SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN), BADAN · PDF fileuji coba akreditasi puskesmas di jatim...
Transcript of SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN), BADAN · PDF fileuji coba akreditasi puskesmas di jatim...
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
(SJSN),
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS)
DAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Dr. H. FAHRURAZI, M.Kes
SJSN adalah:
1. Tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara
2. Merupakan program NEGARA yang bertujuan untuk memberikan kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
3. …. untuk menjamin agar setiap rakyat dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL UNDANG – UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004
UU NOMOR 40/ 2004 ; SJSN
1.
Azas, tujuan, prinsip SJSN
2.
BPJS
3.
DJSN
4. Kepesertaan
dan Iuran
5.
Program Jaminan Sosial
6. Pengelolaan
Dana Jaminan Sosial
SUBSTANSI :
SJSN diselenggarakan melalui mekanisme ASURANSI SOSIAL yaitu:
suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat WAJIB yang berasal dari IURAN PESERTA guna memberikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya
Azas Penyelenggaraan:
1. Kemanusiaan: berkaitan dg martabat
manusia
2. Manfaat: bersifat operasional dg
pengelolaan yg efisien dan efektif
3. Keadilan: bersifat ideal
BERTUJUAN UNTUK MELAKSANAKAN AMANAT
PASAL 28H dan
PASAL 34 (2) Amandemen UUD 1945
• Pasal 28H(1) “..Setiap orang berhak atas
pelayanan kesehatan..”. Rakyat
menginginkan semua orang mampu
memperoleh pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan tanpa memandang kaya-miskin
• Pasal 34 (2). “Negara mengembangkan
jaminan sosial untuk seluruh rakyat..”
Penjabaran langkah menuju
Jaminan/Asuransi Kesehatan Nasional
Mekanisme Penyelenggaraan:
1. ASURANSI SOSIAL – wajib, iuran peserta
2. BANTUAN SOSIAL – Negara wajib
berkontribusi bagi maskin (UU SJSN
menyebutkannya sbg Penerima Bantuan Iuran
- PBI)
3. TABUNGAN WAJIB – program jangka panjang
membentuk dana tabungan
Dirancang Untuk Mengsinkronkan Penyelenggaraan
Berbagai Bentuk Jaminan Sosial Yang Dilaksanakan
Oleh Beberapa Badan Penyelenggara Agar
Memberikan Manfaat Sebesar-besarnya Kepada
Peserta
NASIONAL
PORTABILITAS
EKUITAS
NIRLABA
GOTONG ROYONG &SUBSIDI SILANG
YANKES LINTAS BATAS WILAYAH
KESETARAAN MENDAPAT YANKES
DANA SEMATA-MATA UNTK YANKES
PRINSIP SJSN :
MATERI UNDANG-UNDANG SJSN
1.
Azas, tujuan, prinsip SJSN
2.
BPJS
3.
DJSN
4. Kepesertaan dan Iuran
5.
Program Jaminan Sosial
6. Pengelolaa
n Dana Jaminan Sosial
9
Jenis program jaminan
sosial meliputi:
• Jaminan Kesehatan;
• Jaminan Kec Kerja;
• Jaminan Kematian;
• Jaminan Pensiun; dan
• Jaminan Hari Tua.
(Pasal 18 s.d. Pasal 46)
UU No. 24 / 2011 : BPJS
Jumlah dan Ruang
Lingkup
Bentuk dan Kedudukan
Fungsi dan Tugas
Dewas dan Direksi
Transformasi
10
Jumlah dan Ruang Lingkup
• UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS,
yaitu:
– BPJS Kesehatan; yang
menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan
– BPJS Ketenagakerjaan; Badan yg
menyelenggarakan Jaminan
Pensiun, Hari Tua, Kecelakaan
Kerja, dan Kematian
11
Bentuk dan Kedudukan
• BPJS merupakan Badan Hukum Publik
• BPJS bertanggungjawab langsung kepada
Presiden
Fungsi BPJS
BPJS berfungsi menyelenggarakan
program jaminan sosial.
12
Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional
Kepesertaan
Bersifat Wajib
Penerima upah PNS., TNI/POLRI, SWSTA
)
Pekerja dan Pemberi Kerja
Non Penerima Upah (PENSIUN, VETERAN, INVESTOR,
PEMBERI KERJA DLL)
Kelompok/
/Kel/Individu
PBI (ex jamkesmas, PHK lebih
6 bln, Cacat total dll)
Pemerintah
Iuran
PBI = Penerima
Bantuan Iuran
Peserta
1
2
3
CATATAN : JAMPERSAL AKAN BERAKHIR 31 DES 2013
BUMIL YG BUKAN PESERTA PESERTA PBI, PNS DAN JAMSOSTEK HARUS
MASUK PESERTA NO 2
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN K
EL
OM
PO
K P
ES
ER
TA
JA
MIN
AN
K
ES
EH
ATA
N
PENERIMA BANTUAN
IURAN (PBI) JK
BUKAN PBI JK
Pekerja Penerima Upah
(PPU)
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
d. Pejabat Negara
e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah
Pekerja Bukan Penerima upah
(PBPU)
Pekerja Mandiri
Sektor Informal
Bukan Pekerja (BP)
a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
d. Veteran
e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran
• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
BESARAN IURAN NON PBI SARARAN
PESERTA
PROSENTA
SE UPAH
KONTRIBUSI Keterangan
PNS/TNI/POLRI/P
ENSIUNAN
5% 2% OLEH
PNS/TNI/POLRI/PEN
SIUNAN
3% OLEH
PEMERINTAH
DARI GAJI
POKOK DAN
TUNJANGAN
PEKERJA
PENERIMA
UPAH
4,5 %
5%
4% PEMBERI KERJA
DAN 0,5% PEKERJA
PER 1 JULI 2015
4% PEMBERI KERJA
DAN 1% PEKERJA
PEKERJA
BUKAN
PENERIMA
UPAH
NILAI
NOMINAL
1. Rp 25,500,-
2. Rp 42,500,-
3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas
3
2. Ranap kelas
2
3. Ranap kelas
1
16
Peta Jalan Kepesertaan Menuju
Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)
20% 50% 75% 100%
20% 50% 75% 100%
10% 30% 50% 70% 100% 100%
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%
USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%
USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,
Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri
ke BPJS Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Penyusuna
n Sisdur
Kepesertaa
n dan
Pengumpul
an Iuran
Pemetaan
Perusahaa
n dan
sosialisasi
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan Askes komersial
ke BPJS Kesehatan
Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke
BPJS Kesehatan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Sinkronisasi Data
Kepesertaan: JPK Jamsostek,
Jamkesmas dan Askes
PNS/Sosial -- NIK
Penduduk yang dijamin
di berbagai skema 148,2
jt jiwa
121,6 juta
peserta dikelola
BPJS
Keesehatan 50,07 Juta pst
dikelola oleh
Badan Lain
257,5 juta
peserta (semua
penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
Tingkat
Kepuasan
Peserta 85%
KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
B
S
K
73,8 juta belum
jadi peserta
90,4juta belum jadi
peserta
Perpres
Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi
TNI Polri
96,4 juta PBI
KEN*=99 juta
17
PERMENKES 71/ 2013
KETENTUAN UMUM
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap.
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
Y
A
N
K
E
S
P
E
S
E
R
T
A
JKN
KEWENANGAN PELAYANAN
KESEHATAN
JENIS FASYANKES TINGKAT PERTAMA
• PUSKESMAS ATAU YANG SETARA;
• PRAKTIK DOKTER;
• PRAKTIK DOKTER GIGI;
• KLINIK PRATAMA ATAU YANG SETARA; DAN
• RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA ATAU YANG
SETARA.
Catatan :
Bidan dan Perawat dimungkinkan jadi jejaring pelayanan kesehatan TINGKAT
PERTAMA namun TIDAK menjadi GATE KEEPER. Pelayanan yang diberikan
mengacu pada kompetensi dan kewenangan sesuai ketentuan
PERMENKES, 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN
KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (Ps 2 ( 2)
KEDUDUKAN/POSISI & PERAN FASKES
TINGKAT PERTAMA DI ERA JKN
Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar yang
berperan sebagai kontak pertama dan penapis
rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik.
GATEKEEPER
Di ERA JKN :
KECUALI GAWAT DARURAT, SEMUA PESERTA HARUS MELALUI FASKES
TINGKAT PERTAMA BARU DAPAT MEMPEROLEH PELAYANAN DI TINGKAT
LANJUT (RS)
KOMPETENSI DOKTER PELAYANAN PRIMER
Dokter
Spesialis
Mahal Kompetensi
Bidang ilmu kedokteran
Intern
al Med
icine
Ob
s-Gyn
ecolo
gy
Surgery
Pediatrics
Op
hth
almo
logy
Derm
atolo
gy
Etc Kedokteran Dasar
Family Medicine Ib
II
III III
II
I
Spesialis
DK / DU / Dokter PelayananPrimer
Murah
Ia
Sub-Spesialis
SAAT INI GOAL
Dokter yang mampu memenuhi sebagian
besar kebutuhan kesehatan individu dan
keluarga
Marjinalisasi Dokter Pelayanan Primer
Revitalisasi Dokter Pelayanan Primer melalui program
pendidikan dokter
Kondisi ini tidak
mendukung JKN Program pedidikan dokter layanan primer telah
masuk dalam Undang Undang Pendidikan
Kedokteran (UU No.20 Tahun 2013)
PENINGKATAN KUALITAS
PELAYANAN KESEHATAN
PRIMER
1. PEMENUHAN STANDAR &
PEDOMAN PEDOMAN
2. KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA
3. KREDENSIALING DAN
REKREDENSIALING ( BPJS)
4. AKREDITASI
5. DOKTER LAYANAN PRIMER
PERLU
PEMENUHAN STANDAR & PEDOMAN
PEDOMAN
PEMBUATAN PEDOMAN (selesai 2013)
1. Panduan Praktik Klinis bagi dokter layanan primer / Standar Pelayanan
Medik
2. Panduan Penatalaksanaan Klinis berdasarkan symton di Pelayanan
Primer
3. Panduan Ketrampilan Klinis di layanan primer
4. Pedoman Pelayanan Dokter di layanan primer
5. Panduan Pelayanan Kesehatan Primer & Sistem Rujukan
( Gatekeeper)
6. Peningkatan Teknis Dokter di layanan Primer
7. Pedoman & Pelaksanaan Audit Medis di layanan primer
8. Pemenuhan sarana & prasarana di seluruh Puskesmas
9. Pedoman & Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas & Fasyankes Primer
Lainnya
BUKU PEDOMAN PELAYANAN BAGI DOKTER DI
FASYANKES PRIMER
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
BAGI DOKTER DI
FASYANKES PRIMER
1
3 4
2
Panduan ketrampilan klinis
bagi DOKTER di Fasyankes
Primer
Panduan Penataan klinis
berdasarkan simpton pd layanan
primer
Panduan Pelayanan Dokter
di Fasyankes Primer
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
(Perkonsil No 11 Tahun 2012)
27
NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR
PENYAKIT
TINGKAT KEMAMPUAN
1 2 3A 3B 4A
1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7
2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2
3 Indera 104 4 44 30 3 23
4 Respirasi 46 6 11 8 12 9
5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1
6 GIT 83 6 32 17 9 19
7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7
8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12
9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9
10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6
11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2
12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45
13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2
TOTAL 736 70 261 164 97 144
KENDALI MUTU
Pasal 38
(1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
(2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim
kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi
profesi, akademisi, dan pakar klinis.
(3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
praktik profesi sesuai kompetensi;
b. utilization review dan audit medis; dan/atau
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
Pasal 6 (2)
Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama juga harus telah terakreditasi.
Permenkes 71/2013
Pasal 41
(1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan
b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan
Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri
ini mulai berlaku.
(3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus
menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam
jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
KENDALI MUTU
Kpermenkes 71/2013
KENDALI MUTU
Penerapan sistem kendali mutu pelayanan
secara menyeluruh meliputi :
Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,
Memastikan proses pelayanan kesehatan
berjalan sesuai standar yang ditetapkan,
Pemantauan terhadap luaran kesehatan
Peserta.
Aspek keamanan pasien,
Efektifitas tindakan,
Kesesuaian pelayanan dengan kebutuhan
medis pasien
-
-
-
Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan dan pengembangan sistem kendali mutu pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 serta penjaminan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 diatur dengan Peraturan Menteri. Perpres 12/13 ( psl 44, ayat 1)
32
2012-2013
2015-2018
20114 PENYUSUNAN PEDOMAN ( NSPK)
AKREDITASI FASYANKKES PRIMER
1. UJI COBA AKREDITASI PUSKESMAS DI JATIM & NTT
2. FINALISASI NSPK AKREDITASI FASYANKES PRIMER
3. REKRUTMEN & TOT SURVEIOR
4. REKRUTMEN & TOT PENDAMPING
5. PENETAPAN KELEMBAGAAN AKREDITAS
6. PENYUSUNAN PMK AKREDITASI FASYANKES PRIMER
AKREDITASI GK PADA FASYANKES PRIMER
(Puskesmas, Klinik, dokter praktik mandiri)
KENDALI MUTU FASYANKES PRIMER DENGAN AKREDITASI
Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus
memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek
keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Perpres 12/13 ( psl 42,
ayat 1)
TARGET AKREDITASI FASYANKES PRIMER
Salah satu persyaratan yang harus dipenuhi dalam bekerja sama dengan BPJS ,
Faskes n tingkat pertama juga harus telah TERAKREDITASI ( pasal 6 (2) Permenkes 71/2013)
33
KRITERIA PENILAIAN KREDENSIALING
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1. KRITERIA ADMINISTRATIF
Merupakan persyaratan yang wajib untuk bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
2. KRITERIA TEKNIS
Meliputi:
a.Sumber daya manusia;
b.Kelengkapan sarana dan prasarana;
c.Peralatan medis dan obat obatan
d.Lingkup pelayanan; dan
e.Komitmen pelayanan.
PUSKESMAS
• Surat Ijin Operasional;
• Surat Ijin Praktik (SIP) bagi
dokter/drg , Surat Ijin Praktik
Apoteker (SIPA) bagi
Apoteker, Surat Ijin Praktik
atau Surat Ijin Kerja
(SIP/SIK) bagi tenaga
kesehatan lainnya
• Perjanjian kerjasama dengan
jejaring, JIKA Diperlukan
• Surat Pernyataan Kesediaan
mematuhi ketentuan yang
terkait dengan JKN
• sumber daya
manusia;
• sarana dan fasilitas;
• peralatan medis;
• obat-obatan dan
penunjang; dan
• cakupan pelayanan
dan komitmen jaga
mutu.
• Persyaratan Administrasi • Persyaratan Teknis
PERMENKES 71/2013.
PRAKTIK Dr dan PRAKTIK
Drg
• Surat Ijin Praktik;
• Nomor Pokok Wajib
Pajak (NPWP);
• Perjanjian kerjasama
dengan Laboratorium
Sederhana, apotek, dan
jejaring lainnya ; dan
• Surat Pernyataan
Kesediaan mematuhi
ketentuan yang terkait
dengan Jaminan
Kesehatan Nasional
• sumber daya
manusia;
• sarana dan fasilitas;
• peralatan medis;
• obat-obatan dan
penunjang; dan
• cakupan pelayanan
dan komitmen jaga
mutu.
• Persyaratan Administrasi • Persyaratan Teknis
PERMENKES 71/2013
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran
kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
secara praupaya berdasarkan kapitasi atas
jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama (PSL 39 ayat 1,
Perpes No.12/2013).
PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN
37
• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan
• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik
• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik
Kapitasi
DRG/INA CBG’S
DRG/INA CBG’S
Pola Pembayaran BPJS
39
TARIF KAPITASI
NO JENIS FASILITAS
KESEHATAN TK
PERTAMA
KAPITASI
1 Puskesmas
3000 – 6000
2 RS Pratama/Klinik
Pratama/Dokter
Praktek/Faskes yang
setara
8.000 – 10.000
3 Dokter Gigi Praktek 2.000
40
TARIF RAWAT INAP FASKES TK I ( DI LUAR KAPITASI )
NO JENIS FASILITAS
KESEHATAN
TARIF
1 Puskesmas 100.000
2 RS Pratama
100.000
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS
( DI LUAR KAPITASI )
NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan pervaginam dan emergency dasar
750.000
4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis
placenta manual)
175.000
6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebid &
neonatal
125.000
7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan
Suntik
100.000
15.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 41
PEL KES YANG ‘UNSTRUCTURED’ KE ‘STRUCTURED’
Tertiary Care
Tertiary
Secondary
Primary Care
Rujukan -
Kewenangan
Gatekeeper
Perlunya Sistem Rujukan