FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Tiara Mangera Sarambu Tanda Tangan

NIM : 11-2013-045

Dr. Pembimbing/Penguji : Dr. Yorisye

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. NA Jenis kelamin : PerempuanTempat / tanggal lahir : RS PMI, 20 Januari 2008 Umur : 5 tahunSuku bangsa : Sunda Agama : IslamPendidikan : TK B Alamat : Jln. PabloranHubungan dengan orang tua : anak kandung/ angkat/ tiri/ asuh

ANAMNESIS

Diambil dari : Auto / Alloanamnesis (Ibu) Tanggal : 26 Oktober 2013 Jam : 15.30

Keluhan Utama :

Panas tinggi sejak 3 hari SMRS (23 Oktober 2013)

Riwayat Penyakit Sekarang :

7 hari SMRS OS mengeluh pegal pada seluruh badan namun masih aktif bermain.

3 hari SMRS (21 Oktober 2013) suhu badan OS tiba-tiba teraba panas dan OS mengeluh pusing dan

lemas. Panas badannya naik turun, meningkat terutama pada sore menjelang malam hari. Batuk pilek

disangkal oleh OS.

Terdapat sakit pada daerah perut disertai konstipasi sejak 2 hari yang lalu. Mual dan muntah

disangkal pasien. Orang tua OS membawa OS ke dokter dan diberikan penurun panas.

1 hari SMRS suhu badan OS meningkat mendadak menjadi 390 C dan ada nyeri saat menelan.

[Type text] Page 1

Tanggal 23 Oktober 2013 pukul 06.20 OS dibawa ke IGD RS FMC dengan keluhan panas tinggi

sejak 3 hari yang lalu dan nyeri pada saat menelan. Mimisan dan gusi berdarah disangkal pasien. Riwayat

kejang disangkal pasien. Intake makanan pasien berkurang.

Riwayat Kelahiran (Birth History) :

An. NA lahir dari ibu bernama Ny. SA cukup bulan. OS lahir secara normal dengan BBLR (Berat

Bayi Lahir Rendah) dan dalam keadaan sehat.

Riwayat Imunisasi :

(√) BCG 1 kali (√) DPT 4 kali (√) Polio 4 kali

(√) Hep B 3 kali (√ ) Campak 1 kali

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :

Susu : ASI hingga umur 6 tahun

Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan

Makanan sekarang : Nafsu makan : Berkurang

Variasi : Baik

Jumlah : 1 porsi/1kali makan

Frekuensi : 2 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Menegakan kepala : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Merangkak : 6 bulan

Berjalan tanpa di pegang : 10 bulan

Bicara : 14 bulan.

Pertumbuhan dan perkembangan pasien berjalan secara normal. Menurut ibu OS, selama pertumbuhan

dan perkembangannya tidak ada keterlambatan baik itu secara bahasa, motorik baik motorik kasar

ataupun motorik halus dan secara sosial.

Penyakit Dahulu

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya

(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis

[Type text] Page 2

(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis

(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri

(√) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) polio

(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsy

Silsilah Keluarga ( Family’s Tree)

Keterangan : : laki-laki

: perempuan

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History:

- OS sering mengikuti latihan menari.

- OS suka jajan sembarangan.

[Type text] Page 3

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (√) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Merah (-) Nyeri

(-) Sekret (-) Kuning / Ikterus

(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung

(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Epistaksis

(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body

Mulut

(-) Bibir (√) Lidah

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan

(√) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru – paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi

[Type text] Page 4

(-) Batuk (-) Batuk darah

(-) Nyeri dada (-) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)

(-) Mual (-) Muntah

(-) Diare (√) Konstipasi

(√) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-)Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria

(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata – rata : 16 kg (Persentile....)

Berat tertinggi kapan : tidak tahu

Berat badan sekarang : ( )Tetap (√) Turun ( )Naik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran : kompos mentis, keterangan lain (-)

Tanda-tanda vital:

T : 38,7°C RR : 24x/menit HR : 100x/menit BP : tidak diukur

Anthropometrics :

[Type text] Page 5

TB : 110 cm

BB : 15 kg

BMI : 12,3 kg/m2

Lingkar Lengan : ……cm

BB/U : 0 s.d -2 %

TB/U : 0 s.d -2 %

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Telinga : Normotia, sekret -/-

Hidung : Deviasi septum (-), Normosepta

Tenggorokan : Faring hiperemis, Tonsil T1/T1 hiperemis.

Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax :

Paru-paru :

Inspeksi : Kedua hemi thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan (-)

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus cordis terlihat pada intercostal 4, 2 cm medial dari linea

midclavicular sinistra

[Type text] Page 6

Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercostal 4, 2 cm medial dari linea

midclavicular sinistra

Perkusi : Bunyi redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : warna kulit sawo matang, lesi (-), benjolan (-), simetris

Auskultasi : bising usus (+), 3x/menit

Perkusi : bunyi timpani di seluruh abdomen

Palpasi : nyeri tekan (√) pada regio epigastrium, nyeri lepas (-), benjolan (-)

Hati : Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran

Limpa : Tidak ada pembesaran

Ginjal : ballotement (-), bimanual (-)

Extremitas (lengan & tungkai) :

Tonus : normotonus

Massa : normal, tidak ada massa.

Sendi :

Kekuatan :

+5 +5

+5 +5

Sensori :

+ +

+ +

[Type text] Page 7

Edema :

- -

- -

Cyanosis :

- -

- -

Akral hangat :

+ +

+ +

Pemeriksaan Neurologis

Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)

Delirium : tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada

Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada

Rangsang meningeal : kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinky -, Laseque –

Saraf otak I : tidak dilakukan

Saraf otak II : tidak dilakukan

Saraf otak III : tidak dilakukan

Saraf otak IV : tidak dilakukan

Saraf otak V : tidak dilakukan

Saraf otak VI : tidak dilakukan

Saraf otak VII : tidak dilakukan

Saraf otak VIII : tidak dilakukan

Saraf otak IX : tidak dilakukan

Saraf otak X : tidak dilakukan

Saraf otak XI : tidak dilakukan

Saraf otak XII : tidak dilakukan

Uji koordinasi : tidak dilakukan

[Type text] Page 8

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

Refleks Patologis - -

Refleks Primitif - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 24 Oktober 2013 pukul 06.02

Hematologi :

a. Hb : 13,3 g/dL

b. Leukosit : 10.700 µL

c. Trombosit : 233.000 µL

d. Ht : 38,7 %

e. LED : 14

f. Hitung Jenis :

1. Basofil : 0

2. Eosinofil : 0

Imunoserologi :

a. Salmonela thypi O 1/320

b. Salmonela thypi H (-)

c. Salmonela parathypi A-O 1/80

d. Salmonela parathypi B-O 1/320

e. Salmonela parathypi C-O 1/160

f. Salmonela parathypi A-H (-)

g. Salmonela parathypi B-H 1/80

h. Salmonela parathypi C-H 1/160

[Type text] Page 9

3. Batang : 2

4. Segmen : 77

5. Limfosit : 36

6. Monosit : 5

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :

Anamnesis :

Anak usia 5 tahun datang dengan keluhan utama panas sejak 3 hari SMRS yang tidak turun-turun di sertai

dengan nyeri pada saat menelan, nyeri pada perut regio epigastrium dengan konstipasi, dan penurunan

nafsu makan.

Pemeriksaan Fisik :

T : 36,6°C RR : 17x/menit HR : 86x/menit BP : 110/70 mmHg

Pemeriksaan Penunjang :

a. Hb : 13,3 g/dL

b. Leukosit : 10.700 µL

c. Trombosit : 233.000 µL

d. Ht : 38,7 %

e. Salmonela thypi O 1/320

DIAGNOSIS KERJA:

Demam tifoid dan faringitis

Dasar diagnosis :

Demam tinggi dan tes serologi widal menunjukan kenaikan titer S.typhi titer O ≥ 1:200 dan daerah

faring menunjukkan tanda inflamasi (hiperemis) disertai nyeri pada saat menelan.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:

1. Dengue fever

Dasar diagnosis :

Adanya demam, mual, muntah dan pusing

Data tidak mendukung :

Jumlah trombosit dalam batas normal.

PENATALAKSANAAN:

Medika mentosa:

- Infus ringer laktat 500 cc 12 / lpm

[Type text] Page 10

- Ceftriakson 2x250mg

- Paracetamol 3x250mg

Non Medikamentosa:

Diet bubur

Edukasi:

Jangan jajan sembarangan, bawa bekal dari rumah untuk menjaga kebersihan dalam hal ini kebersihan

makanan. Dan selalu mencuci tangan sebelum makan dan sesudah beraktivitas.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan :

PROGNOSIS :

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP

S Demam (+), mual (-), muntah (-)

O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM, N : 108x/menit, RR :

20x/menit, S : 38°C

A Demam tifoid

P Terapi medika mentosa di lanjutkan

[Type text] Page 11