FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RSUD KOJA

Nama : Andersen Tanda tangan

NIM : 102009234 ……………………………..

Dr. Pembimbing / Penguji :

- dr. Suzanna Ndraha sp.PD KGEH FINASIM

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Bapak Rusmin Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/tanggal lahir : Semarang, 2 April

1962

Suku Bangsa : Jawa Tengah

Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Sopir Mobil Pendidikan : Tidak Sekolah

Alamat : jl. Sunter 2 No. 158 RT 03 RW 14 Masuk RS : 11 Maret 2013

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 20 Maret 2013 Jam : 13.15

Keluhan Utama :

Luka dan nyeri pada punggung kaki kiri sejak satu minggu SMRS

1

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak satu minggu SMRS os mempunyai luka pada punggung kaki kiri akibat tergores

gosokan cucian baju. Os berpikir luka tersebut akan sembuh dengan sendirinya. Tetapi, luka

tersebut tidak kunjung sembuh. Semakin lama lukanya semakin membesar, membengkak dan

menjalar hampir ke jari-jari kaki. Luka tersebut mengeluarkan nanah dan luka tersebut

menjadi nyeri yang di rasakan hilang timbul. Setelah minum obat warung, nyeri yang

dirasakan berkurang (os lupa nama obatnya). Os mengaku nafsu makannya bertambah, sering

merasa haus dan banyak minum air dan minuman manis lainnya, dan os juga mengaku sering

BAK setiap malam. Tiap malam os BAK kira-kira 5-7 kali sebanyak kurang lebih 1 gelas

aqua, berwarna kuning, tidak berpasir, tidak berdarah, tidak nyeri sebelum dan sesudah BAK.

Keluhan lain mual, muntah, batuk, pilek, demam, nyeri ulu hati, sesak napas, sakit kepala,

pusing, keringat malam dan sulit BAB disangkal os.

3 hari SMRS , luka bertambah luas dan nyeri sering timbul. Luka ditutup sendiri

dengan betadine dan kapas karena ukuran bertambah besar terdapat nanah, darah, nyeri

apabila ditekan dan berjalan, tetapi tidak berbau. Os juga mengaku tidak pergi ke dokter atau

puskesmas untuk dilakukan pengobatan.

Satu hari SMRS, karena os sudah tidak tahan dengan rasa nyeri yang semakin

bertambah dan sering dan takut kenapa-kenapa pada kakinya sehingga os datang ke IGD

RSUD KOJA dan dokter menyarankan untuk dirawat.

Os mempunyai kebiasaan makan dan minum yang manis-manis. Os mengaku tidak

mengetahui bahwa dia menderita kencing manis sampai diberitahukan oleh dokter. Os

mengaku bahwa kakinya sekarang tidak nyeri namun kadang terasa kesemutan di kaki dan

tangan. Os juga mengaku bahwa ada riwayat asam urat dan maag. Riwayat merokok, minum

alkohol, memakai narkoba disangkal os. Os juga menyangkal keluarganya tidak ada yang

menderita kencing manis, riwayat alergi dan asma.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

2

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / saluran kemih

(-) Cacar air (+) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate

(-) Batu rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(+) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam rematik akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Lain – Lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(Tahun)

Jenis Kelamin Keadaan Kesehataan Penyebab

Meninggal

Kakek Tidak

diketahui

L Meninggal Tidak

diketahui

Nenek Tidak

diketahui

P Meninggal Tidak

diketahui

Ayah 80 L Sehat -

Ibu 70 P Sehat -

Saudara 55 L Sehat -

Anak 11

8

1

L

L

P

Sehat

Sehat

Sehat

-

-

-

3

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkolosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (-) Ptechiae

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Pengelihatan

(-) Kuning / Ikterus (+) Ketajaman Pengelihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

4

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistakis

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah tampak kotor

(-) Gusi (-) Gangguan Pengecap

(-) Selaput (-) Stomatis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / paru-paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas

(-) Berdebar (-) Batuk darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Wasir

(-) Mual (-) Mencret

(-) Muntah (-) Konstipasi

(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan (-) Tinja berwarna dempul

(-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berwarna ter

(-) Perut membesar (-) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(+) Polliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) penyakit prostat

5

Katamenia

(-) Leukore (-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing

(-) Nyeri (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

(-) Ptechiae

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 65 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 70 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 55 kg

(Bila pasien tidak tahu pasti)

Tetap ( )

Turun (√)

Naik ( )

6

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : (√ ) Dirumah ( ) Rumah bersalin ( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh: ( ) Dokter ( ) Bidan ( √ ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat)

( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 4 x 1 hari

Jumlah / Hari : 4 piring/ hari

Variasi / Hari : bervariasi

Nafsu Makan : bertambah

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas( ) Kursus (√ ) Tidak Sekolah

Kesulitan

Keuangan : Ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

7

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,7 °C

Pernapasan : 22 x/menit

Keadaan Gizi : Normal (IMT = 21,48)

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Atleticus

Cara berjalan : Tidak wajar

Mobilisasi (aktif/pasif) : Aktif

Umur menurut pemeriksaan pemeriksa : Sesuai Umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang

Jaringan parut : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata

Suhu raba : Normotermi

Keringat : Umum

Lapisan lemak : Tebal

Efflorensi : Ulkus diabeticum

Pigmentasi : Ada

Pembuluh darah : Normal

Lembab / kering : Lembab

8

Turgor : Cukup

Ikterus : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Kepala

Ukuran : Normochepali

Ekspresi wajah : Tenang

Rambut : Distribusi merata

Simetri muka : Simetris

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exopthalmus : Tidak ada

Enopthalmus : Tidak ada

Kelopak : Tidak ada udem, tidak hiperemis, ptosis -/-

Pupil : Isokor

Lensa : Jernih

Konjungtiva : Anemis (+)

Visus : Tidak dilakukan

Sklera : Normal, tidak ada ikterus

Gerakan bola mata : Aktif

Lapangan penglihatan : Tidak dapat dinilai

Tekanan bola mata : Tidak dilakukan

Deviatio konjugae : Tidak dapat dinilai

Nystagmus : Tidak ada

9

Telinga

Tuli : Tidak tuli, -/-

Lubang : +/+, lapang

Serumen : Tidak ada, -/-

Cairan : Tidak ada, -/-

Selaput pendengaran : Utuh, tidak ada perforasi atau bulging

Penyumbatan : Tidak ada, -/-

Perdarahan : Tidak ada, -/-

Mmbran timpani : Utuh

Mulut

Bibir : Tidak sianosis, lembab, vesikel tidak ada, tampak pucat

Langit-langit : Tidak ada kelainan

Gigi geligi : Utuh, Ttidak tampak caries (-)

Faring : Tidak hiperemis

Lidah : Tidak kotor

Tonsil : T1-T1 tenang

Bau pernapasan : Tidak khas

Trismus : Tidak ada

Selaput lendir : Normal

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O

Deviasi Trachea : Tidak ada

Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran

Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran

Dada

Bentuk : Normal, simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit

Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

Buah dada : Simetris, tidak ada benjolan dan ginekomastia

Paru-paru Depan Belakang

10

Inspeksi Kiri Simetris Simetris

Kanan Simetris Simetris

Palpasi Kiri Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Tidak ada massa Tidak teraba massa

Sela iga normal Sela iga normal

Fremitus teraba Fremitus teraba

Kanan Tidak ada massa Tidak teraba massa

Sela iga normal Sela iga normal

Perkusi Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor

Auskultasi Kiri Vesikuler Vesikuler

Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

Kanan Vesikuler Vesikuler

Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra, sebesar 2 jari.

Perkusi : Batas kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra.

Batas kiri : ICS V, 2 cm medial linea midclavicularis sinistra.

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra.

Batas bawah : ICS VI, garis midclavicularis kiri

Auskultasi : BJ I-II regular murni, murmur (-), gallop (-).

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Branchialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

11

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Datar, tidak ada lesi, sikatrik (-), bekas operasi (-)

Palpasi : Dinding Perut : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Hati : Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

Ginjal : Ballotement (-), CVA (-)

Lain-lain : Undulasi (-)

Perkusi : Tympani, Shifting dullness (-)

Auskultasi : Normoperistaltik, bising usus (+) normal

Refleks dinding perut : -

Alat Kelamin

Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

Anggota Gerak

Lengan atas Kanan Kiri

Otot Tonus : Baik Baik

Massa : Normal Normal

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +4 +4

Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Luka : -/+

Varises : -/-

Otot (tonus dan massa) : Normal

Sendi : Baik

Gerakan : Aktif

Kekuatan : +4/+2

Edema : -/-

Ulkus : -/+

Nanah : -/+

12

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflex Kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Patologis - -

Colok Dubur

Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

LABORATORIUM (18/03/2013, pukul 13.00)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 8,3 g/dL 13,5 – 17,5 g/dL

Ht 32 % 41 – 53 %

Trombosit 543.000 /uL 140.000- 440.000 /uL

Leukosit 12.300 /uL 4.100 – 10.900 /uL

Ureum 66 mg/dL 17 – 43 mg/dL

Kreatinin 23 mg/dL 0,6 – 1,1 mg/dL

GDS 217 mg/dL 60-100 mg/dL

Na 136 mmol/L 134 - 146 mmol/L

K 4,40 mmol/L 3,4 – 4,5 mmol/L

Cl 108 mmol/L 96 – 108 mmol/L

PH 7,558 7,38 – 7,44

PCO2 23,5 mmHg 35.0 – 45.0 mmHg

PO2 114,6 mmHg 95,0 – 100,0 mmH

HCO3 21,1 meq/L 21,0 – 2,8,0 meq/L

13

Albumin 1,70 g/dL 4,0 – 5,2 g/dL

Globulin 5,04 g/dL 1,3 – 2,7 g/dL

LED 111 mm/jam < 10 mm/jam

RINGKASAN (RESUME)

Laki-laki 50 tahun, datang dengan keluhan luka dan nyeri pada punggung kaki kiri

sejak 1 minggu SMRS. Luka bernanah dan berdarah serta bengkak. Nafsu makan bertambah

dan sering minum air putih dan minuman manis lainnya. Frekuensi BAK meningkat saat

malam hari. Riwayat asam urat dan maag diakui pasien, tetapi riwayat DM disangkal dan

baru diketahui setelah diberitahu oleh dokter. Pada pemeriksan fisik didapatkan TD 110/80

mmHg, suhu 36,7 0C, nadi 88 x/menit, pernapasan 22 x/menit, dengan luka dan bengkak pada

kaki kiri. Menurut hasil lab ditemukan Hb 8,3 g/dL Ht 32 %, Leukosit 12.300 /uL, GDS 217

mg/dL, ureum 66 mg/dL, kreatinin 23 mg/dL.

MASALAH

1. Ulkus dorsal pedis sinistra

2. DMT2

3. Acute Kidney Injury

4. Anemia

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Ulkus dorsal pedis sinistra

Ulkus dorsal pedis sinistra ini dipikirkan sebagai manifestasi kaki diabetikum, saat ini

ada pada klasifikasi Wagner II, berdasarkam adanya ulkus yang disertai adanya tanda-

tanda radang, leukositosis 12.300/uL. Yang diduga menjadi predisposisi adalah

kebiasaan berjalan tanpa alas kaki dan kecerobohan.

Rencana Diagnostik :

- Kultus pus

- Rontgen pedis sinistra AP dan lateral

- Ankle brachial index

Rencana Pengobatan :

- Perawatan Luka, ganti perbaan 2x sehari (pengelolaan kaki diabetik adaekuat)

- Drainase pus

14

- Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gram IV

- Asam mefenamat 2 x 500 mg PO

- Clopidogrel 1 x 75 mg PO

Rencana Edukasi :

- Menggunakan alas kaki, sering mengecek keadaan kaki kanan dan kiri

- Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah kaki yang luka

2. DMT2

Dipikirkan diabetes Melitus Tipe 2, berdasarkan usia 50 tahun, tidak adanya riwayat

DM di keluarga, dengan gejala khas DM pada pasien seperti poliuri, polidipsi, dan

polifagi, kebiasaan minum minuman manis dan makan yang tidak teratur, serta hasil

GD sewatu 217 mg/dL. Keluhan kesemutan dan kaki baal dipikirkan suatu

manifestasi dari penyakit DM yaitu neuropati. Adanya ulkus pedis dengan tanda-

tanda radang menunjukkan suatu komplikasi angiopati dan infeksi.

Rencana diagnostik :

- Kurve harian gula darah 2x seminggu

- HbA1c

- Profil lipid lengkap

- EKG

- EMG

Rencana pengobatan :

- Diet DM 1700 kalori

- Injeksi insulin kerja cepat 3 x 5 unit SK

- Metformin 2 x 500 mg PO

Rencana edukasi :

- Dijelaskan bagaimana diet DM yang baik

- Dijelaskan kenapa harus menghindari gula

3. Acute kidney injury

Dipikirkan akut kidney injury berdasarkan adanya riwayat DM, riwayat infeksi, dan

pemeriksaan ureum 66 g/dL, kreatinin 23 g/dL. Namun dipikirkan juga penyebab lain

dari akut kidney injurynya yaitu akibat dari hipertensi atau penyakit jantung maupun

trauma sebelumnya.

Rencana diagnostik :

15

- Pemeriksaan mikroalbuminuria dan GFR

- USG ginjal

- Pemeriksaan urin lengkap

Rencana pengobatan :

- Tirah baring

- Asupan nutrisi adekuat sejak dini

- Segera memulai terapi dialisis sebelum timbul komplikasi

- Perbaiki atau tingkatkan aliran urin

- Monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang badan tiap hari

Rencana edukasi :

- Memperbanyak intake cairan

- Atur jadwal minum obat yang teratur

4. Anemia

Dipikirkan anemia ec perdarahan kronik dari luka ulkus di kaki, berdasarkan klinis

konjungtiva anemis, Hb 8,3 g/dL dengan morfologi , yang mendukung anemia dan

penyebabnya adalah DM. Kemungkinan lain yaitu anemia akibat perdarahan samar

saluran cerna dimana masih dipikirkan karena adanya riwayat gastritis. Namun

dipikirkan juga penyebab lain anemianya yaitu akibat defisiemsi besi atau defisiensi

eritropoietin akibat akut kidney injury.

Rencana diagnostik :

- SI, TIBC, ferritin

- Darah samar feses

- Pantau kadar Hb 1 minggu lagi

Rencana pengobatan :

- Transfusi PRC 500cc untuk mempercepat penyembuhan luka

- Diberikan preparat besi jika terbukti ada defisiensi besi

Rencana edukasi :

Dijelaskan mengapa perlu menjalani tirah baring pada saat Hb rendah (8,3 g/dL)

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

16

Laki-laki 50 tahun, dengan DMT2 dan komplikasi neuropati, akut kidney injury (AKI/GGA),

angiopati, serta kaki diabetikum. Kaki diabetikum dan akut kidney injury menimbulkan

komplikasi anemia.

PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad malam

- Ad sanationam : dubia

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 21 Maret 2013 pukul 13.20

1. Masalah ulkus dorsal pedis sinistra

S Nyeri dan bengkak di kaki kiri sudah membaik

O PF kaki : bengkak pada kaki sudah membaik dan luka dibalut dengan verban

A Ulkus dorsal pedis sinistra, klinis perbaikan

P Sementara terapi dan perawatan dilanjutkan, tunggu hasil kultur pus

2. Masalah DMT2

S Keluhan (-)

O PF : keadaan umum tampak sakit ringan, TD 130/80, Nadi 120x/menit, napas

22x/menit, suhu 36,9 °C

Kepala normocephali, mata CA -/-, SI -/-

Thoraks : Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, tyhmpani

A DMT2

P Sementara terapi tetap diteruskan, diet makanan lebih ketat, dan pantau kadar

gula darah

3. Masalah Akut kidney injury

S Keluhan (-)

O Data baru (-)

A akut kidney injury, stabil

P Pantau kadar uereum, kreatinin, dan GFR. Tingkatkan intake cairan

4. Masalah Anemia

S Keluhan (-)

O PF luka : tidak terlihat perdarahan aktif, tampak luka tertutup verban

17

Hb post transfusi PRC : 10,5 g/dL

A Anemia defisiensi besi tersingkirkan, anemia ec perdarahan membaik

P Monitor Hb sebulan lagi

18