Status Ipd Pomr

7/21/2019 Status Ipd Pomr

1/17

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIK

STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

'arTan**al Ujan$re+enta+ Ka+u+,

Ka-+ Se/te-er 0123De-a- T4o5

S%F IL%U $EN&AKIT DALA%

RU%A' SAKIT, SI%$ANAN DE$OK

Nama Mahasiswa : Fathia Utami Tanda Tangan

NIM : 112014210 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. g!es "!!shart!r!. #$PD ....................

IDENTITAS $ASIEN

Nama : Tn. # %enis "e&amin : 'a(i ) &a(i

Tem$at /tangga& &ahir : %a(arta* 21 %anuari 1+,- #u(u angsa : %awa

#tatus Per(awinan : Meni(ah gama : Is&am

Pe(erjaan : Pensiunan PN# Pendidi(an : #1

&amat : "!m$. De$$en I 10

A. ANA%NESIS

Diambi& dari : ut!anamnesis* Tangga& 1- Maret 201,* %am 11.00

Kelu7an uta-a:

Demam seja( 4 hari #M#

1


2/17

R8a9at $en9a!t Se!aran* ,

Pasien dengan datang dengan (e&uhan Demam seja( 4 hari #M#. Demam di rasa(an

nai( turun nai( saat ma&am hari dan turun $agi hari. s mengata(an demam di u(ur dengan

therm!meter $ada $agi hari demam ratarata 3-! sedang(an ma&am hari 40! disertai

menggigi&. Tiada hari tan$a bebas demam. Demam dirasa(an disertai n5eri (e$a&a* mua&*

(embung. Tida( ada batu(* $i&e(* n5eri dada* sesa( na6as* n5eri $erut dan muntah. Tida( ada

riwa5at adan5a gusi berdarah* mimisan atau$un binti(binti( merah $ada se&uruh tubuh. Tida(

ada riwa5at $ergi (e&uar (!ta mau$un (e&uar $u&au da&am 1 bu&an tera(hir. #. s mengata(an

sebe&um sa(it ma(an siang te&at dan membe&i ma(anan di $inggir ja&an. s menga&ami susah

buang air besar sudah 2 hari. " (urang &ebih -7/hari warna (uning* tida( ada darah* dan

tida( ber$asir.

2 hari #M# s Demam nai( turun. Demam nai( (eti(a ma&am hari. Demam disertai n5eri

(e$a&a* mua& dan (embung. Tida( ada batu( $i&e(* n5eri dada* sesa( na6as* n5eri $erut dan

muntah. s menga&ami susah buang air besar. " (urang &ebih -7/hari warna (uning* tida(

ada darah dan tida( ber$asir. s datang (e (&ini( 24 jam dan diberi(an !bat $ara8etam!& !&eh

d!(ter jaga (&ini( tersebut namun tida( ada $erubahan.

3 hari #M# s Demam nai( turun. Demam nai( (eti(a ma&am hari. Demam disertai n5eri

(e$a&a* mua& dan (embung. Tida( ada batu( $i&e(* n5eri dada* sesa( na6as* n5eri $erut dan

muntah. (urang &ebih 1 (a&i dengan (!nsistensi (eras (e8i&(e8i& se$erti gundu. "

(urang &ebih -7/hari warna (uning* tida( ada darah dan tida( ber$asir

4 hari #M# s Mu&ai demam $ada s!re hari. Demam disertai n5eri (e$a&a* mua& dan (embung.

Tida( ada batu( $i&e(* n5eri dada* sesa( na6as* n5eri $erut dan muntah. #ebe&um sa(it s Ma(an

siang te&at dan membe&i ma(anan di $inggir ja&an. s menga&ami susah buang air besar. "

(urang &ebih -7/hari warna (uning* tida( ada darah dan tida( ber$asir

$en9a!t Da7ulu (Ta7un: 5+ la 9a (;): la t5a! (


3/17

9 Pneum!nia 9 U&(us Du!deni 9 Psi(!sis

9 P&euritis 9 >astritis 9 Neur!sis

9 Tuber(u&!sis* 9 atu @m$edu 'ain&ain : (;) D#D: ta7un 012

9 $erasi

9 "e8e&a(aan

R8a9at Keluar*a

'uun*anU-ur

(Ta7un)Jen+ Kela-n

Kea5aan

Ke+e7atan

$en9ea

%enn**al

"a(e( 9a5ah 'a(i ) &a(i #a(it tua

Nene( 9a5ah Perem$uan #a(it tua

"a(e( 9ibu 'a(i ) &a(i #a(it tua

Nene( 9ibu Perem$uan #a(it tua5ah -2 tahun 'a(i ) &a(i #a(it tua

Ibu A- tahun Perem$uan Diabetes

#audara 42 tahun Perem$uan #ehat

na( ) ana( 20 tahun 'a(i ) &a(i #ehat

A5a!a7 !eraat 9an* -en5erta ,

Pen5a(it Ba Tida( ;ubungan&ergi

sma

Tuber(u&!sis

rtritis

ematisme

;i$ertensi

%antung

>inja&

'ambun

ANA%NESIS SISTE%

Kult

9 isu& 9 ambut 9 "eringat Ma&am 9 'ain&ain

9 "u(u 9 "uning/I(terus 9 #ian!sis

Ke/ala

9 Trauma (;) Sa!t Ke/ala

9 #in(!$ 9 N5eri $ada #inus

3


4/17

%ata

9 N5eri 9 adang

9 #e(ret 9 >angguan Peng&ihatan

9 "uning/I(terus (angguan $enge8a$an 9 >usi berdarah

9 #e&a$ut 9 #t!matitis

Ten**oro!an

9 N5eri Tengg!r!(an 9 Perubahan #uara

Le7er

9 enj!&an 9 N5eri 'eher

Da5a ( Jantun*$aru " /aru )

9 N5eri dada 9 #esa( Na$as

9 erdebar 9 atu( Darah

9 rt!$n!e 9 atu(

A5o-en ( La-un*U+u+ )

(;) Ra+a Ke-un* 9 Perut Membesar

(;) %ual 9


5/17

9 #u(ar Mene&an 9 Tinja erwarna Dem$u&

9 N5eri Perut 9 Tinja erwarna Ter

9 enj!&an (;) Ra+a T5a! N9a-an: ra+a /enu7

Saluran Ke-7 Alat Kela-n

9 Disuria 9 "en8ing Nanah

9 #tranguri 9 "!&i(

9 P!&iuria/N!(turia 9 &iguria

9 P!&a(isuria 9 nuria

9 ;ematuria 9 etensi Urin

9 "en8ing atu 9 "en8ing Menetes

9 Ng!m$!& 9 Pen5a(it Pr!stat

Kata-ena

9 'eu(!re 9 Pendarahan

9 'ain ) &ain

'a5

9 ;aid tera(hir 9 %um&ah dan &aman5a 9 Menar8he

9 Teratur/tida( 9 N5eri 9 >eja&a "&ima(terium

9 >angguan haid 9 Pas8a men!$ause

Sara4 5an Otot

9 nestesi 9 #u(ar Mengingat

9 Parestesi 9 ta(sia

9 t!t 'emah 9 ;i$! / ;i$eresthesi

9 "ejang 9 Pingsan

9 6asia 9 "edutan 9Cti8(

9 mnesia 9 Pusing 9?ertig!

9 >angguan bi8ara 9Disartri

E!+tre-ta+

9 eng(a( 9 De6!rmitas

9 N5eri 9 #ian!sis

#erat #a5an ,

erat badan rata ) rata 9"g : ,0 (g

erat tertinggi (a$an 9"g : ,, (g

erat badan se(arang 9"g : ,2 (g

,


6/17

9i&a $asien tida( tahu dengan $asti

9E Teta$

9 Turun

9- Nai(

RIWA&AT 'IDU$

R8a9at Kela7ran

Tem$at 'ahir : 9 Di rumah 9+ umah ersa&in 9 .# ersa&in

Dit!&!ng !&eh : 9 D!(ter 9E idan 9 Du(un 9 'ain &ain

R8a9at I-un+a+

9 ;e$atitis 9 > 9 am$a( 9 DPT 9 P!&i! 9 Tetanus

R8a9at %a!ananFre(uensi / ;ari : 3 (a&i/hari

%um&ah / (a&i : P!rsi n!rma&

?ariasi / hari : !ti* mie* (!$i* teh/ hari

Na6su ma(an : u(u$

$en55!an

9 #D 9 #'TP 9 #'T 9 #e(!&ah "ejuruan

9 (ademi (;) Un=er+ta+ 9 "ursus 9 Tida( se(!&ah

Ke+ultan

"euangan :

Pe(erjaan :

"e&uarga :

#. $E%ERIKSAAN JAS%ANI

$e-er!+aan U-u-

A


7/17

"eadaan umum :Tam$a( sa(it sedang

"esadaran : !m$!s mentis

Tinggi adan : 1A0 8m

erat adan : ,2 (g

Te(anan Darah : 110/-0 mm;g

Nadi : - (a&i/menit

#uhu : 3A*,

Perna6asaan 96re(uensi dan ti$e : 1 (a&i/menit* abd!min!t!ra(a&

"eadaan gi=i : ai(

IMT : 20*3 9u(u$

#ian!sis : Tida( ada

Udema umum : Tida( ada

;abitus : th&eti(us

ara berja&an : #imetris* bai(

M!bi&itas 9 a(ti6 / $asi6 : (ti6

Umur menurut ta(siran $emeri(sa : ,0 tahun

A+/e! Kej8aan

Ting(ah 'a(u :


8/17

Kelenjar eta7 #enn*

#ubmandibu&a : Tida( teraba $embesaran 'eher : Tida( teraba $embesaran

#u$ra(&aGi(u&a : Tida( teraba $embesaran "etia( : Tida( teraba $embesaran

'i$at $aha : Tida( teraba $embesaran

Ke/ala

@(s$resi wajah : Tam$a( (esa(itan

#imetri mu(a : #imetris* tida( ada $u8at* tida( ada edema

ambut : era(an Mata : Tida( ada jer(5*

tida( ada nistagmus

'a$angan $eng&ihatan : N!rma& Te(anan b!&a mata : NE

DeGiati! "!njugate : Nistagmus :

Teln*a

Tu&i : / #e&a$ut $endengaran : Tida( ada tanda

radang/hi$eremis*

tida( ada bu&ging*

re6&e7 8aha5a

$!siti6 &angsung dan

tida( &angsung

'ubang : 'a$ang di(edua Pen5umbatan : Tida( ada

&iang te&inga

#erumen : Tida( ber&ebihan Pendarahan : Tida( ada

airan : Tida( ada

%ulut


9/17

ibir : Tida( sian!sis* T!nsi& : T1 T1

tida( (ering* simetris

'angit&angit : Tida( terbe&ah au $erna$asan : Tida( berbau

>igi ge&igi : Tida( ada &ubang Trismus : Tida( ada

dan (aries dentis

Faring : Tida( hi$eremis* #e&a$ut &endir : Tida( ada

'idah : Tida( te&ihat deGiasi &idah atau$un &idah (!t!r.

Le7er

Te(anan ?ena %ugu&aris 9%?P : , E 2 8m;2

"e&enjar Tir!id : Tida( teraba $embesaran

"e&enjar 'im6e : Tida( teraba $embesaran

Da5a

entu( : #imetris (anan dan (iri* tida( men8e(ung atau men8embung

Pembu&uh darah : Teraba $ada $u&asi

uah dada : N!rma&* simetris* tida( teraba massa

$aru " $aru

De$an e&a(ang

Ins$e(si"iri #imetris saat statis dan dinamis #imetris saat statis dan dinamis

"anan #imetris saat statis dan dinamis #imetris saat statis dan dinamis

Pa&$asi

"iri #e&a iga n!rma&* benj!&an 9*

n5eri te(an 9* 6remitus n!rma&

#e&a iga n!rma&* benj!&an 9*


"anan #e&a iga n!rma&* benj!&an 9*


#e&a iga n!rma&* benj!&an 9*


Per(usi "iri #!n!r #!n!r "anan #!n!r #!n!r

us(u&tasi"iri ?esi(u&er ?esi(u&er

"anan ?esi(u&er ?esi(u&er

Jantun*

Ins$e(si : I8tus 8!rdis tida( ter&ihat

Pa&$asi : I8tus 8!rdis teraba $ada se&a iga 4 garis mid8&aGi8u&aris

Per(usi :atas (anan : #e&a iga 4 garis sterna&is (anan

+


10/17

atas atas : #e&a iga 2 garis sterna&is (iri

atas (iri : #e&a iga ,* dua jari &atera& dari garis mid8&aGi8u&aris (iri

us(u&tasi : "atu$ Mitra& : % I H % II* murni regu&er* tida( ada murmur*

tida( ada ga&&!$

"atu$ Tri(us$id : % I H % II* murni regu&er* tida( ada murmur*

tida( ada ga&&!$

"atu$ !rta : % II H % I* murni regu&er* tida( ada murmur*

tida( ada ga&&!$

"atu$ Pu&m!na& : % II H % I* murni regu&er* tida( ada murmur*

tida( ada ga&&!$

$e-ulu7 Dara7

rteri Tem$!ra&is : Teraba $u&sasi

rteri "ar!tis : Teraba $u&sasi

rteri ra(hia&is : Teraba $u&sasi

rteri adia&is : Teraba $u&sasi

rteri Fem!ra&is : Teraba $u&sasi

rteri P!$&itea : Teraba $u&sasi

rteri Tibia&is P!steri!r : Teraba $u&sasi

rteri D!rsa&is Pedis : Teraba $u&sasi

$erut

Ins$e(si : entu( $erut datar* tida( ter&ihat &esi (u&it dan be(as &u(a !$erasi

Pa&$asi

Dinding $erut : N5eri te(an e$igastrium 9* tida( teraba benj!&an

;ati : Tida( teraba $embesaran hati

'im$a : Tida( teraba $embesaran &im$a

>inja& : imanua& dan a&&!tement tida( teraba ginja&

'ain&ain :

Per(usi : Tim$ani $ada se&uruh abd!men* n5eri (et!( ?9

us(u&tasi : ising usus n!rm!$erista&ti(* tida( ada bruit

e6&e(s dinding $erut : N!rma&

10


11/17

Alat Kela-n (ata+ n5!a+) : tida( di&a(u(an $emeri(saan

An**ota era!

Len*an Kanan Kr

t!t

T!nus : N!rm!t!nus N!rm!t!nus

Massa : N!rm!tr!6i N!rm!tr!6i

#endi : N!rma& N!rma&

>era(an : (ti6 (ti6

"e(uatan : , ,

'ain&ain :

Tun*!a 5an Ka! Kanan Kr

'u(a : Tida( ada Tida( ada

?arises : Tida( ada Tida( ada

t!t

T!nus : N!rm!t!nus N!rm!t!nus

Massa : Tida( ada Tida( ada

#endi : N!rma& N!rma&

>era(an : (ti6 (ti6

"e(uatan : , ,

@dema : Tida( ada Tida( ada

'ain&ain :

Re4le!+

"anan "iri

Re4le!+ ten5onise$ P!siti6 P!siti6

Trise$ P!siti6 P!siti6

Pate&a P!siti6 P!siti6

8hi&es P!siti6 P!siti6

"remaster Tida( di&a(u(an Tida( di&a(u(an

Re4le!+ !ult P!siti6 P!siti6

Re4le!+ /atolo*+ Negati6 Negati6

Colo! Duur (ata+ n5!a+) : tida( di&a(u(an $emeri(saan

11


12/17

C. LA#ORATORIU% > $E%ERIKSAAN $ENUNJAN LAINN&A

Tangga& 3 #e$tember 201,* jam 13.4,

'e-atolo* ;asi& #atuan Ni&ai ruju(an

;em!g&!bin 14*0 g 141

'e(!sit 10.,00 mm3 ,.00010.000

;emat!(rit 42 42,2

Tr!mb!sit 20,.000 mm3 1,0.000400.000

K-a Dara7

Karo75rat

>u&a Darah sewa(tu 13A mg/d& J10

Faal njal

Ureum 30 mg/d& 1,40

reatinin 1*0 mg/d& 0*-1*3

Pemeri(saan


13/17

'e(!sit 24 /'$( 03

@ritr!sit 01 /'$b 01

"rista& /'$b Negati6

a(teri Negati6

#i&inder Negati6

%amur Negati6

D. RINKASAN (RESU%E)

#e!rang &a(i&a(i berusia , tahun datang dengan (e&uhan demam seja( 4 hari #M#.

Demam di rasa(an nai( turun nai( saat ma&am hari dan turun $agi hari. s mengata(an demam

di u(ur dengan therm!meter $ada $agi hari demam ratarata 3-! sedang(an ma&am hari 40!

disertai menggigi&. Tiada hari tan$a bebas demam. Demam dirasa(an disertai n5eri (e$a&a*

mua&* (embung. Tida( ada batu(* $i&e(* n5eri dada* sesa( na6as* n5eri $erut dan muntah. Tida(

ada riwa5at adan5a gusi berdarah* mimisan atau$un binti(binti( merah $ada se&uruh tubuh.

Tida( ada riwa5at $ergi (e&uar (!ta mau$un (e&uar $u&au da&am 1 bu&an tera(hir. #. s

mengata(an sebe&um sa(it ma(an siang te&at dan membe&i ma(anan di $inggir ja&an. s

menga&ami susah buang air besar sudah 2 hari. " (urang &ebih -7/hari warna (uning* tida(

ada darah* dan tida( ber$asir. Pemeri(saan Fisi( te(anan darah 110/-0 mm;g* nadi 4 7/menit*

6re(uensi na6as 22 7/menit* suhu 3,*+!. Pemeri(saan $enunjang tes


14/17

en8ana diagn!sti( :

;2T'


15/17

'a(i ) &a(i , tahun dengan Demam Ti6!id

P>N#I#

d Gitam : b!nam

d 6un8ti!nam : b!nam

d sanati!nam : b!nam

FOLLOW U$

Tangga& 3 #e$tember 201, jam 0+.00

# K Demam* mua&

K "esadaran : !m$!s mentis* "esadaran Umum : Tam$a( #a(it #edang

TD: 110/-0 mm;g* ;: 7/menit* r: 20 7/menit* #: 3-*4!

Mata: 9/* #I 9/

'idah "!t!r 9 E

Paru : ?esi(u&er 9E* !n(hi 9* a&&!$ 9

bd!men: NT 9* U 9E

@(stremitas: (ra& ;angat 9E* @dema 9


16/17



17/17

'idah "!t!r 9 E

Paru : ?esi(u&er 9E* !n(hi 9* a&&!$ 9

bd!men: NT 9* U 9E


Status Ipd Pomr

Documents

Transcript of Status Ipd Pomr