BAB 1

PENDAHULUAN

Status epileptikus merupakan masalah kesehatan umum yang diakui

meningkat akhir-akhir ini terutama di Negara Amerika Serikat. Ini

berhubungan dengan mortalitas yang tinggi dimana pada 152.000 kasus yang

terjadi tiap tahunnya di USA menghasilkan kematian. Begitu pula dalam

praktek sehari-hari status epileptikus merupakan masalah yang tidak dapat

secara tepat dan tepat tertangani untuk mencegah kematian ataupun akibat yang

terjadi kemuadian. 1

Kejang adalah manifestasi klinis khas yang berlangsung secara intermitten

dapat berupa gangguan kesadaran, tingkah laku, emosi, motorik, sensorik, dan

atau otonom yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang berlebihan di

neuron otak. Status epileptikus adalah kejang yang terjadi lebih dari 30 menit

atau kejang berulang lebih dari 30 menit tanpa disertai pemulihan kesadaran. 1

Tatalaksana kejang sering kali dilakukan secara baik. Karena diagnosis

yang salah atau penggunaan obat yang kurang tepat dapat menyebabkan kejang

tidak terkontrol, depresi nafas dan rawat inap yang tidak perlu. Langkah awal

dalam menghadapi kejang adalah memastikan apakah gejala saat ini kejang

atau bukan.selanjutnya melakukan identifikasi kemungkinan penyebabnya.

BAB 2

1

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi

Pada konvensi Epilepsy Foundation of America (EFA) 15 tahun yang

lalu, status epileptikus didefinisikan sebagai keadaan dimana terjadinya dua

atau lebih rangkaian kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara

kejang atau aktivitas kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit. Secara

sederhana dapat dikatakan bahwa jika seseorang mengalami kejang persisten

atau seseorang yang tidak sadar kembali selama lima menit atau lebih harus

dipertimbangkan sebagai status epileptikus. 2

2.2 Epidemiologi

Status epileptikus merupakan masalah yang umum terjadi dengan

angka kejadian kira-kira 60.000-160.000 kasus dari status epileptikus tonik-

klonik umum yang terjadi di Amerika serikat setiap tahunnya .3 Pada sepertiga

kasus, status epileptikus merupakan gejala yang timbul pada pasien yang

mengalami epilepsi berulang. Sepertiga kasus terjadi pada pasien yang

didiagnosa epilepsi, biasanya karena ketidakteraturan dalam memakai obat

anti konvulsan. Mortalitas yang berhubungan dengan aktivitas kejang sekitar

1-2%, tetapi mortalitas yang berhubungan dengan penyakit yang

menyebabkan status epileptikus kira-kira 10%. Pada kejadian tahunan

menunjukkan suatu distribusi bimodal dengan puncak pada neonatus, anak-

anak dan usia tua.2

Dari data epidemiologi menunjukkan bahwa etiologi dari status

epileptikus dapat dikategorikan pada proses akut dan kronik. Pada usia tua

status epileptikus kebanyakan sekunder karena adanya penyakit

serebrovaskular, disfungsi jantung, demensia.

2

2.3 Etiologi

Penyebab status epileptikus sangat bervariasi tiap individu. Pada orang

dewasa, penyebab utama adalah antiepileptikus potensi rendah (34%) dan

penyakit serebrovaskular (22%), termasuk akut atau remote stroke dan

perdarahan. Penyebab lain status epileptikus adalah hipoglikemia,

hipoksemia, trauma, infeksi (meningitis, ensefalitis, dan abses otak), alcohol,

penyakit metabolic, toksisitas obat, dan tumor. 2

2.4 Klasifikasi

Klasifikasi status epilepsy penting untuk penanganan yang tepat,

karena penanganan yang efektif tergantung pada tipe dari status epileptikus.

Pada umumnya status epileptikus dikarakteristikkan menurut lokasi awal

bangkita-area tertentu dari korteks (Partial onset) atau dari kedua hemisfer

otak (Generalized onset)- kategori utama lainnya bergantung pada

pengamatan klinis yaitu, apakah konvulsi atau non-konvulsi.

Banyak pendekatan klinis diterapkan untuk mengklasifikasikan status

epileptikus. Satu versi mengkategorikan status epileptikus berdasarkan status

epileptikus umum (tonik-klonik, mioklonik, absens, atonik, akinetik) dan

status epileptikus parsial (sederhana atau kompleks). Versi lain membagi

berdasarkan status epileptikus umum (overt atau subtle) dan status epileptikus

non-konvulsi (parsial, sederhana, parsial kompleks, absens). Versi ketiga

dengan pendekatan berbeda berdasarkan tahap kehidupan (batas pada periode

neonatus, infan dan anak-anak, anak-anak dan dewasa, hanya dewasa).4

Klasifikasi status epileptikus adalah sebagai berikut :4

1. Overt generalized convulsive status epilepticus

3

Aktivitas kejang yang berkelanjutan dan intermitten tanpa ada kesadaran

penuh.

Tonik klonik

Tonik

Klonik

Mioklonik

2. Subtle generalized convulsive status epilepticus diikuti dengan generalized

convulsive status epileptikus dengan atau tanpa aktivitas motorik.

3. Simple/partial status epilepticus (consciousness preserved)

Simple motor status epilepticus

Sensory status epilepticus

Aphasic status epilepticus

4. Nonconvulsive status epilepticus (consciousness impaired)

Petit mal status epilepticus

Complex partial status epilepticus

2.5 Patofisiologi

Patofisiologi status epileptikus terdiri dari banyak mekanisme dan

masih sangat sedikit diketahui. Beberapa mekanisme tersebut adalah adanya

kelebihan proses eksitasi atau imhibisi yang inefektif pada neurotransmitter,

dan adanya ketidakseimbangan aktivitas reseptor eksitasi atau inhibisi di otak.

Neurotransmitter eksitatorik utama yang berperan dalam kejang adalah

glutamate. Faktor-faktor apapun yang dapat meningkatkan aktivitas glutamate

akan menyebabkan terjadinya kejang.

Neutransmitter inhibitorik yang berperan dalam kejang adalah GABA.

Antagonis GABA seperti penisilin dan antibiotic dapat menyebabkan

4

terjadinya kejang. Selain itu, kejang yang berkelanjutan akan menyebabkan

desensitisasi reseptor GABA sehingga mudah menyebabkan kejang.5

Kerusakan CNS dapat terjadi oleh karena ketidakseimbangan hormone

dimana terdapat glutamat yang berlebiha yang akan menyebabkan masuknya

kalsium dalam sel neuron dan akhirnya menyebabkan apoptosis

(eksitotoksik). Selain itu, juga dapat disebabkan oleh GABA dikeluarkan

sebagai mekanisme kompensasi terhadap kejang tetapi GABA itu sendiri

menyebabkan terjadinya desensitsasi reseptor, dan efek ini diperparah jika

terdapat hipertermi, hipoksia, atau hipotensi.5

-Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler

-Rangsang mekanis, kimiawi dan aliran listrik dari sekitarnya

-Perubahan patologis dari membrane karena penyakit/keturunan

Perbedaan potensial

Ion natrium berdifusi melalui membrane (depolarisasi>repolarisasi)

Hipereksitasi neuron

Peningkatan pelepasan neurotransmitter

Kejang (berlangsung lebih dari 30 menit)

Status Epileptikus

Pada status epileptikus terjadi kegagalan mekanisme normal untuk

mencegah kejang. Kegagalan ini terjadi bila rangsangan bangkitan kejang

5

(Neurotransmitter eksitatori : glutamat, aspartat dan acetylcholine) melebihi

kemampuan hambatan intrinsic (GABA) atau mekanisme hambatan intrinsic

tidak efektif.

Status epileptikus dibagi menjadi 2 fase, yaitu :

Fase I (0-30 menit) – Mekanisme terkompensasi. Pada fase ini

terjadi :

- Pelepasan adrenalin dan noradrenalin

- Peningkatan cerebral blood flow dan metabolisme

- Hipertensi, hiperpireksia

- Hiperventilasi, takikardi, asidosis laktat

Fase II (>30 menit) – mekanisme tidak terkompensasi. Pada fase ini

terjadi :

- Kegagalan autoregulasi serebral/edema otak

- Depresi pernafasan

- Disritmia jantung, hipotensi

- Hipoglikemia, hiponatremia

- Gagal ginjal, rhabdomyolisis, hiperteemia dan DIC

Secara klinis dan berdasarkan EEG, status epileptikus dibagi menjadi

lima fase.

Fase I (mekanisme kompensasi). Pada fase ini terjadi :

- Peningkatan aliran darah otak dan cardiac output

- Peningkatan oksigenase jaringan otak

- Peningkatan tekanan darah

- Peningkatan laktat serum, peningkatan glukosa serum

6

- Penurunan PH yang diakibatkan asidosis laktat

- Perubahan saraf reversibel pada tahap ini

Fase II (Kemampuan tubuh beradaptasi berkurang dimana tekanan darah,

pH dan glukosa serum kembali normal).

- Kerusakan saraf irreversible pada tahap ini

Fase III , pada fase ini terjadi :

- Hipertermia

- Perburukan pernafasan

- Peningkatan kerusakan saraf yang irreversible

Fase IV, pada fase ini terjadi :

- Aktivitas kejang diikuti oleh mioklonus

- Peningkatan pernafasan yang buruk memerlukan ventilasi

Fase V, pada fase ini terjadi :

- Penghentian dari seluruh klinis aktivitas kejang, tetapi kehilangan

saraf dan kehilangan otak berlanjut

Kerusakan dan kematian saraf tidak seragam pada status epileptikus,

tetapi maksimal pada lima area dari otak (lapisan ketiga, kelima, dan keenam

dari korteks serebri, serebellum, hipokampus, nucleus thalamikus dan

amigdala). Hipokampus mungkin paling sensitive akibat efek dari status

epileptikus, dengan kehilangan saraf maksimal dalam zona Summer.

Mekanisme yang tetap dari kerusakan atau kehilangan saraf begitu kompleks

dan melibatkan penurunan inhibisi aktivitas saraf melalui reseptor GABA dan

meningkatkan pelepasan dari glutamate dan merangsang reseptor glutamate

dengan masuknya ion natrium dan kalsium dan kerusakan sel yang

diperantarai kalsium.5

7

2.6 Manifestasi Klinis

Pengenalan terhadap status epileptikus penting pada awal stadium untuk

mencegah keterlambatan penanganan. Status tonik-klonik umum (Generalized

Tonic-Clonic) merupakan bentuk status epileptikus yang paling erring

dijumpai, hasil dari survey ditemukan kira-kira 44 sampai 74 %, tetapi bentuk

yang lain dapat juga terjadi.

A. Status epileptikus Tonik-Klonik Umum (Generalized tonic-clonic Status

Epileptikus)

Ini merupakan bentuk dari status epileptikus yang palin sering

dihadapi dan potensial dalam mengakibatkan kerusakan. Kejang didahului

dengan tonik-klonik umum atau kejang parsial yang cepat berubah menjadi

tonik-klonik umum. Pasa status epilepyikus umum, serangan berawal

dengan serial kejang tonik-klonik umum tanpa pemulihan kesadaran

diantara serangan dan peningkatan frekuensi. Setiap kejang berlangsung

dua atau tiga menit, dengan fase tonik yang melibatkan otot-otot aksial dan

pergerakan pernafasan yang terputus-putus. Pasien menjadi sianosis selama

fase ini, diikuti oleh hyperpnea retensi CO2.Adanya takikardi dan

peningkatan tekanan darah, hiperpireksia mungkin berkembang.

Hiperglikemia dan peningkatan laktat serum terjadi yang mengakibatkan

penurunan pH serum dan asidosis respiratorik dan metabolic. Aktivitas

kejang sampai lima kali pada jam pertama pada kasus yang tidak

tertangani.

8

B. Status Epileptikus Klonik-Tonik-Klonik(Clonic-Tonic-Clonic Status

Epileptikus)

Adakalanya status epileptikus dijumpai dengan aktivitas klonik

umum mendahului fase tonik dan diikuti oleh aktivitas klonik pada

periode kedua.

C. Status Epileptikus Tonik (Tonic Status Epileptikus)

Status epileptikus tonik terjadi pada anak-anak dan remaja

dengan kehilangan kesadaran tanpa diikuti fase klonik. Tipe ini terjadi

pada ensefalopati kronik dan merupakan gambaran dari Lenox-Gestaut

syndrome.

9

D. Status Epileptikus Mioklonik

Biasanya terlihat pada pasien yang mengalami enselofati.

Sentakan mioklonus adalah menyeluruh tetapi sering asimetris dan

semakin memburuknya tingkat kesadaran. Tipe dari status epileptikus

tidak biasanya pada enselofati anoksia berat dengan prognosa yang

buruk, tetapi dapat terjadi pada keadaan toksisitas, metabolic, infeksi

atau kondisi degenerative.

E. Status Epileptikus Absens

Bentuk status epileptikus yang jarang dan biasanya dijumpai

pada usia pubertas atau dewasa. Adanya perubahan dalam tingkat

kesadaran dan status presen sebagai suatu keadaan mimpi ( dreamy

state ) dengan respon yang lambat seperti menyerupai “slow motion

movie” dan mungkin bertahan dalam waktu periode yang lama.

Mungkin ada riwayat kejang umum primer atau kejang absens pada

masa anak-anak. Pada EEG terlihat aktivitas pincak 3 Hz monotonus

(monotonus 3 Hz spike) pada semua tempat. Respon terhadap status

epileptikus Benzodiazepin intravena didapati.

F. Status Epileptikus Non Konvulsif

Kondisi ini sulit dibedakan secara klinis dengan status absens

atau parsial kompleks, karena gejalanya dapat sama. Pasien dengan

status epileptikus non-konvulsif ditandai dengan stupor atau biasanya

koma.

Ketika sadar, dijumpai perubahan kepribadian dengan

paranoia, delusional, cepat marah, halusinasi, tingkah laku impulsif

(imfulsive behavior), retardasi psikomotor dan pada beberapa kasus

dijumpai psikosis. Pada EEG menunjukkan generalized spike wave

discharges, tidak seperti 3 Hz spike wave discharges dari status

absens.

10

G. Status Epileptikus Parsial Sederhana

a. Status Somatomotorik

Kejang diawali dengan kedutan mioklonik dari sudut mulut, ibu

jari dan jari-jari pada satu tangan atau melibatkan jari-jari kaki dan

kaki pada satu sisi dan berkembang menjadi jacksonian march

pada satu sisi dari tubuh. Kejang mungkin menetap secara

unilateral dan kesadaran tidak terganggu, Pada EEG sering tetapi

tidak selalu menunjukkan periodic lateralized epileptiform

discharges pada hemisfer yang berlawanan (PLED), dimana

sering berhubungan dengan proses destruktif yang pokok dalam

otak. Variasi dari status somatomotorik ditandai dengan adanya

afasia yang intermitten atau gangguan berbahasa (status afasik).

b. Status Somatosensorik

Jarang ditemui menyerupai status somatomotorik dengan gejala

sensorik unilateral yang berkepanjangan atau suatu sensory

jacksonian march.

H. Status Epileptiku Parsial Kompleks

Dapat dianggap sebagai serial dari kejang kompleks parsial dari

frekuensi yang cukup untuk mencegah pemulihan diantara episode.

Dapat terjadi otomatisme, gangguan berbicara, dan keadaan

kebingungan yang berkepanjangan. Pada EEG terlihat aktivitas fokal

pada lobus temporalis atau frontalis di satu sisi, tetapi bangkitan

epilepsy sering menyeluruh. Kondisi ini dapat dibedakan dari status

absens dengan EEG, tetapi mungkin sulit memisahkan status

epileptikus parsial kompleks dan status epileptikus non-konvulsif pada

beberapa kasus.

11

2.7 Penatalaksanaan

Status epileptikus merupakan salah satu kondisi neurologis yang

membutuhkan anamnesa yang akurat, pemeriksaan fisik, prosedur

diagnostik, dan penanganan segera mungkin. Lini pertama dalam

penanganan status epileptikus menggunakan benzodiazepine.

Benzodiazepin yang paling sering digunakan adalah Diazepam (Valium),

Lorazepam (Ativan), dan Midazolam (Versed). Ketiga obat ini bekerja

dengan peningkatan inhibisi dari g-aminobutyric acid (GABA) oleh

ikatan pada Benzodiazepin-GABA dan kompleks Reseptor-Barbiturat.

Berdasarkan penelitian Randomized Controlled Trials (RCT) pada

570 pasien yang mengalami status epileptikus yang dibagi berdasarkan

empat kelompok (pada tabel dibawah), dimana Lorazepam 0,1mg/kg

merupakan obat terbanyak yang berhasil menghentikan kejang 65 persen.

Lorazepam memiliki volume distribusi yang rendah

dibandingkan dengan Diazepam dan karenanya memiliki masa kerja yang

panjang. Diazepam sangat larut dalam lemak dan akan terdistribusi pada

depot lemak tubuh. Pada 25 menit setelah dosis awal, konsentrasi

Diazepam plasma jatuh ke 20% dari konsentrasi maksimal. Mula kerja

dan kecepatan depresi pernafasan dan kardiovaskular ( sekitar 10% ) dari

Lorazepam adalah sama.

Pemberian antikonvulsan masa kerja lama seharusnya dengan

menggunakan Benzodiazepin. Fenitoin diberikan dengan 18 sampai

20mg/kg dengan kecepatan tidak lebih dari 50 mg dengan infuse atau

bolus. Dosis selanjutnya 5-10 mg/kg jika kejang berulang. Efek samping

hipotensi (28-50%), aritmia jantung (2%). Fenitoin parenteral berisi

Propilen glikol, alcohol dan Natrium hidroksida dan penyuntikan harus

menggunakan jarum suntik yang besar diikuti dengan NaCl 0,9% untuk

mencegah local iritasi : tromboplebitis dan “purple glove syndrome”.

12

Larutan dekstrosa tidak digunakan untuk mengencerkan fenitoin, karena

akan terjadi presipitasi yang mengakibatkan terbentuknya mikrokristal.

13

BAB 3

KESIMPULAN

Status epileptikus adalah keadaan dimana terjadinya dua atau lebih

rangkaian kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara kejang atau

aktivitas kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit. Secara sederhana dapat

dikatakan bahwa jika seseorang mengalami kejang persisten atau seseorang

yang tidak sadar kembali selama lima menit atau lebih harus dipertimbangkan

sebagai status epileptikus.

Penyebab status epileptikus sangat bervariasi tiap individu. Pada orang

dewasa, penyebab utama adalah antiepileptikus potensi rendah (34%) dan

penyakit serebrovaskular (22%), termasuk akut atau remote stroke dan

perdarahan. Penyebab lain status epileptikus adalah hipoglikemia,

hipoksemia, trauma, infeksi (meningitis, ensefalitis, dan abses otak), alcohol,

penyakit metabolic, toksisitas obat, dan tumor.

Klasifikasi status epileptikus : Overt generalized convulsive status

epilepticus, Subtle generalized convulsive status epilepticus diikuti dengan

generalized convulsive status epileptikus dengan atau tanpa aktivitas motorik,

Simple/partial status epilepticus (consciousness preserved), Nonconvulsive

status epilepticus (consciousness impaired).

Untuk penatalaksanaan status epileptikus adalah Lini pertama dalam

penanganan status epileptikus menggunakan benzodiazepine. Benzodiazepin

yang paling sering digunakan adalah Diazepam (Valium), Lorazepam

(Ativan), dan Midazolam (Versed). Ketiga obat ini bekerja dengan

peningkatan inhibisi dari g-aminobutyric acid (GABA) oleh ikatan pada

Benzodiazepin-GABA dan kompleks Reseptor-Barbiturat.

14