ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.P UMUR 23 TAHUN G2P1A0 HAMIL 36-37

MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF FISIOLOGIS

Tanggal Pengkajian : 5 Januari 2015

Waktu Pengkajian : 12.00 WIB

Tempat Pengkajian : BPM bidan Neneng Yuni Am.keb

Pengkaji : Wulan Puspita Sari

A. DATA SUBJEKTIF

1. BIODATA

Nama Ibu : Ny. P Nama Suami : Tn. H

Umur : 23 tahun Umur : 32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Alamat : Sirnagalih 03/04 Kec. Indihiang, Tasikmalaya

2. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan merasa mules-mules serta keluar lendir campur darah sejak jam

06.00 WIB.

3. RIWAYAT OBSTETRI

a. Riwayat Menstruasi

Ibu mengatakan pertama kali haid usia 12 tahun dengan siklus 28 hari,

lama haid 6-7 hari, banyaknya ganti pembalut 3 kali sehari, disertai rasa sakit

pada perut bagian bawah pada 2 hari pertama menstruasi. Ibu mengatakan haid

terakhir tanggal 28 april 2014 dan ibu sudah mengetahui taksiran persalinan dari

bidan yaitu 3 februari 2015.

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua, usia kehamilan 9 bulan. Ibu

rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan (sudah 6 kali periksa). Gerakan janin

mulai dirasakan pada usia kehamilan 4 bulan dan gerakan janin masih aktif

hingga saat ini menjelang persalinan. Pada awal kehamilan ibu merasakan mual,

muntah, pusing namun tidak sampai mengganggu aktivitasnya. Ibu telah

mendapat imunisasi TT 2x pada usia kehamilan 4 bulan dan 5 bulan. Ibu rutin

mengonsumsi obat penambah darah dan vitamin yang diberi oleh bidan.

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Ibu mengatakan pada kehamilan yang pertama normal, persalinan ditolong

oleh bidan di BPM. Bayi lahir spontan, jenis kelamin perempuan langsung

menangis, BB : 3300 gram, PB : 48 cm, warna kulit kemerahan. Pada saat

persalinan ada robekan dan dilakukan penjahitan. Usia anak sekarang 6 tahun.

Pada masa nifas tidak ada komplikasi.

4. RIWAYAT GINEKOLOGI

Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit atau kelainan,

maupun tindakan yang berhubungan dengan alat kandungan seperti miom, kista

ovarium dsb.

5. RIWAYAT KESEHATAN

Ibu mengatakan tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit berat, keturunan,

maupun penyakit menular, seperti diabetes mellitus, hypertensi, jantung, ginjal, IMS,

dsb.

6. RIWAYAT KB

Ibu mengatakan sebelum kehamilan ini memakai KB suntik 3 bulanan 3 tahun.

Rencana setelah persalinan ingin memakai KB suntik juga.

7. RIWAYAT PERKAWINAN

Ibu mengatakan ini adalah pernkahan yang pertama, lamanya 7 tahun. Usia ibu

saat menikah 16 tahun dan usia suaminya 25 tahun.

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Ibu mengatakan tinggal dirumahya bersama suami beserta satu orang anaknya.

Hubungan ibu dengan keluarga dan tetangga baik. Ibu mengatakan kehamilan ini

diharapkan. Baik suami maupun keluarga mendukung. Ibu mengatakan pengambilan

keputusan dimusyawarahkan bersama suami.

9. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Nutrisi

Ibu biasa makan 3 kali sehari dengan menu bervariasi dan seimbang (1

piring nasi, 1 mangkok sayur sop, 1 potong tempe dan 1 buah pisang), minum 8

gelas sehari dengan air putih dan kadang-kadang susu. Tidak ada pantangan

ataupun alergi terhadap makanan. Menjelang persalinan ibu sudah makan sedikit

dan makan biskuit serta 3 gelas air putih.

b. Eliminasi

Ibu mengatakan BAB 1x sehari , tidak ada keluhan. BAK 5-6 kali sehari,

warna kuning jernih, bau khas. Terakhir BAB jam 05.00 WIB dan terakhir BAK

jam 12.00 WIB.

c. Personal Hygiene

Ibu mengatakan mandi 2x sehari dan ganti pakaian juga 2x sehari.

d. Aktivitas

Ibu mengatakan pekerjaan rumah tangga dikerjakan sendiri, kadang dibantu

oleh suaminya. Menjelang persalinan aktivitas ibu berbaring miring kanan-kiri

dan berjalan ke WC untuk BAK.

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

2. Antropometri

Tinggi badan : 154 cm Kenaikan Berat badan : 12kg

Berat badan sebelum hamil : 48 kg LILA : 24 cm

Berat badan saat ini : 60 kg

3. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 100/80 mmHg Respirasi : 20x/menit

Nadi : 89x/menit Suhu : 36,6oC

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : tidak ada benjolan abnormal, kulit kepala bersih dan rambut tidak

rontok.

b. Muka : tidak ada oedama dan tidak ada chloasma gravidarum.

c. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih dan penglihatan

baik.

d. Hidung : bersih, tidak ada pengeluaran lendir, penciuman baik.

e. Mulut : bersih, tidak ada stomatitis dan tidak ada caries gigi.

f. Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran secret dan pendengaran baik.

g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, KGB maupun vena jugularis.

h. Dada : payudara simetris, putting susu menonjol, areola mengalami

hyperpigmentasi, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan,

colostrum (+), tidak ada tarikan dinding dada, denyut jantung regular dan suara

nafas paru-paru bersih.

i. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, kandung kemih kosong.

Leopold I : TFU 3 jari dibawah prox. xyphoideus, teraba

1 bagian lunak dan kurang melenting.

Leopold II : Disebelah kiri perut ibu teraba bagin-bagian

kecil, disebelah kanan perut ibu teraba 1 bagian keras, datar dan

memanjang seperti papan.

Leopold III : Pada baguan terendah perut ibu teraba 1

bagian bulat, keras dan melenting sudah masuk PAP

Leopold IV : Divergen

Perlimaan : 3/5 bagian terbawah janin sudah masuk

Mc.donald : TFU 31 cm

TBBA : 2700 gram - 3100 gram

His : 3x 10’ 40’’

DJJ : 137x/menit

PM : terdengar 1 dibagian bawah pusat ibu sebelah

kanan.

j. Ektremitas

Atas : simetris, kuku bersih dan tidak pucat, tidak ada oedema

Bawah : simetris, kuku bersih dan tidak pucat, tidak ada oedema, dan tidak

ada varices.

k. Anogenital : vulva tidak ada oedema, perineum lunak, anus tidak

haemoroid.

Jam 12.00 WIB v/v tidak ada kelainan, v/t portio tebal lunak, pembukaan 4 cm,

ketuban (+), presntasi kepala, posisi UUK kanan melintang, tidak ada maulage,

penurunan kepala hodge II.

C. ANALISA DATA

Ny. P umur 23 tahun G2P1A0 hamil 36-37 minggu inpartu kala 1 fase aktif.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga (keadaaan umum baik,

TTV normal, pembukaan 4 cm) ; ibu dan keluarga mengerti atas hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi TTV, his, djj, kandung kemih ; hasil observasi semua dalam kondisi

normal.

3. Mendekatkan orang terdekat untuk mendampingi ibu selama persalinan ; ibu

didampingi oleh suami.

4. Mengobservasi kemajuan persalinan ; hasil terlampir dalam partograf.

5. Memberitahu teknik relaksasi dengan pengaturan nafas saat kontraksi dan posisi

yang baik ; ibu mengerti dan melakukan apa yang disarankan.

6. Memberitahu keluarga teknik massage saat ibu ada kontraksi ; keluarga mengerti dan

melakukan teknik massage.

7. Memotivasi ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi dan dukungan psikologis ; ibu

bersedia makan biscuit dan the manis.

8. Menyiapkan peralatan persalinan ; obat-obatan dan peralatan disiapkan.

9. Mendokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP

CATATAN PERKEMBANGAN

Fase Aktif (pukul 16.00 WIB)

S : ibu mengatakan mulesnya semakin sering, tidak tahan ingin mengedan dan serasa

ingin BAB serta keluar cairan dari jalan lahir.

O : keadaan umum baik, kesadaran composmentis, TD : 100/70 mmHg, N : 88x/menit, R :

28x/menit, S : 36,5oC, DJJ : 140 x/menit. His 4x 10’>40” dengan intensitas kuat,

terlihat adanya tanda dan gejala kala II. v/v tidak ada kelainan, v/t forcio tipis lunak,

pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih, presentasi kepala, tidak ada moulage, posisi

UUK kanan depan, dan penurunan kepala di hodge IV.

A : Ny. P umur 23 tahun G2P1A0 hamil 36-37 minggu inpartu kala II fisiologis.

P :

1. Melakukan pemeriksaan dan memberitahukan hasilnya bahwa pembukaan sudah

lengkap dan saatnya ibu meneran bila ada kontraksi dan ada dorongan untuk

meneran ; ibu mengerti dan melakukannya.

2. Memasang handuk diperut ibu dan alas bokong,

3. Menyiapkan diri untuk menolong persalinan ; memakai APD lengkap.

4. Memberitahu cara meneran yang baik serta posisi yang baik sesuai keinginan ibu ;

ibu mengerti dan melaksanankannya dengan baik.

5. Melakukan asuhan persalinan normal.

6. Memimpin meneran saat ada his dan memberi pujian saat ibu meneran dengan

baik ; ibu melakukan dengan baik.

7. Menganjurkan ibu istirahat dan makan minum diantara kontraksi dan melakukan

pemantauan djj ; ibu istirahat dan minum saat tidak kontraksi dan djj dalam kondisi

normal.

8. Pukul 16.25 bayi lahi spontan, jenis kelamin laki-laki, bayi menangis kuat, tonus

otot baik, warna kulit kemerahan

a. Melakukan penilaian selintas, mengeringkan tubuh bayi kecuali bagian tangan,

mengganti handuk basah dengan kain kering, biarkan bayi diatas perut ibu.

b. Memastikan tidak ada bayi lagi, menyuntikan oksitosin 10IU IM di 1/3 paha

bagian atas distal lateral.

c. Setelah 2 menit jepit jepit tali pusat dan potong kemudian ikat

d. Melakukan IMD

e. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain, memasang topi dikepala bayi.

KALA III (pukul 16.30 WIB)

S : Ibu mengatakan sangat lelah dan mules kembali

O : Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, keadaan emosional stabil,

denyut nadi 90x/menit, respirasi 25x/menit, kontraksi uterus baik, uterus

membulat, perdarahan (+) sedikit, tali pusat tampak didepan vulva dan

bertambah panjang.

A : Ny. P umur 23 tahun G2P1A0 inpartu kala III fisiologis

P :

1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan ;

ibu dan keluarga mengerti.

2. Melakukan informed consent kepada ibu bahwa akan dilakukan tindakan

selanjutnya yaitu mengeluarkan plasenta dan memberitahu ibu tidak

boleh mengedan ; ibu mengerti dan melakukan sesuai yang disarankan.

3. Dilakukan penegangan tali pusat terkendali pada saat terlihat adanya

tanda-tanda pelepasan plasenta (semburan darah, uterus globuler, tali

pusat memanjang).

4. Pukul 16.35 WIB plasenta lahir spontan ; plasenta bagian maternal dan

neonatal lengkap.

5. Melakukan massage uterus 15 kali dalam 15 detik ; kontraksi uterus

baik, keluar pedarahan 150cc. Tidak ada laserasi jalan lahir (perineum

utuh).

KALA IV (pukul 16.50 WIB)

S : ibu mengatakan mulesnya sudah berkurang dan merasa bahagia walaupun terasa

lelah.

O : Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, keadaan emosional stabil,

tekanan darah 100/70 mmHG, denyut nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,7oC,

TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, tidak ada

perdarahan.

A : Ny.P umur 23 tahun P2A0 kala IV fisiologis.

P :

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu baik ;

ibu mengerti dengan keadaannya

2. Melakukan pemantauan kala IV ; hasil terlampir dalam partograf

3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massage uterus ibu ; ibu dan

keluarga mengerti dan mengaplikasikannya.

4. Membersihkan ibu dan memakaikan pembalut ; ibu merasa lebih nyaman.

5. Membersihkan dan membereskan kasur bersalin dengan lap dan larutan klorin

0,5% ; tempat bersalin bersih kembali.

6. Merendam alat bekas pakai kedalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit,

kemudian cuci bilas dan disterilksan; peralatan steril kembali

7. Membersihkan diri dan alat APD

8. Menganjurkan ibu istirahat, makan, minum ; ibu bersedia makan, minum dan

istirahat.

9. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP.