Status IPD Christopher Kelompok 8

of 23 /23
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl.TerusanArjuna No.6 KebonJeruk - Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/ TanggalUjian/ PresentasiKasus : SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT: RS FAMILY MEDICAL CENTER IDENTITAS PASIEN Namalengkap:Ny. M Jeniskelamin: Perempuan Tempat/tanggallahir: 21 Desember 1989 Sukubangsa : Tidak diketahui Status perkawinan: Tidak diketahui Agama: Islam Pekerjaan : Karyawati Pendidikan: Tidak diketahui Alamat: Gg. Kembang RT 01/09 no. 7A Masuk RS : 30 April 2014 pukul19:34 WIB 1 Nama :Christopher Filbert TandaTangan : Dr.Pembimbing/Penguji: dr. Marshell T.

description

sdf

Transcript of Status IPD Christopher Kelompok 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl.TerusanArjuna No.6 KebonJeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/ TanggalUjian/ PresentasiKasus :SMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT: RS FAMILY MEDICAL CENTER

Nama :Christopher FilbertTandaTangan :NIM : 102010116

Dr.Pembimbing/Penguji: dr. Marshell T.

IDENTITAS PASIENNamalengkap:Ny. MJeniskelamin: Perempuan

Tempat/tanggallahir: 21 Desember 1989Sukubangsa : Tidak diketahui

Status perkawinan: Tidak diketahuiAgama: Islam

Pekerjaan : KaryawatiPendidikan: Tidak diketahui

Alamat: Gg. Kembang RT 01/09 no. 7AMasuk RS : 30 April 2014 pukul19:34 WIB

A. ANAMNESISDiambildari: AutoanamnesisTanggal30April 2014 Jam 19:34

KeluhanutamaBuang air besar mencret encer lebih tiga kali sehari sejak 2 hari SMRS

KeluhanPenyertaDemam, mual, muntah, dan nafsu makan menurun.

RiwayatPenyakitSekarang:Sejak 3 hari SMRS pasien mengalami demam terutama pada sore hari.Sejak 2 hari SMRS pasien menjadi lebih sering buang air besar encer sebanyak 3 kali sehari. Sekali buang air besar kurang lebih satu gelas aqua. Air lebih banyak dari ampas, tidak berlendir, tidak berbusa, tidak berdarah, dan berwarna kuning kecoklatan. Pasien mengalami gejala ini disertai mual, muntah, nyeri perut, dan nafsu makan menurun. Pada hari yang sama, pasien berobat ke Yonkes I Kostrad dan diberi terapi ceftriaxon injeksi, ondansteron injeksi, omedom tablet, syrup aludonna, dan aviter tetapi tidak membaik.

Riwayatpenyakitdahulu :Pasien sebelumnya tidak pernah memiliki keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi, diabetes, ataupun penyakit kronis lainnya disangkal. Pasien belum pernah menderita suatu penyakit yang mengharuskan untuk dirawat di rumah sakit.

PenyakitDahulu (Tahun, diisibilaya (+), bilatidak (-))(-) cacar(-) malaria(-) batuginjal

(-) cacar air(-) disentri(-) burut/hernia

(-) difteri(-) hepatitis(-) penyakit prostate

(-) batukrejan(-) tifusabdominalis(-) wasir

(-) campak(-) skrofula(-) diabetes

(-) influensa(-) sifilis(-) alergi

(-) tonsilitis(-) gonore(-) tumor

(-) kolera(-) hipertensi(-) penyakitpembuluh

(-) demamrematikakut(-) ulkusventrikuli(-) pendarahanotak

(-) pneumonia(-) ulkusduodeni(-) psikosis

(-) pleuritis(-) gastritis(-) neurosis

(-) tuberkulosis(-) batuempedu(-) lain-lain

RiwayatKeluargaHubunganUmur(Tahun)JenisKelaminKeadaanKesehatanPenyebabmeninggal

Kakek----

Nenek----

Ayah----

Ibu----

Saudara----

Anak-Anak----

Adakahkerabat yang menderita:PenyakitYaTidakHubungan

Alergi+

Asma+

Tuberculosis+

Arthritis+

Rematisme+

Hipertensi+

Jantung+

Ginjal+

Lambung+

ANAMNESIS SISTEMCatatkeluhantambahanpositifdisampingjudul-judul yang bersangkutanHarapdiisi: bilaya (+), bilatidak (-).Kulit(-)Bisul(-)Rambut(-)Keringatmalam(- )Kuku( - )Kuning/ikterus(- )Sianosis(- )Lain-lain

Kepala(-) Trauma(-) Sakitkepala(-) Sinkop(-) Nyeripada sinus

Mata(-) Nyeri(-) Radang(-)Sekret(-)Gangguanpenglihatan(-)Kuning/ikterus(-)Ketajamanpenglihatan

Telinga(-)Nyeri(-)Gangguanpendengaran(-)Sekret(-)Kehilanganpendengaran(-)Tinitus

Hidung(-)Trauma(-)Gejalapenyumbatan(-)Nyeri(-)Gangguanpenciuman(-)Sekret(-)Pilek(-)Epistaksis

Mulut(-)Bibir(-)Lidah(-)Gusi(-)Gangguanpengecap(-)Selaput(-)Stomatitis

Tenggorokan(-)Nyeritenggorokan(-)Perubahansuara

Leher(-)Benjolan(-)Nyerileher

Dada (Jantung/Paru)(-) Nyeri dada (-) Sesaknapas(-)Berdebar(-) Batukdarah(-) ortopnoe(-) Batuk

Abdomen(Lambung/Usus)(+) Rasa kembung(-) Wasir(+) Mual(+) Mencret(+) Muntah(-) Tinjadarah(-) Muntahdarah(-) Tinjaberwarnadempul(-) Sukarmenelan(-) Tinjaberwarnater(+) Nyeriperut di epigastrium(-) Benjolan(-) Perutmembesar

Salurankemih/AlatKelamin(-) Disuria(-) Kencingnanah(-) Stranguri(-) Kolik(-) Poliuria(-)Oliguria(-) Polakisuria(-) Anuria(-) Hematuria(-) Retensiurin(-) Kencingbatu(-) Kencingmenetes(-) Ngompol (tidak di sadari)(-) Penyakitprostat

Katanemia(-) Leukore(-) Perdarahan(-) Lain-lain

Haid(-) Haidterakhir(-) Jumlahdanlamanya(-)Menarche(-) Teratur(-) Nyeri(-)Gejalaklimakterum(-) Gangguanhaid(-)Pasca menopause

Sarafdanotot(-) Anestesi(-) Sukarmengingat(-) Parestesi di ujungjari kaki(-) Ataksia(-) Ototlemah(-) Hipo/Hiper-esthesi(-) Kejang(-) Pingsan(-) Afasia(-) Kedutan(tick)(-) Amnesia(-) Pusing (vertigo)(-) Lain-lain(-) Gangguanbicara (Disarti)Ekstremitas(-) Bengkak(-) Deformitas(-) Nyeri(-) Sianosis

BERAT BADANBeratbadan rata-rata(Kg): 57 kgBerattertinggi/ kapan(Kg) : 58 kgBeratbadansekarang(Kg): 55 Kg(Bilapasientidaktahudenganpasti)Tetap (-)Turun (+)Naik (-)

RIWAYAT HIDUPRirayatKelahiranTempatlahir: (-) Dirumah(+) RumahBersalin( ) R.S.BersalinDitolongoleh:( ) Dokter(+) Bidan( ) Dukun( ) Lain-lain

Riwayatimunisasi(+) Hepatitis(+) BCG(+) Campak(+) DPT (+) Polio(+) TetanusKesimpulan :Imunisasidasarlengkap.

RiwayatmakananFrekuensi/Hari : 2-3 x/ hariJumlah/Hari : porsisedikit/hariVariasi/Hari : -Nafsumakan : menurun

Pendidikan( )SD( )SLTP(+)SLTA( )SekolahKejuruan( )Akademi( )Universitas( )Kursus( )Tidaksekolah

KesulitanKeuangan: TidakadaPekerjaan: TidakadaKeluarga :TidakadaLain-lain : -

B.PEMERIKSAAN JASMANIPemeriksaaanumumTinggibadan: 165 cmBeratbadan: 55 KgTekanandarah:120/80 mmHgIMT: 20,22 (normal)Nadi:80x/ menitSuhu : 360CPernapasan (frekuensidantipe): 20 x/menit, teratur, torakoabdominalKeadaangizi: baikKesadaran: compos mentisSianosis: tidakadaUdemaumum: tidakadaHabitus: -Cara berjalan: dalambatas normalMobilisasi(aktif/pasif): aktifUmurmenurutperkiraanpemeriksa: sesuaiumur

AspekKejiwaanTingkahlaku:wajarAlamperasaan: biasaProses pikir: wajar

16

KulitWarna: SawomatangJaringanparut: TidakadaPertumbuhanrambut: DistribusimerataSuhuraba: NormalKeringat: Umum(+)Lapisanlemak: MerataEffloresensi: Tidakada

Pigmentasi: TidakadaPembuluhdarah: TidakmelebarLembab/kering: LembabTurgor: BaikIkterus: TidakadaEdema: Tidak adaLain-lain: Tidak ada

Kelenjar getah beningSubmandibula: tidak teraba membesarSupraklavikula: tidak teraba membesarLipat paha: tidak teraba membesarLeher: tidak teraba membesarKetiak: tidak teraba membesar

KepalaEkspresiwajah : TampaklemasSimetrimuka: SimetrisRambut : Merata,hitamPembuluhdarah temporal: Terabapulsasi

MataExophthalamus: TidakadaEnophthalamus: Tidakada

Kelopak: Oedem (-)Lensa: Jernih

Konjungtiva: Anemis (+)Visus: Normal

Sklera: Ikterik (-)Nistagmus: Tidakada

Lapanganpenglihatan: NormalTekanan bola mata: Normal

Gerakanmata: Baik, kesegalaarah

TelingaTuli: TidaktuliSelaputpendengaran: Utuh, intak (+)

Lubang: LapangPenyumbatan: Tidakada

Serumen: TidakadaPendarahan: Tidakada

Cairan: Tidakada

MulutBibir: Lembab, tampaksegartonsil: T1-T1 tenang

Langit-langit: Tidakadakelainanbaupernapasan: Tidakada

Gigi geligi: Utuh, caries dentis (-)trismus: Tidakada

Faring: Tidakhiperemisselaputlendir: Normal

Lidah: Tidakadakelainan

LeherTekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cmH2OKelenjar tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak teraba membesarDeviasi trakea : tidak adaDadaBentuk: Simetris, sela iga tidak ada pelebaran atau penyempitanPembuluh darah: spider nevi (-)Buah dada: simetrisParu-ParuDepanBelakang

InspeksiKanansimetrispadakeadaanstatisdandinamis

Kirisimetris pada keadaan statis dan dinamis

PalpasiKananTidakadabenjolan, tidakadanyeritekan, fremitus taktilsimetris

KiriTidakadabenjolan, tidakadanyeritekan, fremitus taktilsimetris

PerkusiKananSonor di seluruhlapangparu

KiriSonordalambatas normal

AuskultasiKananSuaranafasvesikuler, Ronkhinegatifdan Wheezing negatif

KiriSuaranafasvesikuler, Ronkhinegatifdan Wheezing negatif

Jantung

InspeksiPulsasi ictus cordistidakterlihat

PalpasiIctus cordisteraba di ICS IV, di garismidklavikukakiri

PerkusiBatas AtasLineasternalis kiri ICS II

Batas KiriLinea midklavikulakiri 2 cm ke medial ICS V

Batas KananLinea sternaliskanan ICS IV

AuskultasiKatup AortaBJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

KatupPulmonalBJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Katup MitralBJ I > BJ II,murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

KatupTrikuspidBJ I > BJ II,murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Pembuluh DarahArteri Temporalis: Teraba pulsasiArteri Karotis: Teraba pulsasiArteri Brakhialis: Teraba pulsasiArteri Radialis: Teraba pulsasiArteri Femoralis: Teraba pulsasiArteri Poplitea: Teraba pulsasiArteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis: Teraba pulsasi

PerutInspeksi: datar, simetris, dilatasi vena (-)

PalpasiDindingperut: Nyeritekan (+) di seluruh permukaan , nyerilepas (-), defans muscular (-), massa (-)

Hati: TidakterabaLimpa: Tidakteraba

Ginjal: Ballotement (-),Nyeriketok CVA (-)

Lain-lain: Tidakada

Perkusi: Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi: BisingUsus(+) normoperistaltik

Refleksdindingperut: Baik

Alatkelamin (atasindikasi) : tidakdilakukan, karenatidakadaindikasi

AnggotagerakLenganKananKiri

Tonus otot :NormotonusNormotonus

Massa otot :EutrofiEutrofi

Sendi :TidakadakelainanTidakadakelainan

Gerakan :AktifAktif

Kekuatan :+5+5

Oedem :TidakadaTidakada

Lain-lain :TidakadaTidakada

Tungkaidan KakiKananKiri

Luka :TidakadaTidakada

Varises :TidakadaTidakada

Tonus otot :NormotonusNormotonus

Massa otot :EutrofiEutrofi

Sendi :TidakadakelainanTidakadakelainan

Gerakan :AktifAktif

Kekuatan :+5+5

Oedem :TidakadaTidakada

Lain-lain :TidakadaTidakada

RefleksKananKiri

Reflex tendon+2+2

Bisep+2+2

Trisep+2+2

Patella+2+2

Achiles+2+2

Reflex patologis--

Colokdubur (atasindikasi) :Tidakdilakukan, karenatidakadaindikasi.

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYAHasillaboratorium, tanggal30April 2014 pukul20.15 WIB.

Pemeriksaan darah rutin dan elektrolitHasilRujukan

HB1112-14 gr/dl

Leu45005000-1000/mm3

LED120-15/mm

HT3236-42%

ELEKTROLIT

Na139135-155mmol/L

K3,93,6-5,5 mmol/L

Cl10295-108 mmol/L

Tubex4 (+)