membuang nukleus dan korteks lensa melalui kapsula anterior. Keputusan untuk operasi katarak lebih didasarkan pada fungsi visual terhadap aktifitas sehari-hari. Penanaman IOL bergantung dengan persetujuan pasien, jika menggunakan penanaman IOL tajam penglihatan pasien akan jauh lebih baik dibandingkan dengan tanpa penanaman IOL.

Prognosis pasien katarak umumnya baik karena katarak tidak mengancam struktur anatomis mata, sehingga quo ad vitam bonam. Fungsi mata penderita dapat kembali normal tergantung pembedahan dan penatalaksanaan yang tepat, sehingga pada penderita ini prognosis quo ad functionam bonam. Secara teori, apabila tidak ditemui penyulit lain seperti kontraindikasi relatif, maka fungsi penglihatan dapat dikembalikan ke penglihatan normal.Persiapan pasien dengan katarak yang akan dibedah dilakukan sebagai berikut :

Uji anel positif, dimana tidak terjadi obstruksi fungsi eksresi saluran lakrimal sehingga tidak ada dakriosistitis.

Tidak ada infeksi disekitar mata seperti keratitis, konjungtivitis, blefaritis, hordeolum, kalazion.

Tekanan bola mata normal atau tidak ada glaukoma.

Apabila hipertensi tekanan darah yang dapat dilakukan operasi apabila tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg.

Gula darah terkontrol

Tidak batuk terutama pada saat pembedahan.Pemeriksaan Penunjang :