SPONDILITIS TUBERKULOSIS

DefinisiSpondilitis tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi oleh kuman Micobacterium tuberculosis yang menyerang tulang belakang. Kuman ini menyerang terutama di daerah paru yang penderitanya banyak sekali kita temui di Indonesia. Ternyata dalam perjalanannya, kuman ini tidak hanya menyerang paru, tetapi jugadiketahui menyerang tulang belakang.

EpidemiologiSaat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditasdan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30 tahun terakhir. Di Indonesia kasus tuberkulosis termasuk dalam nomor 3 didunia setelah India dan Cina. Diperkirakan terdapat 583.000 kasus baru tuberkulosis per tahun, sebagian besar berada dalarn usia produktif (15-54 tahun), dengan tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang rendah. Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih10% kasus. Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi.

EtiologiTuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 daritipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam, oleh karena itu disebut pula sebagai Basil TahanAsam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.

KlasifikasiBerdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis:(1) Peridiskal / paradiskalInfeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di areametafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan di regio lumbal.(2) SentralInfeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehinggadisalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma.Terbanyak di temukan di regio torakal.(3) AnteriorInfeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebradi atas dan dibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra(berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan local dari suplai darah vertebral.(4) Bentuk atipikal Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%.

PatofisiologiTuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari focus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari system pulmoner dan genitourinarius.Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsons yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya duavertebra yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra.Infeksi tuberkulosa pada awalnya mengenai tulang cancellous dari Vertebra kemudian meluas, berpenetrasi ke dalam korteks korpus vertebra, melibatkan dua atau lebih vertebrae yang berdekatan melalui perluasan di bawah ligamentum longitudinal anterior atau secara langsung melewati diskus intervertebralis. Terkadang dapat ditemukan fokus yang multiple yang dipisahkan oleh vertebra yang normal, atau infeksi dapat jugaberdiseminasi ke vertebra yang jauh melalui abses paravertebral.Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avascular sehingga menimbulkan tuberculous sequestra, terutama di regio torakal. Discus intervertebralis yang avaskular, relatif lebih resisten terhadap infeksi tuberkulosa. Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan infeksi paradiskal ke dalam ruang diskus, hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya corpus vertebrakarena nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus, sekunder karena perubahan kapasitas fungsional dari end plate. Suplai darahjuga akan semakin terganggu dengan timbulnya endarteritis yang menyebabkan tulang menjadi nekrosis. Destruksi progresif tulang dibagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan sendi intervertebral dan lengkung syaraf posterior tetap intak, jadi akan timbul deformitas berbentuk kifosis yang progresifitasnya (angulasi posterior) tergantung dari derajat kerusakan, level lesi dan jumlah vertebra yang terlibat. Bila sudah timbul deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit ini sudah meluas.Pembentukan abses paravertebral terjadi hampir pada setiapkasus. Dengan kolapsnya korpus vertebra maka jaringan granulasituberkulosa, bahan perkijuan, dan tulang nekrotik serta sumsumtulang akan menonjol keluar melalui korteks dan berakumulasi dibawah ligamentum longitudinal anterior. Cold abcesss ini kemudianberjalan sesuai dengan pengaruh gaya gravitasi sepanjang bidangfasial dan akan tampak secara eksternal pada jarak tertentu daritempat lesi.Sejumlah mekanisme yang menimbulkan defisit neurologis dapat timbul pada pasien dengan spondilitis tuberkulosa. Kompresi syaraf sendiri dapat terjadi karena kelainan pada tulang (kifosis)atau dalam canalis spinalis (karena perluasan langsung dari infeksigranulomatosa) tanpa keterlibatan dari tulang (seperti epiduralgranuloma, intradural granuloma, tuberculous arachnoiditis). Salahsatu defisit neurologis yang paling sering terjadi adalah paraplegiayang dikenal dengan nama Potts paraplegia. Paraplegia ini dapat timbul secara akut ataupun kronis (setelah hilangnya penyakit) tergantung dari kecepatan peningkatan tekanan mekanik kompresimedula spinalis.

Gambaran KlinisGambaran Spondilitis Tuberkulosa antara lain : Badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, Suhu subfebril terutama pada malam hari serta sakit padapunggung, Pada anak-anak sering disertai dengan menangispada malam hari. Pada awal dapat dijumpai nyeri interkostal yaitu nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke garis tengah keatas dada melalui ruang intercosta, hal ini karena tertekannya radiksdorsalis ditingkat torakalNyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal.

Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus karena proses destruksi lanjut berupa :Paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf, akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan dan nyeri,Gambaran paraplegia inferior kedua tungkai bersifat UMN danadanya batas defisit sensorik setinggi tempat gibus/lokalisasinyeri interkostal

Penegakan DiagnosisDiagnosa dari penyakit ini dapat kita ambil melaluibeberapa tanda khas :Penyakit ini berkembang lambat, tanda dan gejalanya dapat berupa : Nyeri punggung yang terlokalisir Bengkak pada daerah paravertebralTanda dan gejala sistemik dari TBTanda defisit neurologis, terutama paraplegia

Pemeriksaan fisik Adanya gibus dan nyeri setempat Spastisitas Hiperreflex tendon lutut/Achilles dan reflex patologik padakedua belah sisi Batas deficit sensorik akibat mielitis transversa dan gangguanmiksi jarang dijumpai

Spondylitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk (banyakterjadi pada vertebrae thoracal dan lumbal) :1. Pada bentuk sentral : Destruksi awal terletak di sentral korpusvertebra, bentuk ini sering ditemukan pada anak.2.Bentuk paradikus : Terletak di bagian korpus vertebra yangbersebelahan dengan diskus intervertebral, bentuk ini seringditemukan pada orang dewasa.3.Bentuk anterior : Dengan lokus awal di korpus vertebra bagiananterior, merupakan penjalaran per kontinuitatum darivertebra di atasnya.

Pemeriksaan LaboratoriumLaju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari 100mm/jam.Tuberculin skin test / Mantoux test/Tuberculine PurifiedProtein Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbulpada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadioleh mycobacterium. Tuberculin skin test ini dikatakan positifjika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan.Hasil yang negatif tampak pada 20% kasus (Tandon andPathak 1973; Kocen 1977) dengan tuberkulosis berat(tuberkulosis milier) dan pada pasien yang immunitasselulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisiatau disertai penyakit lain)Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatanginjal), sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapatketerlibatan paru- paru yang aktif)Hapusan darah tepi menunjukkan leukositosis denganlimfositosis yang bersifat relatif.Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysinhaemolysins, typhoid, paratyphoid dan brucellosis (padakasus-kasus yang sulit dan pada pusat kesehatan denganperalatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosabanding.Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakantes konfirmasi yang absolut tetapi hal ini tergantung daripengalaman pemeriksa dan tahap infeksi

Pemeriksaan Radiologis:Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosisparu. Hal in sangat diperlukan untuk menyingkirkan diagnosabanding penyakit yang lain Foto polos vertebra, ditemukan : Osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra Penyempitan discus intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut Massa abses paravertebral (dapat disertai kalsifikasi isiabses) Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yanghebat sehingga timbul kifosis. Dekalsifikasi suatu korpus vertebra (terdapat suatukaverne dalam korpus tersebut) oleh karena itu makamudah sekali pada tempat tersebut suatu frakturpatologis. Dengan demikian terjadi suatu frakturkompresi, sehingga bagian depan dari korpus vertebraitu adalah menjadi lebih tipis daripada bagian belakangnya (korpus vertebra jadi berbentuk baji) dantampaklah suatu Gibbus pada tulang belakang itu. Endplate korpus vertebra itu akan tampak kabur (tidak tajam) dan tidak teratur. Diskus Intervertebrale akan tampak menyempit. Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina,prosesus transversus atau prosesus spinosus. Pemeriksaan CT scan : Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yang sulitdilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posteriorseperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan.Pemeriksaan MRI : Mempunyai manfaat besar untukmembedakan komplikasi yang bersifat kompresif denganyang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulangbelakang. Bermanfaat untuk : Membantu memutuskan pilihan manajemen apakahakan bersifat konservatif atau operatif. Membantu menilai respon terapi.Kerugiannya : dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dankalsifikasi di abses.

PenatalaksanaanPada prinsipnya pengobatan tuberkulosa tulang belakangharus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit dengan mengeradikasi infeksi serta mencegah paraplegia. Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa juga bertujuan untuk memberikan stabilitas pada tulang belakang dan mencegah atau memperbaiki deformitas.Pengobatan terdiri atas :1. Terapi konservatif :a.Tirah baring ( bed rest )Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi tulang belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah pergerakandan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis, radiologis dan laboratorium. Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih 6 bulan, dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan.b. Memperbaiki keadaan umum penderitac. Pemasangan brace pada penderita, baik yang dioperasimaupun tidak dioperasid. Pemberian obat antituberkulosaStandar pengobatan di Indonesia berdasarkan programP2TB paru : Kategori 1Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA (-) / rontgen (+),diberikan dalam 2 tahap : Tahap 1 : Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH300 mg dan Pirazinamid 1.500 mg. Obat ini diberikansetiap hari selama 2 bulan pertama ( 60 kali ). Tahap 2 : Rifampisin 450 mg, INH 600 mg, diberikan3 kali seminggu ( intermitten ) selama 4 bulan ( 54 kali ). Kategori 2Untuk penderita BTA (+) yang sudah pernah minumobat selama sebulan, termasuk penderita dengan BTA(+) yang kambuh atau gagal yang diberikan dalam 2tahap yaitu: Tahap 1 : Streptomisin 750 mg , INH 300 mg,Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1.500 mg danEtambutol 750 mg. Obat ini diberikan setiap hari,Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama ( 60 kali )dan obat lainnya selama 3 bulan ( 90 kali ). Tahap 2 : INH 600 mg, Rifampisin 450 mg danEtambutol 1.250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu( intermitten ) selama 5 bulan ( 66 kali ).Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra.2.Terapi operatif:Tindakan operatif masih memegang peranan penting bagi penderita tuberculosis tulang belakang terutama bila ditemukan adanya cold abses, lesi tuberkulosa, paraplegia,dan kifosis, tanpa mengesampingkan kemoterapi sebagai pengobatan utama. Cold Abses ( Abses dingin ) :Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakanoperatif oleh karena dapat terjadi resorbsi spontandengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yangbesar dilakukan drainase bedah. Ada tiga caramenghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu:a. Debrideman fokalb. Kosto-transveresektomic. Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft dibagian depan

Paraplegia :Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia,yaitu:a. Pemberian obat antituberkulosisb. Laminektomic. Kosto-transveresektomid. Operasi radikale.Osteotomi pada tulang baji secara tertutup daribelakangf. Dekompresi medulla spinalisg. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)

Indikasi operasi : Bila dengan terapi konservatif setelah pengobatankemoterapi 3-6 bulan tidak terjadi perbaikan paraplegiaatau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitistuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainaseabses secara terbuka dan sekaligus debrideman sertabone graft. Abses besar segmen servikal pada pasiendengan obstruksi saluran respirasi . Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos,mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukanadanya penekanan langsung pada medulla spinalis.

KomplikasiKomplikasi yang paling serius dari spondilitis tuberculosisa dalah paraplegia (paraplegia Pott), yang dapat terjadi di awal atau akhir perjalanan penyakit, yang disebabkan oleh adanya cederacorda spinalis akibat adanya tekanan ekstradural sekunder karenapus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskusintervertebralis atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa.Paraplegia of active disease muncul lebih cepat, terjadi karenapenekanan ekstradural (pus, sequestra, sequestrated intervertebral disc) atau keterlibatan langsung medulla spinalis oleh jaringangranulasi.Paraplegia of healed disease selalu muncul lebih lambat,terjadi karena perluasan tulang yang mempengaruhi kanalis spinalis atau fibrosis jaringan granulasi. Mielografi atau MRI dapat membantu membedakan paraplegia tipe tekanan (dapat diatasidengan pembedahan) dengan paraplegia karena invasi ke dura dan medulla spinalis.Komplikasi yang lebih jarang adalah ruptur abses paravertebra torakal ke dalam pleura yang menyebabkan empiema tuberkulosis. Di regio lumbal, abses dapat masuk ke otot iliopsoas dan menyebar sebagai abses psoas, yang merupakan salah satu contoh cold abses.