Standar Akreditasi Fasyankes Primer

7/25/2019 Standar Akreditasi Fasyankes Primer

1/77

STANDAR AKREDITASI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Pendahuluan

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpentingdari pembangunan nasional, tujuan diselenggarakannya pembangunankesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuanhidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatanmasyarakat yang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatanberperan penting dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya

manusia Indonesia.

Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasionaldiselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh,berjenjang dan terpadu dan pelayanan kesehatan baik yang disediakanoleh pemerintah maupun swasta. Puskesmas dan Fasilitas PelayananKesehatan Primer lainnya merupakan ujung tombak dalam memberikanpelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Masyarakat mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanankesehatan yang bermutu dan aman baik pelayanan kesehatan yang

bersifat promotif, preentif, kuratif maupun rehabilitatif. Puskesmas danFasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang merupakan gate keeperdalammemberikan pelayanan klinis kepada masyarakat harus dapatmenyediakan pelayanan klinis tingkat pertama yang aman dan bermutu.

Untuk dapat menyediakan pelayanan kesehatan yang aman danbermutu, perlu dibakukan dan dikembangkan sistem pelayanan klinisyang minimal dari ariasi proses yang terjadi akibat kurang optimalnyapengukuran, monitoring, pengendalian, pemeliharaan, sertapendokumentasian terhadap proses pelayanan klinis maupun manajemenpelayanan, dan tidak berjalannya perbaikan sistem pelayanan yangberkesinambungan.

!ariasi proses tersebut diatasi dengan dibakukannya sistemmanajemen mutu dan sistem pelayanan klinis yang ditindak lanjutidengan perbaikan mutu yang berkesinambungan serta diterapkannyakaidah"kaidah keselamatan pasien.

Untuk menilai apakah sistem pelayanan klinis dan sistemmanajemen mutu di Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primerberjalan dengan baik, aman dan minimal dari risiko, serta selalu

dilakukan upaya perbaikan proses pelayanan secara berkesinambungan

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. 1


2/77

dan konsisten, maka perlu dilakukan penilaian akreditasi terhadapPuskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dalam memberikanpelayanan klinis kepada masyarakat.

#ujuan utama akreditasi adalah untuk pembinaan peningkatanmutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistemmanajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraanpelayanan klinis, serta penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedarpenilaian untuk mendapatkan serti$kat akreditasi.

Pendekatan yang dipakai dalam akreditasi adalah keselamatan dan hakpasien dan keluarga, dengan tetap memperhatikan hak petugas. Prinsip iniditegakkan sebagai upaya meningkatkan kualitas dan keselamatan dalampelayanan klinis.

%leh karena itu perlu disusun standar dan instrumen penilaianakreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dalam menyediakanpelayanan klinis tingkat pertama kepada masyarakat.

&elain itu, prinsip dan dasar yang ditetapkan dalam &istem Kesehatan'asional ())* yang menggarisbawahi soal hak asasi manusia dan responsifgender, juga dipakai dalam standar akreditasi ini untuk menjamin bahwa semuapasien mendapatkan pelayanan dan informasi yang sebaik"baiknya sesuaidengan kebutuhan dan kondisi pasien, tanpa memandang golongan sosial,ekonomi, pendidikan, jenis kelamin, ras, maupun suku.

&tandar +kreditasi Fasyankes Primer dikelompokan dalam (kelompok utama, yaitu -. Kelompok Penyelenggaraan +dministarasi Manjemen, dan(. Kelompok Pelayanan Medis asar

&etiap kelompok terdiri dari ( bab, dan masing"masing babdiuraikan dalam beberapa komponen standar penilaian. &etiap komponenstandar penilaian terdiri dari beberapa kriteria penilaian, dan setiapkriteria terdiri dari beberapa tujuan dan elemen penilaian /0P1.+dapun pembagian masing"masing kelompok sebagai berikut -. Kelompok Penyelenggaraan +dministarasi Manajemen

2ab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan /KMFK1

2ab III. Manajemen Penunjang 3ayanan Klinis /MP3K1

(. Kelompok Pelayanan Medis asar

2ab II. 3ayanan Klinis yang 2erorientasi Pasien /3K2P1

2ab I!. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien /PMKP1



3/77



4/77

Bab IKepemimpinan dan Manajemen

Fasilitas Pelayanan Kesehatan (KMFK)

Persyaratan Umum Fasilitas Pelayanan KesehatanPrimer

Standar1.1. Persyaratan Pendirian dan Perijinan Fasilitas PelayananKesehatan Primer

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer harus memenuhi persyaratan

lokasi, angunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.Persyaratan LoasiKriteria1.1.1. !okasi pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer harus sesuaidengan tata ruang daerah

Masud dan !ujuan" Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu

memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuairasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.

+nalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio

ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah pendudukdituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan KesehatanPrimer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan KesehatanPrimer

#lemen Penilaian"-. ilakukan analisis terhadap pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Primer yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasiojumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

(. Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer mempertimbangkantata ruang daerah

4. Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer mempertimbangkanrasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer memiliki perijinan yangberlaku

Persyaratan Ban$unan dan %uan$an

Kriteria

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. "


5/77

1.1.2. #angunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer ersifatpermanen dan tidak ergaung dengan tempat tinggan atau unitker$a yang lain. #angunan harus memenuhi persyaratan lingkungansehat.

Masud dan !ujuan" Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Fasilitas

Pelayanan Kesehatan primer terhadap lingkungan dan kepedulianterhadap lingkungan, maka pendirian Fasilitas Pelayanan KesehatanPrimer perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidakbergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

6ang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada

kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

#lemen Penilaian"-. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer diselenggarakan di atas

bangunan yang permanen.(. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer tidak bergabung dengan

tempat tinggal atau unit kerja yang lain.4. 2angunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer memenuhi

persyaratan lingkungan yang sehat.

Kriteria1.1.3. #angunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer memperhatikan

fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanankesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai keutuhanpelayanan kesehatan yang disediakan.

Masud dan !ujuan" Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis

pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Fasilitas PelayananKesehatan Primer.

7uangan yang minimal harus tersedia adalah ruang

pendaftaran8ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruangadministrasi, ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi89:, danruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.

Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan,

kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untukmemudahkan pasien8keluarga pasien untuk akses yang mudahtermasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak"anak,dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dankemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. %


6/77

#lemen Penilaian"-. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

pelayanan(. #ata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.

4. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan penyandang cacat,anak"anak, dan orang usia lanjut

Persyaratan Prasarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Kriteria1.1.". Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan erfungsi dengan aik

untuk menun$ang akses, keamanan, kelan&aran dalam memerikanpelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Masud dan !ujuan" Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin

kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatanharus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan

Prasarana klinis tersebut meliputi instalasi air, instalasi listrik,

instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahandan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap,dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi denganbaik.

#lemen Penilaian"-. #ersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan(. ilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap prasarana klinik4. ilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana klinik5. ilakukan monitoring terhadap fungsi prasana klinik yang ada;. ilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Persyaratan Peralatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Kriteria1.1.%. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan erfungsi

dengan aik untuk menun$ang akses, keamanan, kelan&aran dalammemerikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Masud dan !ujuan" Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin

kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. '


7/77

harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinissesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan

+gar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka

peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi

dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat"alat ukur yang digunakansesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang

berlaku.

#lemen Penilaian"-. #ersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan

yang disediakan(. ilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan medis

dan non medis4. ilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis

dan non medis5. ilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non

medis;. ilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring


8/77

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dipimpin oleh seorang dokter

atau dokter gigi yang menjadi penanggung jawab klinik danmerangkap sebagai pelaksana kegiatan.

#lemen Penilaian"-. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dipimpin oleh dokter atau

dokter gigi(. +da kejelasan persyaratan penanggung jawab Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Primer4. +da kejelasan uraian tugas penanggung jawab Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Primer5. #erdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab

sesuai dengan yang ditetapkan.

Kriteria1.2.2. )ersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non

kesehatan sesuai dengan keutuhan dan $enis pelayanan yangdisediakan oleh Fasyankes Primer.

Masud dan !ujuan" +gar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dapat memberikan

pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat

yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dandiupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis danjumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.

#enaga medis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer minimal

terdiri dari dua dokter dan8atau dokter gigi yang memilikikompetensi dan pendidikan8pelatihan yang dipersyaratkan

#lemen Penilaian"-. ilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan

pelayanan yang disediakan(. itetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap"tiap jenis tenaga

yang dibutuhkan4. ilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai

dengan yang dipersyaratkan5. +da kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja pada

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;. Persyaratan perijinan untuk tenaga medis dan keperawatan

dipenuhi

!ata Kelola Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. *


9/77

Standar1.'. Ke$iatan Pen$elolaan

Pengelola Fasilitas Kesehatan men$amin efekti+itas dan esiensidalam mengelola kegiatan pelayana klinis se$alan dengan tata nilai,

+isi, misi, tu$uan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.

Pen$or$anisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan ke$elasan tugas

dan tanggung $a-a, alur ke-enangan dan komunikasi, ker$asama,dan keterkaitan antar pengelola.

Masud dan !ujuan" alam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun

pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiapkaryawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawabdan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggungjawab dan kewenangan yang diberikan.

#lemen Penilaian"-. +da struktur organisasi yang ditetapkan oleh Pemilik.(. Pimpinan menetapkan Penanggung >awab pada tiap jabatan yang

ada pada struktur4. itetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada

pada struktur.

Kriteria1.3.2. Ke$elasan tugas, peran, dan tanggung $a-a pimpinan fasilitas

kesehatan, penanggung $a-a pada tiap $aatan dan karya-an.

Masud dan !ujuan" engan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan,

pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatandan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaandengan tepat, efektif dan e$sien.

#lemen Penilaian "-. +da uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait

dengan struktur organisasi fasilitas kesehatan(. Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, dan karyawan

memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalampenyelenggaraan kegiatan pelayanan di fasilitas kesehatan.

4. ilakukan ealuasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Kriteria

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal.


10/77

1.3.3. Struktur organisasi pengelola dika$i ulang se&ara reguler dan kalauperlu dilakukan peruahan

.Masud dan !ujuan"

0aluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untukmenyempurnakan struktur yang ada agar sesuai denganperkembangan dan kebutuhan.

#lemen Penilaian"-.ilakukan kajian terhadap struktur organisasi fasilitas kesehatan

secara periodik(.?asil kajian ditindak lanjuti dengan perubahan8penyempurnaan

struktur

Kriteria

1.3.". Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standarkompetensi yang dipersyaratkan dan ada ren&ana pengemangansesuai dengan standar yang telah ditentukan.

Masud dan !ujuan Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika

dilakukan oleh &M yang kompeten baik pengelola, penanggungjawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perludisusun berdasarkan kebutuhan dan8atau beban kerja.

#lemen Penilaian"-. +da kejelasan persyaratan8standar kompetensi sebagai Pimpinan

Fasilita Kesehatan, Pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatanpelayanan.

(. +da rencana pengembangan pengelola dan karyawan sesuaidengan standar kompetensi.

4. +da pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan5. +da pemeliharaan catatan8dokumen sesuai dengan kompetensi,

pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman;. +da dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola

dan pelaksana pelayanan


11/77

Masud dan !ujuan +gar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru

baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan,Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti

orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.

#lemen Penilaian"-. +da ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Fasilitas Kesehatan,

Pemangku jabatan dan pelaksana yang baru untuk mengikutiorientasi dan pelatihan.

(. +da kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan baru baikPimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, maupun pelaksanapelayanan dan tersedia kurikulum sesuai program.

4. +da kesempatan bagi Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangkujabatan, maupun pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar ataukesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Pen$elolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria1.3.'.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan +isi, misi, tu$uan, dan tata

nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikankepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanandan masyarakat.

Masud dan !ujuan" Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh

!isi, Misi, #ujuan dan #ata 'ilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agarmampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan

&etiap karyawan diharapkan memahami isi, misi, tujuan dan tata

nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.

#lemen Penilaian"

-. +da kejelasan isi, misi, tujuan, dan tata nilai yang menjadi acuanpenyelenggara pelayanan

(. +da mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuanfasilitas kesehatan kepada pelaksana pelayanan, dan penggunapelayanan

4. +da mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan , sertamenjamin bahwa tata nilai dan tujuan relean dengan kebutuhandan harapan pengguna pelayanan

5. +da mekanisme untuk menilai apakah kinerja fasilitas kesehatansejalan dengan isi, misi, tujuan dan tata nilai fasilitas kesehatan



12/77

Kriteria1.3.(.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menun$ukkan arah strategi dalam

pelaksanaan pelayanan, dan ertanggung $a-a terhadappen&apaian tu$uan, kualitas kiner$a, dan penggunaan sumer daya.

Masud dan !ujuan" Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan

dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggungjawab. +rahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentukkebijakan lokal, pertemuan"pertemuan, maupun konsultasi danpembimbingan oleh pimpinan.

#lemen Penilaian"-. +da mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan mengarahkan dan

mendukung pemangku jabatan dan pelaksana dalam menjalankantugas dan tanggung jawab mereka.

(. +da mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapaitujuan yang ditetapkan.

4. +da struktur organisasi yang efektif.5. +da mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

Kriteria1.3.*.Peren&anaan 0perasional disusun erdasarkan +isi, misi, dan tu$uan

yang ditetapkan

Masud dan !ujuan" 2erdasarkan isi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana

operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalammenyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan olehmasyarakat8pengguna layanan.

#lemen Penilaian"-. 7encana operasional fasilitas kesehatan yang disusun sesuai

dengan isi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan(. 7encana operasional disusun berdasarkan hasil penilaian kinerja

pelayanan

4. 7encana operasional tersebut memuat rencana kegiatan danpenganggaran untuk meningkatkan kinerja pelayanan.

Kriteria1.3..Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan

memina tata huungan ker$a dengan pihak terkait untuk men&apaikeerhasilan pelayanan.

Masud dan !ujuan"



13/77

Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang

terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinisdan peningkatan kinerja pelayanan

Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan denganprosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan

#lemen Penilaian"-. Pihak"pihak yang terkait dalam penyelenggaraan pelayanan fasilitas

kesehatan diidenti$kasi(. Peran dari masing"masing pihak ditetapkan4. ilakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak"pihak terkait5. ilakukan ealuasi terhadap peran serta pihak terkait dalam

penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan

Kriteria1.3.1/. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan

fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan.Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatandikendalikan.

Masud dan !ujuan" Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten

dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja.Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untukpenyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untukpeningkatan mutu pelayanan.

Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan

dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaanprosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaankegiatan.

#lemen Penilaian"-. +da panduan mutu fasilitas kesehatan(. +da pedoman atau panduan kerja penyelenggaraanpelayanan4. +da prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan5. +da prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan

pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.;. +da panduan yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur

Kriteria1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan,

pemangku $aatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukanagar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan se&ara

efektif dan esien.



14/77

Masud dan !ujuan" Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif

dan e$sien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan

pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapatdilakukan dalam bentuk pertemuan"pertemuan yangdiselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, danmenggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.

#lemen Penilaian "-. +da ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua

tingkat manajemen.(. +da prosedur komunikasi internal.4.Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas

pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan programkegiatan fasilitas kesehatan

5. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan;. +da tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi

internal.

Kriteria1.3.12. !ingkungan ker$a dikelola untuk meminimalkan risiko agi

pengguna pelayanan dan karya-an.

Masud dan !ujuan"

alam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidakberdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukanuntuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadisehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.

3ingkungan kerja meliputi kondisi"kondisi pekerjaan termasuk

kondisi $sik, lingkungan dan faktor"faktor lain seperti kebisingan,temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadapkeamanan gangguan lingkungan

#lemen Penilaian"-. +da kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan terhadap

gangguan8dampak negatif terhadap lingkungan(. +da ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat program

dan kegiatan fasilitas kesehatan.4. +da ealuasi dan tindak lanjut terhadap gangguan8dampak negatif

terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Kriteria1.3.13. Pimpinan dan Pemangku $aatan -a$i memonitor

pelaksanaan dan pen&apaian pelaksanaan kegiatan fasilitaskesehatan dan mengamil langkah tindak lan$ut untuk

re+isiperaikan ren&ana ila diperlukan.

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. 1"


15/77

Masud dan !ujuan Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi

perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari

hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan. 7eisi terhadaprencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upayapencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.

#lemen penilaian"-. +da mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan dan

Pemangku jabatan untuk menjamin bahwa pelaksana akanmelaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.

(. +da indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai prosespelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.

4. +da mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraanpelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Pimpinanmaupun pemangku jabatan

5. +da mekanisme untuk melakukan reisi terhadap perencanaanoperasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaiankegiatan dan bila ada perubahan kebijakan.

Kriteria1.3.1". Pimpinan dan Pemangku $aatan se&ara teratur melakukan

penilaian kiner$a pengelolaan dan pelaksanaan program dankegiatan fasilitas kesehatan.

Masud dan !ujuan"Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untukmelakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerjaagar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yangdisusun.

#lemen Penilaian"-. +da mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja pelayanan yang

dilakukan oleh Pimpinan dan pemangku jabatan(. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja

pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan4. Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian indikator untuk

mengukur kinerja fasilitas kesehatan sesuai dengan target yangditetapkan

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh pimpinan danpemangku jabatan untuk mengetahui kemajuan pelaksanaanprogram kegiatan.

;. +da tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja fasilitaskesehatan.

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. 1%


16/77

Pen$elolaan euan$an

Kriteria1.3.1%. Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku

$aatanmenun$ukkan profesionalisme dalam mengelola keuanganpelayanan.

Masud dan !ujuan" +nggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan

baik untuk akuntabilitas dan e$siensi dalam penggunaan anggaran.

#lemen Penilaian"-. Pimpinan fasilitas kesehatan mengikutsertakan pemangku jabatan

dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran fasilitas kesehatanmulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupunmonitoring penggunaan anggaran

(. +da kejelasan tanggung"jawab pengelola keuangan fasilitaskesehatan

4. +da kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalampelaksanaan program dan kegiatan

5. +da kejelasan pembukuan;. +da mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola

keuangan fasilitas kesehatan


17/77

Kriteria1.3.1(. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang

digunakan untuk pengamilan keputusan aik untuk peningkatan

pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulatorDinas Kesehatan KaupatenKota.

Masud dan !ujuan" Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan

perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. ata daninformasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan difasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupunpelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.

ata dan informasi tersebut meliputi minimal data wilayah kerja

yang menjadi tanggung jawab, demogra$, budaya dan kebiasaanmasyarakat, pola penyakit terbanyak, sureilans epidemiologi,ealuasi dan pencapaian kinerja pelayanan, ealuasi danpencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yangditetapkan oleh regulator.

#lemen penilaian"-. ilakukan identi$kasi data dan informasi yang harus tersedia(. #ersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retriing

/pencarian kembali1 data4. #ersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi

5. #ersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak"pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi

;. ilakukan ealuasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data daninformasi

*a dan e+ajiban pen$$una pelayanan

Standar1.,. *a dan Ke+ajiban Pen$$una Pelayanan

Adanya ke$elasan hak dan ke-a$ian pengguna pelayanan

Kriteria1.".1.Hak dan ke-a$ian pengguna layanan ditetapkan dan

disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait,dan ter&ermin dalam kei$akan dan prosedur fasilitas kesehatan

Masud dan !ujuan" Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam

menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus padapelanggan. Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. 1(


18/77

memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalampenyelenggaraan pelayanan.

#lemen Penilaian"

-. +da kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan(. +da sosialisasi kepada masyarakat dan pihak"pihak yang terkait

tentang hak dan kewajiban pengguna pelayanan4. +da kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan mencerminkan

pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna pelayanan.

Kriteria1.".2.Adanya aturan &ode of &ondu&t yang $elas untuk mengatur

perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku $aatan danpelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitaskesehatan. Aturan terseut men&erminkan tata nilai, +isi, misi, dantu$uan fasilitas kesehatan.

Masud dan !ujuan"Perlu disusun aturan /code of conduct1 yang mengatur perilakupimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksanakegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, isi, misi, dantujuan fasilitas kesehatan

#lemen Penilaian"-.+da aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan, pemangku

jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan klinis dalammelaksanakan kegiatan pelayanan.(.+turan tersebut sesuai dengan isi, misi, tata nilai, dan tujuan

fasilitas kesehatan.

Kontra piha eti$a

Standar1.-.Kontra piha eti$a

4ika seagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola

men$amin ah-a penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhistandar yang ditetapkan.

Kriteria1.%.1.Adanya dokumen kontrak yang $elas dengan pihak ketiga yang

ditanda5tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesikasipeker$aan yang $elas dan memenuhi standar yang erlaku.

Masud dan !ujuan" >ika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka

proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. 1*


19/77

berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan padapihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjiankerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.

#lemen Penilaian"-. +da penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak

Kerja8Perjanjian Kerja &ama(. +da dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama yang jelas dan

sesuai dengan peraturan yang berlaku4. alam dokumen kontrak8perjanjian kerja sama ada kejelasan,

kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing"masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kuali$kasi,indikator dan standar kinerja, masa berlakunya kontrak8perjanjiankerja sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bilaterjadi pemutusan hubungan kerja

Kriteria1.%.2.Kiner$a pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor

dan die+aluasi erdasarkan kriteria yang telah ditetapkan danditindak5lan$uti.

Masud dan !ujuan" Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai

terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkandengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. ?asil penilaian

harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatantercapai secara efektif dan e$sien.

#lemen Penilaian"-. +da kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam

melaksanakan kegiatan.(. ilakukan monitoring dan ealuasi oleh pengelola pelayanan

terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja,4. +da tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan ealuasi

Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar1.. Pemeliharaan sarana dan prasarana

Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapatdigunakan sesuai keutuhan dan sesuai peraturan yang erlaku

Kriteria1.'.1.Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan

dilaksanakan dan didokumentasikan se&ara $elas dan akurat.



20/77

Masud dan !ujuan" Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan

program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana danperalatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.

&eluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinentarisasi dandiperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah sertajenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitaskesehatan.

Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dandilaksanakan secara konsisten agar pelayanan danpenyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalandengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaansarana dan peralatan yang siap pakai

#lemen Penilaian"-. itetapkan penanggung jawab barang inentaris(. +da daftar inentaris sarana dan peralatan yang digunakan di

fasilitas kesehatan4. +da program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan5. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program

kerja;. +da tempat penyimpanan8gudang sarana dan peralatan yang

memenuhi persyaratan.


21/77

Bab IILayanan Klinis

yan$ Berorientasi Pasien (LKBP)

Proses Pendataran Pasien

Standar&.1. Proses Pendataran Pasien.

Proses pendaftaran pasien diran&ang dan dilaksanakan sesuaikeutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkunganyang memadai.

Kriteria

2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan esiendengan memperhatikan keutuhan pelanggan

Masud dan !ujuan"Fasilitas kesehatan perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan

menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia difasilitas kesehatan. Keterangan yang didapat tentang kebutuhanpasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. >ika fasilitaskesehatan tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapatmerujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan

pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasienkontak dengan fasilitas kesehatan, dengan demikian prosedurpendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatanpasien, terutama dalam hal identi$kasi pasien.

#lemen Penilaian"-. #ersedia prosedur pendaftaran.(. #ersedia bagan alur pendaftaran4. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut5. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan;. #erdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses

pendaftaran


22/77

Kriteria.2.1.2. 6nformasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi

tentang informasi terseut di tempat pendaftaran

Masud dan !ujuan"

Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran,

oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelasyang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien.Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakangbudaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.

#lemen Penilaian"-. #ersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat

pendaftaran

(. &emua pihak yang membutuhkan informasi tentang pendaftaranmemperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

4. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang saranapelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaantempat tidur untuk fasilitas kesehatan perawatan8rawat inap daninformasi lain yang dibutuhkan

5. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketikameminta informasi kepada petugas

;. #ersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain


23/77

fasilitas kesehatan, pasien dan keluarga. %leh karena itu, kebijakandan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjaminbahwa petugas yang terkait dalam pelayanan pasien memberirespon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani

pasien. ?ak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien olehkarena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dankewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

#lemen Penilaian"-. ?ak dan kewajiban pasien8keluarga diinformasikan selama proses

pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasiendan8keluarga

(. ?ak dan kewajiban pasien8keluarga diperhatikan oleh petugasselama proses pendaftaran

4. #erdapat upaya agar pasien8keluarga dan petugas memahami hakdan kewajiban masing"masing

5. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih denganmemperhatikan hak"hak pasien8 keluarga pasien

;. #erdapat kriteria yang menjadi persyaratan bagi petugas yangbertugas di ruang pendaftaran


24/77

#lemen Penilaian"-. #ersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh

petugas(. &ejak awal pasien8keluarga memperoleh informasi dan paham

terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis4. #ersedia daftar jenis pelayanan di fasilitas kesehatan berserta jadual

pelayanan5. #erdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan pelayanan klinis /rujukan klinis, rujukan diagnostik,dan rujuakn konsultatif1

Kriteria"2.1.%. Kendala sik, ahasa, udaya dan penghalang lain dalam

memerikan pelayanan diusahakan dikurangi.

Masud dan !ujuan" Fasilitas kesehatan sering melayani berbagai populasi masyarakat,

yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain lanjut usia,cacat $sik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yangberbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat prosesasesmen dan penerimaan asuhansangat sulit. Kesulitan atauhambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untukmengurangi8menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut padasaat pendaftaran. ampak dari rintangan tersebut perludiminimalkan dalam memberikan pelayanan.

#lemen penilaian"-. Pimpinan dan staf fasilitas kesehatan mengidenti$kasi hambatan

bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling seringterjadi pada masyarakat yang dilayani

(. +da upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasihambatan pada waktu pasienmembutuhkan pelayanan di fasilitaskesehatan.

4. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Pen$ajian

Standar&.&. Pen$ajian

Ka$ian a-al dilakukan se&ara paripurna untuk mendukung ren&anadan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria2.2.1. Proses ka$ian a-al dilakukan se&ara paripurna, men&akup eragai

keutuhan dan harapan pasienkeluarga.

Masud dan !ujuan"



25/77

Ketika pasien diterima di fasilitas kesehatan untuk memperoleh

pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalammenetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinisdi fasilitas kesehatan. Pada tahap ini, fasilitas kesehatan

membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapatinformasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayananyang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkantentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yangharus dikumpulkan dan didokumentasikan.

+gar kajian kebutuhan pasien konsisten, fasilitas kesehatan

menetapkan kebijakan kajian, dan isi minimal dari kajian yang harusdilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakanoleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, serti$kasi yangdimiliki, periAinan, dan mematuhi peraturan perundangan yangberlaku. Kajian tersebut hanya dilakukan oleh mereka yangkompeten dan mempunyai kewenangan untuk melaksanakan kajian.&etiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakantersebut.

#lemen Penilaian"-. #erdapat kebijakan dan prosedur pengkajian awal yang paripurna

/meliputi anamesis8alloanamnesis, pemeriksan $sik danpemeriksaan penunjang serta kajian sosial1 untuk mengidenti$kasiberbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien

mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan(. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk

melakukan kajian4. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan

standar asuhan5. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan

yang tidak perlu

Kriteria2.2.2. Hasil ka$ian di&atat dalam &atatan medis dan mudah diakses oleh

petugas yang ertanggung5$a-a terhadap pelayanan pasien

Masud dan !ujuan"Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus

dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekammedis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawabdalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasitersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjaminkesinambungan dan keselamatan pasien. 7ekam medis pasienadalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan

pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. 2%


26/77

#emuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan

diagnosis dan menetapkan pelayanan8tindakan sesuai kebutuhanserta rencana tindak lanjut dan ealuasinya.

#emuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat

keputusan perlunya reiew8kajian ulang pada situasi yangmeragukan. %leh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajianpenunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yangdibutuhkan, didokumentasikan dengan baik. ?asil kajian ini harusdapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekammedis agar dapat digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

#lemen Penilaian"-. ilakukan identi$kasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam

pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis(. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian

medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan4. ilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk

menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secaratepat waktu untuk melayani pasien

Kriteria(.(.4. Pasien dengan keutuhan darurat, mendesak, atau segera dierikan

prioritas untuk asesmen dan pengoatan.

Masud dan !ujuan" Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera

emergensi, diidenti$kasi dengan proses triase. 2ila telahdiidenti$kasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat,mendesak, atau segera, pasien ini sesegera mungkin diperiksa danmendapat asuhan. Pasien"pasien tersebut didahulukan diperiksadokter sebelum pasien yang lain, agar dapat segera ditetapkandiagnosis dan memperoleh pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk bilafasilitas kesehatan tidak dapat menyediakan pelayanan emergensiyang dibutuhkan pasien, dan pasien memerlukan rujukan kepelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

#lemen penilaian"-.Petugas Bawat arurat melaksanakan proses triase untuk

memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.(. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.4. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. 2'


27/77


28/77

5. Petugas yang diberi kewenangan tersebut telah mengikuti pelatihanyang dipersyaratkan.

Kriteria

2.3.2.)erdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukanka$ian a-al pasien

Masud dan !ujuan" Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan8tindakan klinis

tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harusmemperhatikan priasi dari pasien. %leh karena itu, proses kajianharus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untukmelakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai denganstandar fasilitas kesehatan, berfungsi dengan baik, mudahdioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

>aminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur,

proses sterilisasi yang benar terhadap alat"alat klinis yangdigunakan.

#lemen Penilaian"-. #ersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk

melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna(. +da jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan4. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin

keamanan pasien dan petugas

%en/ana Layanan Klinis

Standar

&.,. %en/ana Layanan Klinis.7en&ana tindakan dan pengoatan serta ren&ana layanan terpadu $ikadiperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusundengan tu$uan yang $elas, terkoordinasi dan meliatkan

pasienkeluarga.

Kriteria2.".1. )erdapat prosedur yang efektif untuk menyusun ren&ana layanan

aik layanan medis maupun layanan terpadu $ika pasienmemutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Masud dan !ujuan" 7encana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang

dinyatakan dalam bentuk diagnosis. alam menyusun rencanalayananperlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai

dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. 2*


29/77

yang ditetapkan. %utcome klinis tergantung dari ketepatan dalampenyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasiendan standar pelayanan klinis.

#lemen Penilaian"-. #erdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun

rencanalayanan medis dan rencana layananterpadu jika diperlukanpenanganan secara tim.

(. &etiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahuikebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalampenyusunan rencana terapi dan8atau rencana layananterpadu

4. ilakukan ealuasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan8ataurencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

5. ilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencanalayanan dengan kebijakan dan prosedur

;. ilakukan ealuasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Kriteria2.".2.7en&ana layanan klinis disusun ersama pasien dengan

memperhatikan keutuhan iologis, psikologis, sosial, spiritual dantata nilai udaya pasien.

Masud dan !ujuan" Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap

layanan yang akan diperoleh. Pasien8keluarga diberi peluang untukbekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akandilakukan. alam menyusun rencana layanantersebut harusmemperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual danmemperhatikan nilai"nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

#lemen Penilaian"-. Petugas kesehatan dan8atau tim kesehatan melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan(. 7encana layanandisusun untuk setiap pasien dengan kejelasan

tujuan yang ingin dicapai4. Penyusunan rencana layanantersebut mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budayapasien5. 2ila memungkinkan dan tersedia, pasien8keluarga pasien

diperbolehkan untuk memilih tenaga8 profesi kesehatan



30/77

Kriteria(.5.4. 7en&ana layanan terpadu disusun se&ara komprehensif oleh tim

kesehatan antar profesi dengan ke$elasan tanggung $a-a darimasing5masing anggotanya.

Masud dan !ujuan" Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layananyang melibatkan

tim kesehatan. 7encana layananterpadu meliputi tujuanlayananyang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasiendan8atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akandigunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota timkesehatan dalam melaksanakan layanan.

#lemen Penilaian"-. 3ayanandilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang

diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien8keluarga pasien(. 7encana layanantersebut disusun dengan tahapan waktu yang

jelas4. 7encana layanantersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan

e$siensi pemanfaatan sumber daya manusia5. 7isiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak

awal dalam menyusun rencana layanan;. 0fek samping dan risiko pengobatan diinformasikan


31/77

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes8tindakan, prosedur, dan

pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimanamereka dapat memberikan persetujuan /misalnya, diberikan secaralisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan

cara lain1. Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapatmemberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana #indakanyang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikanpenjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuantersebut

#lemen Penilaian"-. Pasien8keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis8pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan(. #ersedia formulir persetujuan tindakan medis8pengobatan tertentu

yang berisiko4. #ersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut5. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.;. ilakukan ealuasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

consent.

%en/ana rujuan

Standar

&.-. %en/ana rujuan.7u$ukan sesuai keutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diaturdengan prosedur yang $elas.

Kriteria2.%.1. )erdapat prosedur ru$ukan yang $elas

Masud dan !ujuan" >ika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh fasilitas kesehatan,

maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu

menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Prosesrujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelassehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan ditempat rujukan pada saat yang tepat.

#lemen Penilaian"-. #ersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan(. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk

menjamin kelangsungan layanan4. #ersedia prosedur mempersiapkan pasien8keluarga pasien untuk

dirujuk



32/77

5. ilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjaditujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untukmenerima rujukan.

Kriteria2.%.2. 7en&ana ru$ukan dan ke-a$ian masing5masing dipahami oleh

tenaga kesehatan dan pasienkeluarga pasien

Masud dan !ujuan" Pasien8keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh

informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencanarujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami olehpasien8keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan

kepada pasien8keluarga pasien untuk menjamin kesinambunganpelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasienmeliputi alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasukpilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehinggapasien8keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih,serta kapan rujukan harus dilakukan.

#lemen Penilaian"-. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah

dipahami oleh pasien8keluarga pasien(. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,

dan kapan rujukan harus dilakukan4. ilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk

menjamin kelangsungan asuhan

Kriteria(.;.4. Fasilitas ru$ukan penerima dieri resume tertulis mengenai kondisi

klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh fasilitaskesehatan pada saat mengirim pasien.

Masud dan !ujuan"

Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenaikondisi pasien dikirim bersama pasien. &alinan resume pasientersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukanbersama dengan pasien. 7esume tersebut memuat kondisi klinispasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dankebutuhan pasien lebih lanjut.

#lemen penilaian-. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas

kesehatan penerima rujukanbersama pasien.(. 7esume klinis memuat kondisi pasien.



33/77

4.7esume klinis memuat prosedur dan tindakan"tindakan lain yangtelah dilakukan

5. 7esume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Kriteria2.%.". Selama proses ru$ukan pasien se&ara langsung, staf yang kompeten

terus memonitor kondisi pasien.

Masud dan !ujuan" Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat

merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dandapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkanpengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Padakedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensistaf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yangmendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

#lemen penilaian-. &elama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu

dimonitor oleh staf yang kompeten.(. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi

pasien.

Pelasanaan Layanan

Standar

&.. Pelasanaan LayananPelaksanaan layanan dipandu oleh kei$akan, prosedur, dan

peraturan yang erlaku.

Kriteria2.'.1. Pedoman pelayanan dipakai seagai dasar untuk melaksanakan

layananklinis

Masud dan !ujuan" &ebelum layanan dilaksanakan, pasien8keluarga perlu memperoleh

informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikanpersetujuan tentang rencana layananyang akan diberikan, dan jikadiperlukan dituangkan dalam dokumen informed &onsentinformed&hoi&e. Pelaksanaan layananharus dipandu dengan standardpelayanan yang berlaku di fasilitas kesehatan, sesuai dengankemampuan fasilitas kesehatan dengan referensi yang jelas, danbila memungkinkan berbasis eidens terkini yang tersedia untukmemperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin



34/77

kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalamrekam medis pasien.

Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan

dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku,algoritme, contoh tatalaksana balita sakit dengan pendekatanM#2&.

#lemen Penilaian"-. #ersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis(. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada

pedoman dan prosedur yang berlaku4. 3ayanandilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang

berlaku5. 3ayanandiberikan sesuai dengan rencana layanan;. 3ayananyang diberikan kepada pasien didokumentasikanika diperlukan tindakan medis, pasien8keluarga pasien memperoleh

informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakanyang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

Kriteria2.'.2.Pelaksanaan layananagi pasien ga-at darurat danatau erisiko

tinggi dipandu oleh kei$akan dan prosedur yang erlaku

Masud dan !ujuan" Kasus"kasus yang termasuk gawat darurat dan8atau berisiko tinggi

perlu diidenti$kasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalampelayanan pasien gawat darurat (5 jam

Penanganan kasus"kasus berisiko tinggi yang memungkinkan

terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lainperlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari KementerianKesehatan.

#lemen Penilaian"-. Kasus"kasus gawat darurat dan8atau berisiko tinggi yang biasa

terjadi diidenti$kasi(. #ersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat

/emergensi14. #ersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi5. #erdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila

tidak tersedia pelayanan gawat darurat (5 jam;. #ersedia prosedur pencegahan /kewaspadaan uniersal1 terhadap

terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang



35/77

diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penangananpasien berisiko tinggi.

Kriteria"

(.


36/77

Masud dan !ujuan" &elama proses pelaksanaan layananpasien, petugas kesehatan

harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.

Kebutuhan dan keluhan pasien diidenti$kasi selama prosespelaksanaan layanan. Fasilitas kesehatan menetapkan kebijakandan prosedur untuk mengidenti$kasi kebutuhan dan keluhanpasien8keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakaninformasi tersebut untuk perbaikan.

#lemen Penilaian"-. #ersedia prosedur untuk mengidenti$kasi keluhan pasien8keluarga

pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selamapelaksanaan asuhan

(. #ersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan

tersebut4. Keluhan pasien8keluarga pasien ditindak lanjuti5. ilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan

pasien8keluarga pasien.

Kriteria2.'.'. Pelaksanaanlayanan dilakukan untuk men$amin kelangsungan dan

menghindari pengulangan yang tidak perlu

Masud dan !ujuan" Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan e$sien. alam

perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harusmenghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukanupaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan fasilitaskesehatan, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakandan melaksanakan layananklinis bagi pasien.

#lemen Penilaian"-. #ersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan

yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan(. #ersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan

pelayanan4. 3ayananklinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan

dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yangtidak perlu.

Kriteria2.'.(. Pasien dan keluarga pasien memperoleh pen$elasan tentang hak

dan tanggung $a-a mereka erhuungan dengan penolakan atautidak melan$utkan pengoatan, termasuk penolakan untuk diru$uk ke

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. 3'


37/77

fasilitas kesehatan yang leih memadai.

Masud dan !ujuan" Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien,

dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan ataupengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan ataupengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untukdirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil darikeputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengankeputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentangalternatif pelayanan dan pengobatan.

#lemen Penilaian"-. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan.

(. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dankeluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dankeluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengankeputusan tersebut.

5. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan danpengobatan.

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. 3(


38/77


39/77

monitoring status $siologi pasien;. +nestesi lokal dan sedasi, tehnik anestesi lokal dan sedasi ditulis

dalam rekam medis pasien

Kriteria2.(.2. Pelayanan edah di fasilitas kesehatan diren&anakan dan

dilaksanakan memenuhi standar di fasilitas kesehatan, standarnasional, undang5undang, dan peraturan serta standar profesi sesuaidengan keutuhan pasien

Masud dan !ujuan" alam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di fasilitas

kesehatanterutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dankeluarga berencana kadang"kadang memerlukan tindakan bedahminor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minortersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku,serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di fasilitas kesehatan.

#lemen Penilaian"-. okter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan(. okter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

merencanakan asuhan pembedahan berdasar hasil kajian.4. okter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif

kepada pasien8keluarga pasien5. &ebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari

pasien8keluarga pasien;. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan


40/77

Masud dan !ujuan"Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada

kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien8keluarga.Pasien8keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan

edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien,oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien8keluarga perludipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhankepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat /P?2&1.+gar penyuluhan dan pendidikan pasien8keluarga dilaksanakandengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasiinterpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, danmenggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien8keluarga.

#lemen Penilaian"

-. Penyusunan dan pelaksanaan layananmencakup aspekpendidikan8penyuluhan kesehatan pasien8keluarga pasien

(. Pedoman8materi pendidikan8penyuluhan kesehatan mencakupinformasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,aspek etika di fasilitas kesehatan dan perilaku hidup bersih dansehat

4. #ersedia metode dan media pendidikan8penyuluhan kesehatan bagipasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisisasaran8penerima informasi /misal bagi yang tidak bisa membaca1

5. ilakukan penilaian terhadap efektiitas penyampaian informasikepada pasien8keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif

dalam proses layanandan memahami konsekuensi layananyangdiberikan

Maanan dan !erapi 4utrisi

Standar&.5. Maanan dan !erapi 4utrisi 6)

Pemerian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan keutuhanpasien dan ketentuan yang erlaku

Kriteria2..1.Pilihan eragai +ariasi makanan dierikan sesuai dengan statusgi8i pasien dan konsisten dengan asuhan klinis, dan tersedia se&arareguler.

Masud dan !ujuan Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan

dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umurpasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan,harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. "/


41/77


42/77

Kriteria"2..3.Pasien yang erisiko nutrisi mendapat terapi gi8i.**)

Masud dan !ujuan"

Pada asesmen awal, pasien diperiksa8ditapis untuk mengidenti$kasiadanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionisuntuk kajian lebih lanjut. 2ila ternyata ada risiko nutrisi, dibuatrencana terapi giAi. #ingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatatdalam rekam medis. okter, perawat dan ahli diet dan kalau perlukeluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikanterapi giAi.

#lemen Penilaian"-. Pasien yang pada kajian berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi

giAi.(. &uatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan

dan memonitor terapi giAi4. 7espon pasien terhadap terapi giAi dimonitor5. 7espon pasien terhadap terapi giAi dicatat dalam rekam medisnya

**) kriteria ini juga erlaku untuk !a"ilita" ke"ehatan #ang $enjalankan home7

/are%ada %a"ien #ang $e$erlukan tera%i gi&i'Pemulan$an dan tinda lanjut

Standar&.18. Pemulan$an dan tinda lanjut

Pemulangkan dantindak lan$ut pasien dilakukan dengan proseduryang tepat.

Kriteria2.1/.1. Pemulangan dantindak lan$ut pasien, aik yang ertu$uan untuk

kelangsungan layanan, ru$ukan maupun pulang dipandu olehprosedur yang standar

Masud dan !ujuan"

Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkankebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjutmaupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. >ikapasien dirujuk dari8ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu adamekanisme umpan balik ke8dari fasilitas kesehatan tersebut. >ikatindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, fasilitaskesehatan menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikanalternatie dalam mengatasi hal tersebut. 2entuk layanan tindaklanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proseskeperawatan, dan kemandirian pasien8keluarga

#lemen Penilaian"-. #ersedia prosedur pemulangan dan8tindak lanjut pasien

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. "2


43/77

(. +da penanggungjawab dalam pelaksanaan proses pemulangandan8tindak lanjut tersebut

4. #ersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saatpemulangan dan8tindak lanjut pasien

5. #ersedia umpan balik dari8ke sarana kesehatan lain, apabiladilakukan rujukan antar sarana kesehatan untuk tindak lanjut pasien

;. #ersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yangmemerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkindilakukan

Kriteria2.1/.2. Pasienkeluarga pasien memperoleh pen$elasan yang memadai

tentang tindak lan$ut layanansaat pemulangan atau saat diru$uk kesarana kesehatan yang lain.

Masud dan !ujuan" Informasi yang diberikan kepada pasien8keluarga pada saat

pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukanagar pasien8keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukanuntuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

#lemen Penilaian"-. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan

diberikan oleh petugas kepada pasien8keluarga pasien pada saatpemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang

lain(. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami

oleh pasien8keluarga pasien4. ilakukan ealuasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi tersebut

Kriteria2.1/.3. Pelaksanaan ru$ukan dilakukan atas dasar keutuhan dan pilihan

pasien

Masud dan !ujuan"

4ika pasien perlu diru$uk ke fasilitas kesehatan yang lain, fasilitaskesehatan -a$i mengupayakan proses ru$ukan er$alan sesuaidengan keutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperolehkepastian mendapat pelayanan sesuai dengan keutuhan danpilihan terseut dengan konsekuensinya. 9ntuk itu fasilitaskesehatan perlu menetapkan kei$akan dan prosedur pelaksanaanru$ukan.

#lemen Penilaian"

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. "3


44/77

-. ilakukan identi$kasi kebutuhan dan pilihan pasien /misalnyakebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,sarana medis dan keluarga yang menemani1 selama proses rujukan

(. +pabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan

pelayanan rujukan tersebut, pasien8keluarga pasien diberi informasiyang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih saranapelayanan yang diinginkan

4. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan &P% rujukan,5. ilakukan persetujuan rujukan dari pasien8keluarga pasien

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. ""


45/77

B9B IIIManajemen

Penunjan$ Layanan Klinis (MPLK)

Pelayanan Laboratorium

Standar'.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat +atu untu

memenuhi ebutuhan pen$ajian pasien0 serta mematuhistandar0 huum dan peraturan yan$ berlau.

Kriteria

3.1.1. Pemeriksaan laoratorium dilakukan oleh petugas yang kompetendan erpengalaman untuk melakukan danataumenginterpretasikan hasil pemeriksaan

Masud dan !ujuan" Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat

pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punyaketerampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analislaboratorium8penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai denganlatihan dan pengalamannya. >umlah dan jenis petugas untukmelaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam

pelayanan dan untuk gawat darurat. Fasilitas kesehatan perlumenetapkan jenis pelayanan laboratorium8penunjang diagnostikyang tersedia di fasilitas kesehatan

#lemen Penilaian"-. itetapkan jenis"jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat

dilakukan difasilitas kesehatan(. #ersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai

kebutuhan dan jam buka pelayanan4. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis8petugas yang

terlatih dan berpengalaman

5. Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugasyang terlatih dan berpengalaman.

Kriteria3.1.2. )erdapat kei$akan dan prosedur spesik untuk setiap $enis

pemeriksaan laoratorium

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. "%


46/77


47/77

harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atauyang tercantum dalam kontrak.

#lemen Penilaian"

-. Pimpinan Fasilitas kesehatan menetapkan waktu yang diharapkanuntuk laporan hasil pemeriksaan.

(. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen8gawatdarurat diukur.

4. ?asil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu gunamemenuhi kebutuhan pasien

Kriteria"'.1.,. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

Masud dan !ujuan" Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok

persoalan keselamatan pasien. ?asil tes yang secara signi$kandiluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi ataukondisi yang mengancam kehidupan pasien. &angat penting bagifasyankes primeruntuk mengembangkan suatu sistem pelaporanformal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatanmewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana stafmendokumentasikan komunikasi ini.

Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes

diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk

meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilaikritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritisharus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yangmemenuhi ketentuan.

#lemen Penilaian"-. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur

untuk pelaporan hasilyang kritis dan pemeriksaan diagnostik(. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes4. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil

yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan5. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat didalam rekam

medis pasien;. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodi$kasi

berdasarkan hasil monitoring

Kriteria "'.1.-. 7eagensia esensial dan ahan lain yang diperlukan sehari5hari

selalu tersedia dan die+aluasi untuk memastikan akurasi dan presisihasil.

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. "(


48/77

Masud dan !ujuan 7eagensia dan bahan"bahan lain yang selalu harus ada untuk

pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidenti$kasi danditetapkan. &uatu proses yang efektif untuk pemesanan atau

menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yangdiperlukan. &emua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuaiprosedur yang ditetapkan. 0aluasi periodik semua reagensia untukmemastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulismemastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untukreagensia dan larutan yang digunakan

#lemen Penilaian"-. itetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia(. 7eagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk

menyatakan jika reagen tidak tersedia.4.&emua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari

produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada padakemasan

5. #ersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengealuasisemua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.

;. &emua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat.

Kriteria"'.1.. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan

untuk interpertasi dan pelaporan hasil laoratorium

Masud dan !ujuan" &esuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di

laboratorium, perlu ditetapkan nilai8rentang nilai rujukan normaluntuk setiap tes yang dilaksanakan. 7entang nilai harus tercantumdalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalamdokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai"nilai yangditetapkan kepala laboratorium. 7entang nilai harus dilengkapi bilapemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. 7ujukan nilai inidisesuaikan harus diealuasi dan direisi apabila metodepemeriksaan berubah.

#lemen Penilaian"-. Kepala Fasilitas kesehatan menetapkan nilai8rentangnilai rujukan

untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.(. 7entang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada

waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.4. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus

mencantumkan rentang nilai.5. 7entang nilai diealuasi dan direisi berkala seperlunya.

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. "*


49/77

Kriteria'.1.. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklan$uti dan

didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laoratorium

Masud dan !ujuan"Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukanupaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di fasilitaskesehatan.Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis danketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuaidengan peraturan perundangan yang berlaku.

#lemen Penilaian"-. #ersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan

laboratorium(. ilakukan kalibrasi atau alidasi instrumen8alat ukur tepat waktu

dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur4. #erdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau alidasi, dan

masih berlaku5. +pabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan;. ilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan

laboratorium oleh pihak yang kompeten.


50/77


51/77


52/77


53/77


54/77


55/77

5. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan K': digunakanuntuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Kriteria"

'.&.. 0at5oatan emergensi tersedia, dimonitor dan amanilamana disimpan di luar farmasi.

Masud dan !ujuan" 2ila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat

emergensi yang tepat adalah sangat penting. &etiap fasilitaskesehatan merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yangharus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obatemergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untukmencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadapobat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat digantibilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. >adi fasilitaskesehatan memahami keseimbangan antara akses kesiapan dankeamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.

#lemen Penilaian-. %bat emergensi tersedia pada unit"unit dimana akan diperlukan

atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yangbersifat emergensi

(. +da kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensidisimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

4. %bat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuaikebijakan fasilitas kesehatan setelah digunakan atau bilakadaluwarsa atau rusak

Pelayanan radiodia$nosti (jia tersedia)

Standar'.'.Pelayanan radiodia$nosti disediaan sesuai ebutuhan

pasien0 dilasanaan oleh tena$a yan$ ompeten0 danmematuhi persyaratan perundan$an yan$ berlau

Kriteria"3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi keutuhan

pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang5undangan danperaturan yang erlaku.

Masud dan !ujuan" Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah

kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis fasilitas kesehatandapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk

meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. %%


56/77

Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai

dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untukmenjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.

#lemen Penilaian"-. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang"

undang dan peraturan yang berlaku.(. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan

nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria"

3.3.2.Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

Masud dan !ujuan" Fasilitas kesehatanmemiliki suatu program aktif dalam keamanan

radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik.Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko danbahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman danlangkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain,dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatanfasilitas kesehatan.

Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk

Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaiandengan standar, undang"undang dan peraturan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan danpembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek danantisipasi bahaya yang dihadapi.

+da orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untukprosedur dan praktek keselamatan kerja.

+da pendidikan8pelatihan inhouse untuk prosedur baru atauadanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

#lemen Penilaian"-. #erdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko

keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau diluar unit kerja

(. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan difasilitas kesehatan, dan wajib dilaporkan sekurang"kurangnya sekalisetahun atau bila ada kejadian

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhistandar terkait, undang"undang dan peraturan yang berlaku.

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. %'


57/77


58/77

?asil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat

harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. ?asilpemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrakpelayanan oleh pihak diluar fasilitas kesehatandilaporkan sesuai

dengan kebijakan fasilitas kesehatan atau ketentuan dalam kontrak.

#lemen Penilaian-. Pimpinanfasilitas kesehatan menetapkan tentang batasan waktu

pelaporan hasil pemeriksaan.(. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor,

dan ditindaklanjuti4. ?asil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk

memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria"'.'.-. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan

radiologi dan diagnostik ima$ing diperiksa, dira-at dan di kalirasise&ara teratur, dan disertai &atatan memadai yang dipeliharadengan aik.

Masud dan !ujuan" Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan

berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima danaman bagi para operator. Program pengelolaan peralatanradiologimeliputi

Identi$kasi dan inentarisasi peralatan.

+sesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing,kalibrasi, perawatan.

Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila adaperingatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalahdan kegagalan.

Mendokumentasi program pengelolaan Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan

pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi8dicatat.

#lemen Penilaian"-. +da program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan(. Program termasuk inentarisasi peralatan4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan;. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut


59/77

'.'.. Film ;5ray, media untuk menyampaikan hasil pen&itraan danperekalan lain tersedia se&ara teratur.

Masud dan !ujuan"

Kebutuhan akan $lm, ,reagensia, media digital untukmenyampaikan hasil pencitraandan perbekalan lain ditetapkansecara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuaikebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamintersedianya $lm, reagensia dan perbekalan penting lain perludilaksanakan secara efektif.

&emua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang

ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaanpembuat. 0aluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasipembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

#lemen Penilaian"-. D"ray $lm, reagensia, dan8atau media digital untuk menyampaikan

hasil pencitraan, serta semua perbekalan pentingditetapkan(. D"ray $lm, reagensia, dan8atau media digital untuk menyampaikan

hasil pencitraan, serta perbekalan penting lain tersedia.4. &emua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai denganpedoman5. &emua perbekalan diealuasi secara periodik untuk akurasi danhasilnya.

;. &emua perbekalan diberi label secara lengkap dan akuratKriteria"'.'.. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten

Masud dan !ujuan" Pelayanan radiodiagnostikyang berada di fasilitas kesehatan

dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihanyang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang"undang dan peraturan yang berlaku. Indiidu ini secara profesionalbertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.

2ila indiidu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis

maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialisradiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugasradiografer yang kompeten.

#anggung jawab pimpinan radiologi termasuk

Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan

dan prosedur.

Pengawasan administrasi

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. %


60/77

Mempertahankan maintainingsetiap program kontrol mutu

yang perlu

Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostikimajing diluar

Memonitor dan mereiew semua pelayanan radiologi yangtersedia

#lemen Penilaian"-. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seorang yang kompeten(. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten4. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkandan dilaksanakan.

5. Penanggungjawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan

administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.;. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan programkontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.


61/77

;. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil danlangkah"langkah perbaikan.

Manajemen inormasi < ream medis.

Standar'.,. Kebutuhan data dan inormasi asuhan ba$i petu$as

esehatan0 pen$elola sarana0 dan piha terait di luaror$anisasi dapat dipenuhi melalui proses yan$ bau.

Kriteria3.".1.Ada pemakuan kode klasikasi diagnosis, kode prosedur, simol,

dan istilah yang dipakai

Masud dan !ujuan" &tandarisasi terminologi, de$nisi, kosa kata dan penamaan perlu

dilakukan untuk kebutuhan pelayanan dan pembandingan data daninformasi baik di dalam maupun di luar fasilitas kesehatan /fasilitaskesehatan rujukan1. Keseragaman penggunaan kode diagnosa dankode prosedur8tindakan mendukung proses pengumpulan dananalisis data.

&ingkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar Eyang

tidak boleh digunakanE. &tandarisasi tersebut konsisten denganstandar lokal dan nasional yang berlaku.

#lemen Penilaian"-. #erdapat standardisasi kode klasi$kasi diagnosis dan terminologi lain

yang konsisten dan sistematis(. #erdapat standarisasi kode klasi$kasi diagnosis dan terminology

yang disusun oleh fasilitas kesehatan /minimal untuk -) besarpenyakit1

4. ilakukan pembakuan singkatan"singkatan yang digunakan dalampelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal.

Kriteria4.5.(. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan keutuhan dan

tanggung$a-a peker$aan

Masud dan !ujuan" 2erkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama

mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehinggamerupakan alat komunikasi yang penting. +gar informasi iniberguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlutersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat

dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui up to date1.

Draft Standar Akreditasi Fasyankes Primer Hal. '1


62/77

:atatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnyatersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakanfasilitas kesehatan mengidenti$kasi praktisi kesehatan mana sajayang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk

menjamin kerahasiaan informasi pasien.

#lemen Penilaian"-. itetapk

Standar Akreditasi Fasyankes Primer

Documents

Transcript of Standar Akreditasi Fasyankes Primer