Status IPD Ricky POMR Fix

7/26/2019 Status IPD Ricky POMR Fix

http://slidepdf.com/reader/full/status-ipd-ricky-pomr-fix 1/16

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No.6 Keon Jeru! " Ja!ar#a $ara#

KE%ANITERAAN KLINIK

STATUS IL&U %EN'AKIT DALA&

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

S&F %EN'AKIT DALA&

RU&A SAKIT RSUD TARAKAN

IDENTITAS %ASIEN

Nama lengkap: Tn. AR Jenis kelamin: Laki – laki

Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 24 Februari 141 !uku bangsa : Ja"a

!tatus perka"inan: !u#ah menikah Agama: $slam

%eker&aan : %ensiun %en#i#ikan: !LT%

Alamat: '(mplek )alik(ta Jakarta *arat *l(k

* +

asuk R! : -+ April 2-1+

A. ANA&NESIS

iambil #ari: Aut(anamnesis (leh Tn. AR Tanggal -+ April 2-1+ Jam -.2

Kelu*an u#a+a

*uang air besar 0*A* air ber"arna kehitaman 1 minggu !R!.

R,-aa# %ena!,# Se!aran/

Nama : Rik3 !unan#ar Tan#a Tangan :

N$ : 112-155

r.%embimbing/%engu&i: r. 6elena Fabiani



!e&ak 1 minggu 3ang lalu, pasien mengeluh *A* air #an lebih #ari kali #alam

"aktu 24 &am. *A* 3ang keluar seban3ak 1 gelas air mineral #an ber"arna kehitaman.

%asien &uga mengeluh merasa ti#ak n3aman #i bagian perut #an mual. %asien &uga merasa

#emam sepan&ang hari #an ti#ak mengalami perubahan pa#a malam hari. Ti#ak a#a keluhan

per#arahan pa#a gusi ataupun hi#ung, ruam7ruam pa#a kulit, kulit 3ang menguning, #an

n3eri (t(t. %asien mengatakan ti#ak pernah men#erita pen3akit seperti ini. Ti#ak a#a

keluarga pasien 3ang mengalami keluhan 3ang sama. %asien mengaku pernah makan #i

tempat 3ang kurang bersih sebelum sakit.

!e&ak 4 hari !R!, pasien mengaku merasa lemas #an pusing. %asien &uga ti#ak

memiliki na8su makan karena rasa ti#ak n3aman pa#a perut. Ti#ak a#a perbaikan pa#a *A*

#an #emam.

!e&ak 1 hari !R!, pasien masih merasa hal 3ang sama #an semakin lemas.

%ena!,# Da*ulu (Ta*un0 1,,s, ,la a (2)0 ,la #,1a! ("))

07 aar 07 malaria 07 batu gin&al

07 aar air 07 #isentri 07 burut/hernia

07 #i8teri 07 hepatitis 07 pen3akit pr(state

07 batuk re&an 07 ti8us ab#(minalis 07 "asir

07 ampak 07 sr(8ula 07 #iabetes

07 in8luen9a 07 si8ilis 07 alergi

07 t(nsillitis 07 g(n(re 07 tum(r

07 k(lera (2) *,3er#ens, 07 pen3akit pembuluh

07 #emam rematik akut 07 ulkus entrikuli 07 pen#arahan (tak

07 pneum(nia 07 ulkus #u(#eni 07 psik(sis

07 pleuriti 07 gastritis 07 neur(sis

07 tuberul(sis 07 batu empe#u 07 lain7lain

R,-aa# Keluar/a

6ubungan ;mur

0tahun

Jenis 'elamin 'ea#aan

'esehatan

%en3ebab

meninggal

A3ah 7 Laki7laki eninggal 7

$bu 7 %erempuan eninggal 7

Anak7anak

Anak pertama

Anak ke#ua

4 tahun

42 tahun

Laki7laki

%erempuan

!ehat

!ehat

7



Anak ketiga 5 tahun %erempuan !ehat

A1a!a* !eraa# an/ +en1er,#a

%en3akit <a Ti#ak 6ubunganAlergi =

Asma =

Tuberul(sis =

Arthritis =

Rematisme =

,3er#ens, = Anak pasien

Jantung =

>in&al =

Lambung =

ANA&NESIS SISTE&

Ca#a# !elu*an #a+a*an 3os,#,4 1,sa+3,n/ ju1ul"ju1ul an/ ersan/!u#an

ara3 1,,s, ,la a (2)0 ,la #,1a! (").

Kul,#

0 7*isul 07 Rambut 07'eringat malam

07 'uku 0 7 'uning/ikterus 07 !ian(sis

07 Lain7lain

Ke3ala

07 Trauma 07 !akit kepala

07 !ink(p 07 N3eri pa#a sinus

&a#a

07 N3eri 07 Ra#ang

07!ekret 07 >angguan penglihatan

07'uning/ikterus 07 'eta&aman penglihatan



Tel,n/a

07N3eri 07 >angguan pen#engaran

07!ekret 07 'ehilangan pen#engaran

07Tinitus

,1un/

07Trauma 07>e&ala pen3umbatan

07N3eri 07>angguan peniuman

07!ekret 07%ilek

07?pistaksis

&ulu#

07*ibir 07Li#ah

07>usi 07>angguan pengeap

07!elaput 07!t(matitis

Ten//oro!an

07N3eri tengg(r(kan 07%erubahan suara

Le*er

07*en&(lan 07N3eri leher

Da1a (Jan#un/5%aru)

07 N3eri #a#a 07 !esak napas

07*er#ebar 07 *atuk #arah

07 (rt(pn(e 07 *atuk



A1o+en(La+un/5Usus)

07 Rasa kembung 07 )asir

(2) &ual (2) &enre#

07 untah 07 Tin&a #arah

07 untah #arah 07 Tin&a ber"arna #empul

07 !ukar menelan (2) T,nja er-arna #er

(2) Ner, 3eru# 1, e3,/as#r,u+ 07 *en&(lan

07 %erut membesar

Saluran !e+,*5Ala# Kela+,n

07 isuria 07 'ening nanah 07 !tranguri

07 '(lik 07 %(liuria 07@liguria

07 %(lakisuria 07 Anuria 07 6ematuria

07 Retensi urin 07 'ening batu 07 'ening menetes

07 Ng(mp(l 0ti#ak #i sa#ari 07 %en3akit pr(stat

Ka#ane+,a

07 Leuk(re 07 %er#arahan

07 Lain7lain

a,1

07 6ai# terakhir 07 Jumlah #an laman3a

07enarhe 07 Teratur 07 N3eri

07 >e&ala klimakterum 07 >angguan hai# 07%asa men(pause



Sara4 1an o#o#

07 Anestesi 07 !ukar mengingat

07 %arestesi #i u&ung &ari kaki 07 Ataksia

07 @t(t lemah 07 6ip(/6iper7esthesi

07 'e&ang 07 %ingsan

07 A8asia 07 'e#utan0tikB

07 Amnesia 07 %using 0ertig(

07 Lain7lain 07 >angguan biara 0isarti

E!s#re+,#as

07 *engkak 07 e8(rmitas

07 N3eri 07 !ian(sis

$ERAT $ADAN

*erat ba#an rata7rata0'g : +5 'g

*erat tertinggi 0'g : + 'g

*erat ba#an sekarang0'g : +- 'g

0*ila pasien ti#ak tahu #engan pasti

Tetap 07

Turun (2)

Naik 07

RIWA'AT IDU%

R,raa# Kela*,ran

%artus n(rmal, ukup bulan. %asien lupa terha#ap berat ba#an lahirn3a.

Tempat lahir: (2) D,ru+a* 0 Rumah *ersalin 0 R.!.*ersalin



it(l(ng (leh: 0 (kter 0 *i#an (2) Du!un

0 Lain7lain

R,-aa# ,+un,sas,

07 6epatitis 07 *C> 07 Campak 07 %T 07 %(li( 07 Tetanus

'et : %asien lupa terha#ap imunisasi 3ang #i#apatn3a.

R,-aa# +a!anan

Frekuensi/6ari : 275 D/ hari

Jumlah/6ari : p(rsi se#ikit/ hari

Eariasi/6ari : berariasi

Na8su makan : menurun

%en1,1,!an

0 ! (2)SLT% 0 !LTA 0 !ek(lah 'e&uruan 0 Aka#emi

0 ;niersitas 0 'ursus 0 7 Ti#ak sek(lah

Kesul,#an

'euangan : Ti#ak a#a

%eker&aan : Ti#ak a#a

'eluarga : Ti#ak a#a

Lain7lain : 7

$.%E&ERIKSAAN JAS&ANI

%e+er,!saaan u+u+



Tinggi ba#an : 1+ m

*erat ba#an : +- 'g

Tekanan #arah : 15-/- mm6g

Na#i : -D/ menit

!uhu : 5,5 - C

%ernapasan 08rekuensi #an tipe : 2-D/ menit, teratur, t(rak(ab#(minal

'ea#aan gi9i : N(rmal 0$T 21,1

'esa#aran : (mp(s mentis

!ian(sis : ti#ak a#a

;#ema umum : ti#ak a#a

6abitus : asthenikus

Cara ber&alan : #alam batas n(rmal

(bilisasi 0akti8/pasi8 : akti8

;mur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur

As3e! Kej,-aan

Tingkah laku : "a&ar

Alam perasaan : biasa

%r(ses pikir : "a&ar

Kul,#

)arna : !a"( matang

Jaringan parut : Ti#ak a#a

%ertumbuhan rambut : istribusi merata

!uhu raba : N(rmal

'eringat : ;mum 0=

Lapisan lemak : erata



?88l(resensi : Ti#ak a#a

%igmentasi : Ti#ak a#a

%embuluh #arah : Ti#ak melebar

Lembab/kering : Lembab

Turg(r : *aik

$kterus : Ti#ak a#a

?#ema : Ti#ak a#a

Lain7lain : Ti#ak a#a

Kelenjar /e#a* en,n/

!ubman#ibula : ti#ak teraba membesar

!upraklaikula : ti#ak teraba membesar

Lipat paha : ti#ak teraba membesar

Leher : ti#ak teraba membesar

'etiak : ti#ak teraba membesar

Ke3ala

?kspresi "a&ah : atar !imetri muka : !imetris

Rambut : erata, putih %embuluh #arah temp(ral : Teraba pulsasi

&a#a

?D(phthalamus : Ti#ak a#a ?n(phthalamus : Ti#ak a#a

'el(pak : @e#em 07 Lensa : Jernih

'(n&ungtia : Ane+,s (2) Eisus : N(rmal

!klera : $kterik 07 >erakan mata : Akti8

Lapangan penglihatan : N(rmal Tekanan b(la mata : N(rmal

Nistagmus : Ti#ak a#a

Tel,n/a



Tuli : Ti#ak tuli !elaput pen#engaran : ;tuh, intak 0=

Lubang : Lapang %en3umbatan : Ti#ak a#a

!erume

n : Ti#ak a#a %en#arahan : Ti#ak a#a

Cairan : Ti#ak a#a

&ulu#

*ibir : Lembab, tampak segar T(nsil : T17T1 tenang

Langit7langit : Ti#ak a#a kelainan *au pernapasan : Ti#ak a#a

>igi geligi : ;tuh, aries #entis 07 Trismus : Ti#ak a#a

Faring : Ti#ak hiperemis !elaput len#ir : N(rmalLi#ah : Ti#ak a#a kelainan

Le*er

Tekanan ena Jugularis 0JE% : 72 m62@

'elen&ar tir(i# : ti#ak teraba membesar

'elen&ar Lim8e : ti#ak teraba membesar

eiasi trakea : ti#ak a#a

Da1a

*entuk : !imetris

%embuluh #arah : Ti#ak a#a pelebaran

*uah #a#a : !imetris

%aru"%aru epan *elakang

$nspeksi'anan simetris pa#a kea#aan statis #an #inamis

'iri simetris pa#a kea#aan statis #an #inamis

%alpasi'anan Ti#ak a#a ben&(lan, ti#ak a#a n3eri tekan, 8remitus taktil simetris

'iri Ti#ak a#a ben&(lan, ti#ak a#a n3eri tekan, 8remitus taktil simetris

%erkusi

'anan !(n(r #i seluruh lapang paru

'iri !(n(r #i seluruh lapang paru



Auskultasi'anan !uara na8as esikuler, R(nkhi negati8 #an )hee9ing negati8

'iri !uara na8as esikuler, R(nkhi negati8 #an )hee9ing negati8

Jan#un/

$nspeksi $tus (r#is terlihat #i linea mi#klaikula kiri, $C! $E

%alpasi $tus (r#is teraba #i linea mi#klaikula kiri, $C! $E

%erkusi

*atas Atas Linea sternalis kiri, $C! $$.

*atas 'iri 2 m sebelah lateral #ari linea mi#klaikula kiri, $C! E

*atas 'anan Linea sternalis kanan, $C! $E.

Auskultas

i *J $7 $$, murni reguler, gall(p 07 , murmur 0–

%e+ulu* Dara*

Arteri Temp(ralis : Teraba pulsasi

Arteri 'ar(tis : Teraba pulsasi

Arteri *rakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Ra#ialis : Teraba pulsasi

Arteri Fem(ralis : Teraba pulsasi

Arteri %(plitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis %(steri(r : Teraba pulsasi

Arteri (rsalis %e#is : Teraba pulsasi

%eru#

$nspeksi : atar, simetris.

%alpasi in#ing perut : N3eri tekan 0= #i epigastrium , n3eri lepas 07,

#e8ans musular 07, massa 07

6ati : Ti#ak teraba Limpa : Ti#ak teraba

>in&al : *all(tement 07,N3eri ket(k CEA 07

Lain7lain : Ti#ak a#a



%erkusi : Timpani, shi8ting #ullnes 07, un#ulasi 07

Auskultasi : *ising ;sus 0= hip(peristaltik

Re8leks #in#ing perut : *aik

Ala# !ela+,n (a#as ,n1,!as,) ti#ak #ilakukan karena ti#ak a#a in#ikasi.

An//o#a /era!

Len/an Kanan K,r,

T(nus (t(t : 6ip(t(nus 6ip(t(nus

assa (t(t : Atr(8i Atr(8i

!en#i : Ti#ak a#a kelainan Ti#ak a#a kelainan

>erakan : Akti8 Akti8

'ekuatan : =4 =4

@e#em : Ti#ak a#a Ti#ak a#a

Lain7lain : Ti#ak a#a Ti#ak a#a

Tun/!a, 1an Ka!, Kanan K,r,

Luka : Ti#ak a#a Ti#ak a#aEarises : Ti#ak a#a Ti#ak a#a

T(nus (t(t : N(rm(t(nus N(rm(t(nus

assa (t(t : Atr(8i Atr(8i

!en#i : Ti#ak a#a kelainan Ti#ak a#a kelainan

>erakan : Akti8 Akti8

'ekuatan : =4 =4

@e#em : Ti#ak a#a Ti#ak a#a

Lain7lain : Ti#ak a#a Ti#ak a#a

Re4le!s 'anan 'iri

Re8leD ten#(n = 2 = 2

*isep = 2 = 2

Trisep = 2 = 2

%atella = 2 = 2

Ahiles = 2 = 2

Re8leD pat(l(gis Negati8 Negati8



Colo! 1uur (a#as ,n1,!as,) Ti#ak #ilakukan karena ti#ak a#a in#ikasi.

C. LA$ORATORIU& 7 %E&ERIKSAAN %ENUNJAN8 LAINN'A

6asil lab tanggal -+ April 2-1+ pukul -.4-.

%emeriksaan #arah rutin

6b : , g/#L

6emat(krit : 2+,+ G

Leuk(sit : 1+.+-/mm5

Tr(mb(sit : +2.--/mm5

?lektr(lit

Natrium : 15 m?H/L

'alium : 2, m?H/L

Chl(ri#a : 1-- m?H/L

' a#ar kimia #arah

iabetes : >luk(sa se"aktu : 11-mg/#L

Fungsi gin&al : ;reum : 41 mg/#L

'reatinin : -,2 mg/#L

Fungsi lier :A!T 0!>@T : 22 ;/L

ALT 0!>%T : 11 ;/L

D. RIN8KASAN (RESU&E)

!e(rang laki7laki berusia tahun #ating ke $> R!; Tarakan #engan keluhan

*A* air ber"arna kehitaman selama satu minggu. *A* lebih #ari kali #alam 24 &am.



%asien merasa ti#ak n3aman pa#a perut #an mual. %asien &uga merasa lemas #an lemah se&ak

4 hari !R!. @! gemar makan makanan #i sembarang tempat 3ang kurang higienis.

%a#a pemeriksaan 8isik #i#apatkan bah"a pasien #emam #an k(n&ungtia anemis

serta ter#apat n3eri tekan pa#a perut.

%a#a pemeriksaan penun&ang #i#apatkan 6b , g/#L, Leuk(sit 1+.+-/mm5.

E. &ASALA

9. elena et ausa >astr(enteritis Akut

:. Anemia

F. %EN8KAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. elena et ausa >astr(enteritis Akut

asar #iagn(sis:

ipikirkan karena pasien *A* air ber"arna kehitaman #engan 8rekuensi lebih #ari

kali #alam 24 &am #isertai #emam sepan&ang hari. %asien &uga memiliki kebiasaan

makan makanan #i sembarang tempat 3ang kurang higienis.

Renana #iagn(stik :

7 'ultur tin&a

7 I ra3 th(raks

7 Aspirasi N>T

Renana peng(batan:7 usin !3rup 5 D 1 sen#(k makan

7 er(penem in& 5 D 1gr

7 %ant(pr(n(le %@ 1 D 4- mg

7 Transamin in& 5 D 1gr

Renana e#ukasi :

7 ?#ukasi keluarga untuk membantu asupan airan.

7 ?#ukasi ara menegah ter&a#in3a >? #an menegah penularann3a.

2. Anemia

ipikirkan anemia e per#arahan #ari saluran penernaan atas. ari pemeriksaan

klinis #i#apatkan k(n&ungtia anemis, 6b , g/#L. Namun #ipikirkan &uga pen3ebab

#ari anemian3a 3aitu akibat #e8isiensi besi.

Renana #iagn(sti :

7 !$, T$*C, 8erritin

7 %antau ka#ar 6b 1 minggu lagi

Renana peng(batan : Trans8usi #arah &enis %latellet C(nentrate

Renana e#ukasi : 7

J. KESI&%ULAN DAN %RO8NOSIS



Laki7laki tahun, #engan gastr(enteritis akut #an k(mplikasi melena. elena menimbulkan

k(mplikasi anemia.

a# itam : b(nam

a# 8unti(nam : b(nam

a# sanati(nam : b(nam



16

Status IPD Ricky POMR Fix

Documents

Transcript of Status IPD Ricky POMR Fix