STATUS UJIAN PSIKIATRIPenguji : DR. dr. Cok Bagus Jaya Lesmana, Sp.KJNama : Ida Bagus Alit Saputra (1002005141)

I.IDENTITAS PENDERITANama:HPBaru/Ulangan:UlanganJenis Kelamin:Laki-lakiUmur:24 tahunStatus Perkawinan: Belum MenikahTingkat Pendidikan: Tamat SMAPekerjaan:Belum BekerjaAgama: IslamBangsa / Suku Bangsa: Jawa Alamat: DenpasarTanggal Wawancara: 27 Juni 2014 (pukul 10.00 Wita)

II.ANAMNESIS1. KELUHAN UTAMA:Autoanamnesis : Tidak ada keluhanHeteoanamnesis : Sering terlihat bengong2. AUTOANAMNESIS:Saat diwawancara tanggal 27 Juni 2014, pasien datang ke poliklinik psikiatri dengan memakai baju kemeja warna hitam, dan sarung warna biru muda, rambutnya terlihat sangat pendek nyaris botak, roman muka sesuai umur dan tertunduk hampir sepanjang pemeriksaan. Saat wawancara pasien menjawab dengan suara yang keras. Pasien berperawakan tinggi, berbadan kurus, dan kulit sawo matang, serta terdapat huruf H di lengan kiri pasien dan huruf N di lengan kanan pasien yang digambar menggunakan spidol. Selama wawancara berlangsung cukup kooperatif walaupun saat menjawab pertanyaan pasien agak ketus dan singkat dalam menjawab dan secara cepat tertunduk kembali segera setelah menjawab pertanyaan. Pasien mampu menyebutkan nama lengkap, umur dan waktu saat pemeriksaan, siapa yang menemani serta berada dimana saat ini dengan benar namun pasien menggunakan suara keras dan singkat. Pasien mampu mengingat dan mengulang 3 nama benda yang sebelumnya diucapkan pemeriksa yaitu meja, kursi, dan botol. Pasien dapat menjawab nama Presiden pertama Indonesia, yaitu Ir. Soekarno, SBY Presidenku jawab pasien sambil berteriak, berdiri dan kemudian mengangkat dan mengepalkan tangannya. Pasien dapat menjawab hasil pengurangan angka 100 dikurangi 7 dikatakan 93, kemudian dikurangi 7 kembali dikatakan 86, dikurangi 7 kembali dikatakan 79. Pasien mampu mengurangi secara beruntun 5x namun pasien menjawabnya dengan lambat. Pasien dapat menjawab dengan benar persamaan dan perbedaan antara buah jeruk dan bola kasti, pasien mengatakan bahwa bentuknya sama-sama bulat dan warnanya sama-sam kuning., sedangkan perbedaannya dapat dimakan dan satunya lagi tidak dapat dimakan. Saat diminta melanjutkan peribahasa Berakit-rakit ke hulu pasien menjawab Berenang-renang ke tepian. Kemudian saat diminta mengartikannya pasien menjawab Bersakit-sakit dahulu, bersenang-senang kemudian.Saat ditanya bagaimana perasaannya akhir-akhir ini, pasien berteriak mengatakan senang, saya sudah sembuh total, saya ingin kuliah di Warmadewa namun secara cepat kembali menunduk. Saat ditanyakan kembali apakah senang karena akan berkuliah di Warmadewa atau karena sembuh total, pasien mengatakan saya sudah sembuh total, dan saya akan kuliah 5 tahun untuk menjadi pengacara. Kemudian pasien mengatakan cita-citanya ingin menjadi seorang pengacara.Saat ditanya apa yang menyebabkan pasien dibawa berobat ke poliklinik, pasien menjawab tidak ada keluhan dan mengatakan dirinya tidak bisa terluka. Saat ditegaskan perihal kedatangannya ke rumah sakit, pasien mengatakan mengalami gangguan jiwa, karena menyimpan rahasia tentang keluarganya. Namun setelah ditanyakan kembali rahasia apa itu, pasien mengatakan tidak ada, ibu saya yang suruh minum obat, saya sudah sembuh total, sembuh dari kejahatan. Saat ditanya kejahatan apa yang dilakukan, pasien mengatakan pernah berselingkuh. Pasien mengatakan saat SMA memiliki pacar dan putus hanya dalam waktu seminggu, pasien awalnya mengatakan dirinya orang yang setia, kemudian alasan pasien putus adalah karena selingkuh dengan orang lain. Tiba-tiba pasien mengatakan saya ingin menikah, saat ditanya apakah sudah memiliki calon istri pasien mengatakan belum memilki calon dan ingin kuliah di UI serta cita-citanya ingin menjadi dosen. Saat ditanya kembali cita-citanya apakah menjadi pengacara atau dosen, pasien menjawab Dosen dengan suara keras. Pasien mengatakan pula tidak pernah dimarahi oleh bosnya, pasien hanya mengatakan dinasehati oleh bosnya agar beristirahat terlebih dahulu selama 1 hari.Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara yang tidak berwujud dan tidak pernah melihat bayangan maupun sesuatu yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien langsung mengatakan Saya tidak pernah diperintah oleh orang lain, saya bekerja, makan, dan menikah tanpa suruhan orang lain dengan suara yang lebih keras dari sebelumnya.Pasien mengatakan makan setiap hari dengan baik 3x sehari, tidur pasien baik. Pemeriksa menanyakan pukul berapa pasien tidur, pasien mengatakan tidur pukul 9 malam, dan terbangun pukul 7 pagi, pasien juga langsung melanjutkan saya menonton Televisi 3 jam sehari, saya nonton bola. Pasien mengatakan mandi secara teratur 2x sehari.Saat ditanya, apakah pasien memiliki banyak teman di sekitar rumah atau saat di sekolahnya dahulu, pasien mengatakan saya memiliki teman satu milliar, dulu saya pernah tinggal di India, Amerika, dan Australia. Saat ditanya dimana tinggal dahulu di negara Amerika, pasien terdiam sejenak dan langsung mengatakan teroris banyak di sana, termasuk presidennya Washington D.C.. Pemeriksa meyakinkan bahwa masyarakat disana bukan teroris dan menanyakan apakah pasien memiliki bukti bahwa masyarakat di Amerika teroris, pasien mengatakan ya oke, siap.Pasien mengatakan sering minum kopi tiap pagi dan merokok 2-3 batang per hari sejak lulus SMA tepatnya tahun 2009. Pasien mengatakan tidak meminum minuman beralkohol serta obat-obatan terlarang. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, asma, maupun kejang.Pasien mengatakan merupakan anak pertama dan memiliki 9 orang adik, kemudian pasien diminta menyebutkan nama adik-adiknya pasien menyebutkan Rizqi, Bilal, Jaelani, Nabi, Jesus, Hindu, Islam, Budha, Kristen. Pasien mengatakan tidak ada yang memiliki masalah yang sama dengan pasien.

3. HETEROANAMNESIS (Ibu angkat pasien)Menurut ibu angkat pasien, pasien dibawa ke poliklinik psikiatri karena pasien diam tertunduk dan berprilaku aneh. Berprilaku aneh yang dikatakan ibu pasien adalah sering bengong di rumah maupun di sungai di dekat rumah pasien, selain itu dikatakan pula pasien diam tertunduk sangat lama dan sesekali berjalan mondar-mandir serta berbicara kacau. Dikatakan hal ini terjadi 4 hari yang lalu saat pasien datang dari bekerja. Sebelumnya 2 minggu yang lalu pasien dikatakan gagal menikah dan sejak hari tersebut pasien dikatakan tiba-tiba ingin bekerja walaupun ibu pasien sudah melarang pasien untuk bekerja berat saat itu. Namun pasien tetap bersikeras untuk mencari pekerjaan dan nekat keluar rumah di hari tersebut. Malam harinya pasien pulang dan mengatakan mendapatkan pekerjaan sebagai pengumpul plastik di Suwung, pasien dikatakan akan mulai bekerja keesokan harinya pukul 04.00 dini hari. Keesokan harinya pasien diantar pukul 03.30 oleh ayah pasien dan langsung menginap di mess tempat pasien bekerja. Selang beberapa hari setelah pasien bekerja, ayah pasien menjenguk ke tempat kerja pasien dan ternyata sudah dibawa oleh adik kembar pasien yang bernama Ningsih dan dibawa ke rumah neneknya. Pasien kemudian dijemput kembali oleh ayahnya dan dibawa ke rumah sudah dalam keadaan sakit seperti sekarang. Datang dari rumah neneknya sampai sebelum ke rumah sakit dikatakan pasien hanya tidur sebentar dari jam 5 pagi dan terbangun kembali pukul 6 pagi. Makan pasien dikatakan masih baik 3x sehari.Pasien dikatakan sebelumnya pernah mengalami gejala yang sama pada tahun 2013 pada bulan juni. Dikatakan pasien awalnya seperti ini juga namun didiamkan selama 5 bulan sebelumnya dan hanya dibawa ke dukun setempat, dan akhirnya mengamuk merusak barang pada bulan juni tersebut. Ibu pasien sangat takut apabila pasien mengalami gejala yang sama kembali seperti dahulu. Dikatakan pasien setelah kejadian 1 tahun yang lalu sempat kontrol ke poliklinik psikiatri sebanyak 3x dan menurut ibu pasien, pasien sudah seperti orang normal, maka obat yang diberikan dari sanglah dihentikan oleh ibu pasien. Normal yang dikatakan oleh ibu pasien sudah mampu berkomunikasi dengan keluarga dan tetangga, namun saat bekerjasebagai penjual pulsa dikatakan modal yang digunakan tidak kembali dan lebih banyak rugi daripada menguntungkan. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami gejala ini setahun yang lalu akibat pasien gagal menikah dengan perempuan yang disukainya waktu itu. Sedangkan untuk kekambuhan yang sekarang pasien juga dikatakan gagal menikah 2 minggu sebelum kejadian tepat sebelum pasien meminta mencari pekerjaan.Pasien dikatakan sejak kecil jarang bergaul dan tidak terlalu banyak mempunyai teman. Pasien dikatakan hanya memiliki 2 teman akrab yang keduanya sudah menikah. Pasien dikatakan jarang bercerita baik kepada ibu, ayah maupun adiknya jika ada masalah. Pasien juga dikatakan termasuk orang yang pendiam namun sangat giat belajar.Pasien dikatakan merupakan anak angkat dari orang tua yang sekarang yang diangkat secara tidak resmi, ibunya telah meninggal saat pasien berumur 3 bulan dan lebih memilih menyerahkan anaknya kepada teman sebaya ibu kandung pasien dahulu dibandingkan Ayah pasien yang diketahui oleh ibu angkat pasien memang orang yang tidak bertanggung jawab. Ayah pasien dikatakan tidak pernah mengurus pasien, namun sempat terlihat saat pasien sakit 1 tahun yang lalu. Keluarga pasien yang sekarang memang dikatakan tidak mampu memiliki keturunan, pasien dan saudara kembarnya dirawat dari kecil oleh ibu angkatnya dengan susu formula. Saudara kembarnya dikatakan sudah menikah dan tinggal di rumah mertuanya. Sepengetahuan orang tua asuhnya, dalam keluarga kandung pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien sekarang. Dikatakan pasien tidak mengalami keterlambatan perkembangan dari kecil hingga sekarang. Pasien dikatakan tidak pernah mempunyai masalah dengan keluarga, maupun dengan teman-temannya. Hubungan dengan tetangga juga dikatakan baik dan tidak ada masalah yang berarti.III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Interna : Status present:Tekanan darah : 130/90 mmHgNadi : 80x/menitRespirasi : 20x/menitSuhu : 36,5oC Status general :Kepala: NormocephaliMata : anemia (-/-), ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+) isokorTHT : kesan tenangLeher : pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)Thorak: Cor : S1S2 ireguler, murmur (-)Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: distensi (-), bising usus (+) normal, dekubitus (-)Ekstremitas : edema (-), hangat (+)

Status neurologi :GCS E4V5M6Meningeal sign (kaku kuduk) : negatifTenaga: 555 555 555 555Tonus : N N N NTropik:N NN NReflek fisiologis : + ++ +Reflek patologis: - - - -Gerakan involunter: (-)Status psikiatri : Kesan umum : penampilan tidak wajar, , kontak verbal dan visual dengan pemeriksa kurang. Sensorium dan Kognisi Kesadaran : jernih Orientasi: baik (waktu, tempat, ruang) Daya ingat Segera : baik Jangka pendek : baik Menengah : baik Jangka panjang : baik Intelegensi : sesuai Perhatian: kurang Berpikir abstrak: baik Mood : euforiaAfek: depresifKesesuaian : inappropriate Proses pikir Bentuk pikir: nonlogis nonrealis Arus pikir : flight of ideas Isi pikir : ide aneh ada Persepsi: halusinasi tidak ada, ilusi tidak ada. Dorongan Instingtual: Insomnia ada Hipobulia tidak ada Raptus ada (riwayat) Psikomotor: tenang saat pemeriksaan Tilikan : 2

IV. RESUMEHP, Laki-laki, 24 tahun, belum menikah, tamat SMA, tidak bekerja, Islam, Jawa, beralamat di Jalan Sedap Malam gang Titibatu No. 15, Denpasar diantar oleh ayahnya ke poliklinik karena sering tertunduk diam dan berprilaku aneh seperti sering bengong, dan terkadang berbicara kacau, mondar-mandir, sejak 4 hari sebelum ke poliklinik. Saat diwawancara, pasien selalu tertunduk dan baru menengadah setiap akan menjawab pertanyaan. Saat ditanya keluhannya, pasien mengatakan tidak ada keluhan dan sudah sembuh total dari kejahatan. Sebelumnya pasien dikatakan sempat bekerja di suwung namun berhenti karena penyakit yang dideritanya. Pasien dikatakan mengalami hal seperti ini karena gagal menikah sama seperti bulan juni tahun 2013 lalu saat gejala yang sama terjadi. Saat itu dikatakan pasien sempat minum obat dan membaik selama 1 tahun ini kemudian pengobatan dihentikan setelah control ke poliklinik sebanyak 3x. Sebelumnya pasien mengalami sulit tidur sejak setahun yang lalu, namun sejak sebulan ini tidur pasien sudah membaik. Pasien dikatakan merupakan orang yang tertutup dan jarang mau bercerita kepada orang lain tentang masalah yang dihadapinya. Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak tahun 2009, rata rata 2-3 batang setiap harinya. Pasien juga mengatakan mempunyai kebiasaan minum kopi setiap pagi. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol maupun obat-obatan terlarang. Ibu kandung pasien sudah meninggal saat pasien masih berumur 3 bulan, dan ayahnya meninggalkannya dan menikah dengan orang lain. Pasien dirawat oleh ibu angkatnya sampai sekarang bersama adik kembar pasien yang dikatakan sudah menikah. Orang tua angkat pasien dikatakan membebaskan anaknya dan jarang mengawasi anak anaknya. Orang tua angkat pasien tidak pernah memarahi ataupun menuntut suatu hal kepada anak anaknya.. Hubungan dengan keluarga, teman-teman, dan tetangga pasien dikatakan tidak ada masalah. Pasien mengaku tidak pernah mempunyai penyakit yang berat saat kecil, hanya terkadang pasien sering mengalami demam saja. Riwayat trauma disangkal pasien.Pada pemeriksaan didapatkan status interna dan status neurologis dalam batas normal. Status psikiatri didapatkan penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang, mood euforia, afek depresi inappropriate, bentuk pikir nonlogis nonrealis, arus pikir flight of ideas, isi pikir ada ide aneh, pada dorongan instingtual didapatkan gangguan tidur ada, riwayat mengamuk dan pasien tenang saat pemeriksaan.

V. DIAGNOSIS BANDING1. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya (F23.8)2. Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2).

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I: Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya (F23.8). Aksis II: ciri kepribadian skizoid. Aksis III: tidak ada diagnosis Aksis IV: masalah dengan lingkungan social Aksis V: GAF 40-31.

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan PsikometriTes WartegHouse Man Tree TestTes Mengarang Pemeriksaan Laboratorium: DL, SGOT, SGPT, BUN, SC

VIII. USULAN TERAPI MRS Farmakologi:Risperidone 2x2 mg IOTrihexyphenidyl 1x2 mg IO apabila terjadi EPSClobazam 1x10 mg IO (malam) Non Farmakologi:KIE keluarga dan pasien: menginformasikan kepada keluarga pasien dan pasien mengenai gangguan yang dialami pasien, mengenai perjalanannya, terapi yang akan diberikan, termasuk efek obat dan efek samping obat, lama pengobatan, pengawasan minum obat, informasi harga obat, gejala kekambuhan, dan waktu kapan perlunya dibawa ke rumah sakit. Edukasi bahwa kondisi pasien tidak hanya tergantung pada obat tetapi dukungan keluarga juga memiliki peran penting untung kesembuhan pasien.IX. PROGNOSIS Diagnosa: F 23.8 baik Onset : dewasa muda buruk Ciri kepribadian: skizoid buruk Faktor genetik: tidak ada baik Pendidikan : tamat SMA baik Dukungan orang sekitar: ada baik Faktor pencetus: jelas baik Penyakit organik: tidak ada baik Status pernikahan: belum menikah buruk Sosial ekonomi: kurang buruk Kontrol berobat: tidak teratur buruk

Dari beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis pasien adalah dubious ad bonam (mengarah ke baik).

X. ANALISIS PSIKODINAMIKA1. Genetika/OrganobiologikPasien sejak dalam kandungan dikatakan tidak ada masalah, lahir normal dan tidak ada kelainan. Dari riwayat keluarga dikatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa. Riwayat penyakit fisik lainnya juga tidak ada.2. Pola Asuha. Fase Oral (0-1 tahun)Pasien mendapatkan ASI dari ibunya sejak lahir selama 3 bulan, namun dikarenakan ibu pasien meninggal sejak usia 3 bulan dan pasien diasuh oleh ibu angkatnya, Jadi kebutuhan susu digantikan oleh susu formula.b. Fase Anal (1-3 tahun)Pasien diberikan kesempatan yang cukup untuk melakukan buang air besar dan buang air kecil, dan pasien diarahkan untuk melakukannya di tempat yang benar.c. Fase Falik (3-6 tahun)Hubungan pasien dengan ibu angkat pasien dikatakan dekat dengan ibunya, hal ini dikarenakan ibu angkat pasien baru menikah dengan suaminya tahun 2009.d. Fase Laten (5/6 tahun sampai 11/12 tahun)Pasien masih tetap lebih dekat dengan ibunya. Saat pasien bersekolah merupakan siswa dengan prestasi yang cukup.e. Fase Genital (11-12 tahun)Pasien belum memiliki seorang teman wanita(pacar) pada usia ini. Namun pasien sudah tertarik pada teman wanitanya yang sebenarnya tidak dekat dengan pasien.3. Ciri Kepribadian Premorbid dan Mekanisme Pembelaan EgoPasien memiliki cirri kepribadian schizoid, pasien cenderung untuk menyendiri, pasien merupakan orang yang tertutup dan tidak mau menceritakan masalahnya kepada rang lain. Mekanisme pembelaan ego yang digunakan pasien saat ini adalah mekanisme pembelaan ego represi dan denial, dimana pasien cenderung memendam masalah yang dihadapinya dan menyangkal kondisi sakitnya.4. Stress Psikososial Saat ini dikatakan masalah psikososial yang mungkin mengakibatkan gangguan ini terjadi adalah masalah gagal menikah yang dialami oleh pasien.

8912101234561566

Keterangan :

: perempuan: laki-laki : sudah meninggal : belum menikah

1. Kakek pasien dari ayah2. Nenek pasien dari ayah3. Kakek pasien dari ibu4. Nenek pasien dari ibu5. Ayah pasien6. Ibu pasien7. Kakak perempuan pasien8. Kakak laki laki pasien9. Kakak perempuan pasien10. Kakak perempuan pasien11. Istri pertama pasien12. Pasien13. Istri kedua pasien14. Adik laki - laki pasien15. Anak pasien