I. Identitas PasienNama:Tn. JJenis Kelamin:Laki-lakiUmur:28 tahunAlamat:TambunPekerjaan:KaryawanStatus:Belum MenikahAgama:Islam

II. AnamnesisKeluhan Utama :Mata kuning

Riwayat Penyakit Sekarang :Sejak 5 hari yang lalu penderita menyadari kedua matanya menjadi kuning yang semakin lama bertambah kuning. Keluhan ini disertai nyeri pada perut kanan atas bila ditekan.

Keluhan ini sebelumnya didahului dengan BAKseperti air teh pekat namun riwayat BAB berwarnaputih seperti dempul disangkal. Keluhan sepertigatal-gatal di seluruh tubuh, panas badan, nyeri ototdan nyeri kepala disangkal oleh pasien.Tujuh hari yang lalu penderita mengeluh mual,muntah berupa cairan dan sisa makanan, lemah,letih, lesu dan nafsu makan menjadi berkurang.

Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning seperti ini. Riwayat kontak dengan penderita penyakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat operasi dan mendapat tranfusi darah tidak ada. Riwayat di tatto tidak ada. Riwayat makan obat-obatan dalam jangka waktu yang lama tidak ada. Riwayat pakai anting/tindik diakui yaitu sejak 2 tahun yang lalu.

Riwayat minum-minuman keras beralkohol diakui sejak 3 tahun yang lalu, kira-kira 1 kali seminggu sebanyak 3 gelas. Penderita mengaku sering makan di luar, makanan kaki lima.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga atau tetangga sekitar pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

III. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran : komposmentisTekanan darah: 120/80 mmHgNadi : 84 x/menitPernapasan : 20 x/menitSuhu: 36,70C

Kepala

Bentuk : normosefal, simetrisRambut : hitam, tumbuh merata dan tidak mudah lepasMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)Telinga : normotia, serumen (-), membran timpani intak dan hiperemis (-)

Hidung : septum deviasi (-), sekret (-), tidak hiperemisMulut : uvula ditengah, arkus faring simetris dan tidak hiperemis, tonsil T1-T1

LEHER

Trakea tidak deviasi, KGB tidak teraba,kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

THORAKS

Inspeksi : Bentuk dada kanan = kiri simetris Pergerakan napas kanan = kiri Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Fremitus taktil kanan = kiri, Fremitus vokal kanan=kiri Iktus kordis teraba di sela iga V garis midclavicula kiri

Perkusi : Paru : Sonor pada kedua lapang paruBatas pinggang jantung : sela iga III garis parasternalis kananBatas kanan jantung : sela iga V garis parasternalis kananBatas kiri jantung : sela iga V garis midklavikula kiri

Batas paru hati: sela iga V garis midklavikula kananPeranjakan paru : positif 2 cmAuskultasi: Pernapasan vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur -/- , gallop -/-

ABDOMEN

Inspeksi : Perut datar, sikatrik (-), tidak ada masaPalpasi : Lembut Nyeri tekan abdomen regio hipokondrium dekstra (+) Nyeri tekan epigastrium (+) Hepar teraba 4 cm di bawah arcus costae, 6 cm di bawah processus xiphoideus, konsistensi lunak, permukaan rata dan tepi tajam

Lien tidak terdapat pembesaranPerkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen , shifting dullness (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : Hangat Edema (-/-) Ikterik +/+Inferior : Hangat Edema (-/-) Ikterik -/-

REFLEK FISIOLOGIS

Biseps : +/+Triseps : +/+Patella : +/+ Tendon achilles : +/+

REFLEK PATOLOGISBabinski : (-/-)

KEKUATAN OTOT

5 5 5 5

SENSORIKSensasi superficial : normal, tidak ada gangguan

IV. USULAN PEMERIKSAAN

Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit.Bilirubin total, bilirubin direk.SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GTIgM anti HAV, IgM anti HBc, HbsAg, Total HCV.USG Hepatobilier

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS KLINIS

Hepatitis virus akut

VIII. DIAGNOSIS BANDING Hepatitis ec virus hepatitis A Hepatitis ec virus hepatitis B Hepatitis ec virus hepatitis C

X. PENATALAKSANAAN

Bed restCurcumaVitamin B kompleks

XI. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanactionam: dubia ad bonam

TERIMA KASIH