UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE EVALUASI INFORMED CONSENT

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. Dokumen :SPO/UKP-PU/032/IX/2015

Ditetapkan olehKepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Pekkae

H. Taswi, S.Farm,AptNIP.19700413 199103 1 006

No. Revisi : 00Tanggal Terbit : 01- 09- 2015Halaman : 1/1

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali

2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas.

2. Mengevaluasi kelengkapan informas imedik yang disampaikan oleh dokter

3. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu klinik dan keselamatan

pasien

4. Prosedur/ Langkah-

langkah

1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali.2. Petugas mengambil secara acak lembar inform consent sebanyak 10

lembar.3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed

consent, yang meliputi:a. Nama dan Umur Penanggung jawabb. Nama dan Umur Pasienc. Alamat pasiend. Jenis kelamine. Tindakan yang akan di lakukanf. Nomor rekam medisg. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataanh. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan

persetujuan.4 Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent.

5. Unit Terkait 1. IGD

2. Rawat Jalan

3. Rawat Inap

4. Rekam Medis

5. KIA

6. Poli Gigi

7. Apotik