MANAJEMEN CEREBRAL TOXOPLASMOSIS PADA PASIEN HIV/AIDS

Gejala non Motorik pada ParkinsonMahdi Aldha Mahashin (I4A01029)Pembimbing: dr. Pagan Pambudi, M.Si, Sp.S.PendahuluanParkinson adalah gangguan neurologis mempengaruhi sekitar 2% dari orang yang berusia lebih dari 65 tahun, dan sering terjadi 1 dari 300 pada populasi secara umum. Hal ini diduga hilangnya neuron dopaminergik berpigmen di substansia nigra pars compacta (SNPC).Degenerasi yang pada menyebabkan hilangnya kinerja motoric dan muncul gangguan berupa tremor maupun kekakuan pada pergerakan.Lieberman A.Depression in Parkinsons diseasea review.2006 Acta Neurol Scand 113: 1-8.2PendahuluanGejala non motoric pada parkinson terdiri dari disfungsi otonom, gangguan sensorik, gangguan tidur, gangguan neuropsychiatric, kelelahan dan lain-lain.Degenerasi yang pada menyebabkan hilangnya kinerja motoric dan muncul gangguan berupa tremor maupun kekakuan pada pergerakan.3McMahon Drs Doug & Simon Mcintosh. Managing the Major Non-Motor symptom of Parkinson Disease. May 2007 mildlife and beyond Neurology.

Gejala, Patofisiologi dan Terapi pada Gejala non Motorik ParkinsonMengiler Ganguan Penghidung dan Perasa Tersedak dan ganguan menelan Mual dan Muntah Konstipasi Inkontinensia tinja Ganguan kandung kemih Nyeri Berat badan meningkat / menurunGanguan kognitif dan Demensia Halusinasi Depresi Gangguan Seksual Hipotensi orthostatik Insomnia Sindrom Kaki GelisahKaki bengkak Keringat berlebihDiplopia dan gangguan visus 5PrevalensiMengiler 10%PatofisiologiMengiler ini disebabkan oleh gerakan gangguan mulut dan menelan serta produksi air liur berlebihan. Itu adalah manifestasi utama dari akinesia PD.Terapi Non FarmakologiMenyarankan pasien agar makan permen karet atau permen yang agak keras sering menurunkan kejadian mengiler dengan memicu peningkatan gerakan menelan spontan.Mengiler Terapi Farmakologi1. Anti Cholinergik Atropine, 1-2 drop perhari 1% atropine dibawah lidah untuk mengurangi sekresi salivaGlycopyrolate, dosis 2-3 (1-2g/hari) dengan efek samping mulut kering, retensi urin, mata kabur dll. (seperti efek samping pada anti kolinergik lainnya 2. Injeksi Botulinum30-50 Unit toxin botulinum AInhibisi kolinergik parasimpatik dan aktivitas simpatik post ganglion akivitas glandula salivarius

3. Terapi DopaminPrevalensiGangguan penghidung dan rasa 90%PatofisiologiDisfungsi penghidung terjadi akibat degenerasi pada inti anterior nucleus olfaktorius dan bulbus olfaktori, salah satu wilayah otak pertama merosot pada parkinson. Disfungsi penghidung juga dapat disebabkan oleh Merokok, rhinitis, trauma kepala, dan kondisi neurodegeneratif lainnya.Terapi Non FarmakologiTerapi FarmakologiTidak ada pengobatan yang memungkinkan pada gangguan penghidung dan perasaTidak ada pengobatan yang memungkinkan pada gangguan penghidung dan perasaPrevalensiTersedak dan sulit menelan 50%PatofisiologiKesulitan menelan karena disfungsi dalam fase oral dan faring. Oralpharyngeal disfagia mungkin terkait dengan aktivasi miskin otot-otot lidah dan pipi, disfungsi cricopharyngeal, dan relaksasi inkomplit dan dalam koordinasi sphincter esophageal. Kesulitan menelan paling sering yang disebabkan oleh gangguan tranport bolus ke faring.Terapi Non Farmakologi1. Sarankan kepada pasien agar menghindari makanan yang keras kering dan sulit ditelan2. Pastikan pasien mengikuti arahan yang sesuai terutama dalam sikap makan , postur, porsi kecil mulut bersih sebelum bicara3. Meningkatakan obat anti parkinson akan meningkatkan gerakan mulut dan menelan

Tersedak dan sulit menelan Intervensi spesialTerapi Okupasi / Terapi WicaraPada kasus berat bisa dengan menggunakan NGT untuk gangguan menelanPrevalensiMual dan Muntah 20%PatofisiologiMual dan muntah dapat terjadi sebagai fitur utama dari penyakit, tapi yang sering efek samping dari dopaminergik dan obat antiparkinson lain. Pasien sering mengalami mual dan muntah ketika mereka mulai obat baru. Sensasi kembung umum bahkan tanpa obat dan dapat terjadi karena penurunan gerakan perut, hal ini terkait dengan degenerasi otonom neuron batang otak dan sistem saraf tepi (Meissner's pleksus)Terapi yang memungkinkanJika karena obat baru, gejala sering hilang seiring waktu. Oleh karena itu, jika gejala ringan, obat tambahan mungkin tidak diperlukan.Mual dan Muntah Terapi FarmakologiReseptor dopamin antagonisDomperidone 10mg pemberian maksimal tiga kali sehariPrevalensiKonstipasi 75%PatofisiologiSembelit adalah gejala dari dysautonomia, dan terutama karena menurunnya motilitas kolon dan kadang-kadang disfungsi anorektal. Perifer dan batang otak otonom degenerasi inti menyebabkan meningkatnya waktu transit usus dan sembelit. Denervasi Parasimpatik cholinergic dapat menyebabkan sfingter dyssinergia, di mana relaksasi sfingter anal gangguan, menyebabkan ketidakmampuan untuk buang air besar normal.Terapi Non FarmakologiTerapi Farmakologi1. Hidrasi yang adekuat2. Makanan berserat3. Latihan fisikKonstipasi Terapi FarmakologiBulking agent 100mg 2x1Stimulan laxative and osmotic agentCholinomimetic 30-60mg 3-4x perhariSupposituriaHentikan atau kurangi obat anti kolinergikTambahkan DomperidonPrevalensi Inkontinensia Tinja10%PatofisiologiInkontinensia tinja paling mungkin berhubungan dengan dysautonomia. Inkontinensia fungsional ketidakmampuan untuk ke kamar mandi pada waktunya karena gangguan motor--ini relatif umum terjadi pada penyakit sekarangTerapi Non FarmakologiTerapi FarmakologiDapat diperbaiki mengggunakan pengobatan parkinsonDiskusi pada pasien untuk menggunakan alat seperti diapers dewasa15PrevalensiGangguan Kandung Kencing50%PatofisiologiDisfungsi kandung kemih adalah akibat degenerasi neuron otonom kandung kemih , motor area, dan daerah kontrol yang lebih tinggi. Selain itu, degenerasi substansia nigra (SN), yang menghambat buang air kecil, juga menyebabkan disfungsi kandung kemih.Terapi Non FarmakologiTerapi FarmakologiHindari minuman berkafein serta batasi minum air saat hendak tidurLevodopaAnti cholinergics (oxybutinin 5mg 3-4x sehari)

PrevalensiNyeri 33-36%PatofisiologiPenurunan ambang nyeri di parkinson dapat akibat degenerasi pada dopamin tergantung Pusat yang mengatur inhibisi sakit. Degenerasi Norepinefrin di lokus coeruleus adalah juga dikaitkan dengan nyeri pada parkinson. Cramping, distonia dan kekakuan otot karena utama manifestasi dari parkinson juga dapat menyakitkanTerapi Non FarmakologiTerapi FarmakologiStretching, pijat, mandi air hangat, mungkin akan membantuTerapi anti parkinsonAnti Neuropatik (Gabapentin, Pregabalin)Anti depresan trisiklik atau serotonin selectif serta noradrenaline reuptak inhibitor sangat membantu terutama pada nyeri akibat depresiPrevalensiBerat badan meningkat / menurun %PatofisiologiPenurunan berat badan terjadi pada banyak penyakit neurodegeneratif, termasuk Parkinson. Kehilangan berat badan adalah sering independen dari asupan energi. Biasanya, otak mengintegrasikan informasi pada penyedia nutrien dan pengeluaran energi, dan kemudian mengubah asupan energi. Dalam penyakit neurodegeneratif, proses ini mungkin akan terpengaruh. Di PD, penurunan berat badan yang berhubungan terutama dengan penurunan dalam jaringan lemak. Faktor-faktorseperti tardive, disfungsi menelan, mengubah bau dan rasa, mual dan muntah, atau efek samping obat lain dapat berkontribusi terhadap penurunan berat badanPeningkatan Berat badan jauh lebih jarang daripada penurunan berat badan. peningkatan Berat badan dapat terjadi karena binge eating (gangguan kontrol impuls ), yang sering merupakan efek samping dopaminergik agonis. Atipikal antipsikotik seperti quetiapine dan clozapine juga dikaitkan dengan kenaikan berat Berat badan meningkat / menurun Terapi Turun berat badanEarly: pemberian terapi dopaminergicLate: Nutrisi suplemen oralBerat-adan meningkatBila terjadi binge eating yang disebabkan dopamin agonis maka bila di turunkan dosis akan sangat membantuPrevalensiGangguan Kognitif / Demensia 70%PatofisiologiDegenerasi Lewy bodies struktur kortikal adalah penyebab utama parkinson, tetapi Alzheimer-like dan lesi vaskular dapat berkontribusi dalam banyak kasus. Kemungkinan risiko faktor-faktor untuk parkinson demensia meliputi usia (mengatakan 65), halusinasi dan delusi, riwayat keluarga demensia,depresi, penyakit lanjut dan REM perilaku gangguan tidur.Gangguan Kognitif / Demensia Terapi Non Farmakologi1. tetap aktif secara kognitif.2. teratur latihan: risiko pada manusia mungkin berkurang oleh setengah baya latihan. Ada penelitian telah membahas apakah latihan pengaruh demensia risiko dalam Parkinson, namun pasien parkinson yang latihan keras dapat meningkatkan nilai kognitif.3. diet sehat.4. kontrol resiko vaskular: tekanan darah, Diabetes, kadar kolesterol darah.5. mengendalikan faktor-faktor lain reversibel: kerusakan kognitif onset tiba-tiba bisa menjadi tanda proses medis akut (sepsis, dll.).Gangguan Kognitif / Demensia Terapi FarmakologiCholinesterase InhibitorRivastigmin(1,5-6mg) dan Donepezil HCL (5-10mg/hari)Dopamin terapy

PrevalensiHalusinasi40%PatofisiologiDegenerasi bidang visual dan persepsi dalam korteks dikaitkan dengan halusinasi parkinson. halusinasi yang sering efek samping obat antiparkinson, tetapi dalam lanjutan penyakit mereka dapat terjadi tanpa obat-obatan dopaminergik. Faktor risiko lain untuk halusinasi termasuk kerusakan kognitif, lanjut usia, penyakit lama durasi, dan depresi.Terapi Non FarmakologiTerapi Farmakologi1. Cari penyebab utama (infeksi, nyeri dlll)2. Tappering atau hentikan pengobatan sedatif3. Tappering obat anti parkinson4. Berikan cholinesterase inhibitor5. Berikan antipsikosis atipikal (clozapine 12,5-25mg/hari)

PrevalensiDepresi %PatofisiologiMeskipun situasional depresi karena manifestasi penyakit, depresi di parkinson kemungkinan manifestasi penyakit utama. Ini mungkin karena disfungsi kompleks banyak struktur termasuk noradrenergik, serotoninergic, dan wilayah dopaminergik batang otak. Selain itu, suasana hati dapat mempengaruhi keadaan sehingga depresi dapat terjadi.Terapi Non FarmakologiTerapi FarmakologiCBT (Cognitive Behavioural Therapy)Dopamin AgonisAnti Depresan Trisiklik (Norttriptyline 25-75mg)SSRI (Citalopram 20mg/hari)PrevalensiDisfungsi seksual 50%PatofisiologiDisfungsi ereksi terjadi sebagai bagian dari degenerasi otonom, dengan parasimpatik dan denervasi simpatik. Disfungsi seksual juga dapat disebabkan oleh disfungsi motor, obat-obatan, atau gangguan mood. Kekurangan Testosteron dapat terlibat dalam beberapa kasus.Terapi Non FarmakologiTerapi FarmakologiSildenavil citrate 50mg-100mgVardenafil 10mgTaldalafil 20mgPrevalensiHipotensi Ortostatik30-58%PatofisiologiHipotensi ortostatik di PD terjadi karena kegagalan refleks baroreseptor (kedua yang cardiovagal dancabang-cabang simpatik) dan jantung denervasi simpatik. Dopamin terapi mungkin jugamenyebabkan hipotensi ortostatik.Terapi Non FarmakologiTerapi Farmakologi1. mendorong asupan air2. meningkatkan asupan garam3. Hindari makanan besar4. kepala tempat tidur ditinggikan di malam hari5. Tekanan stokingDomperidone 10mg 3x1Physostigmin 30-60mg 4x1Midodrine 2,5-10mg 3x1

PrevalensiInsomnia60-80%PatofisiologiInsomnia dapat disebabkan oleh banyak penyebab. Motor gejala seperti bradykinesia, tremor, dyskinesia, Sindrom kaki Resah sering mengganggu tidur. Semua obat antiparkinson dapat menyebabkan insomnia, terutama malam Selegiline, yang memiliki amfetamin metabolit. Gejala Neuropsychiatric seperti delusi dan halusinasi sering mengganggu tidur. Nokturia umum di parkinson. Akhirnya, degenerasi tidur dan sirkadian daerah otak merupakan penyebab penting insomniaTerapi Non FarmakologiTerapi Farmakologi1. Kebersihan sebelum tidur2. CBT terutama untuk kebiasaan tidurInsomniaTerapi FarmakologiNonbenzodiazepine cyclosoplorone (Zopiclone 7,5mg)Histaminergic (Doxepine 5-10mg)MelatoninPengobatan dopaminergicAntidepresan sedaif

PrevalensiSindrom Kaki Gelisah 30%PatofisiologiSindrom kaki gelisah sering turun-temurun dan dapat dikaitkan dengan simpanan besi habis. Itu terjadi pada sekitar 10% populasi umum di Eropa dan Amerika Utara. Meskipun terapi dopaminergik andalan pengobatan RLS, jangka panjang menggunakan hasil dalam pembesaran, kecenderungan untuk gejala memburuk pada tingkat keparahan dan terjadi sebelumnya pada siang hari. Berdasarkan kebutuhan mereka untuk Terapi dopaminergik jangka panjang, PD pasien berada pada risiko augmentasi.Terapi Farmakologi1. Cek level feritin jika rendah beri suplemen besi2. Terapi Dopamin (Levodopa)3. Gabapentin 100-300mg4. Opioid, pada kasus sedang sampai berat PrevalensiKaki Bengkak %PatofisiologiKaki bengkak adalah efek samping yang umum dari obat antiparkinson, khususnya dopamin agonis.Terapi 1. Bila ringan tidak perlu dilakukan tindakan apapun2. Sarankan menggunakan stocking kompresi3. Pengurangan terapi DopaminergikPrevalensiKeringat Berlebih 30-50%PatofisiologiHyperhidrosis biasanya terjadi selama periode (kekakuan otot) atau selama pada periode dengan dyskinesias. Dysautonomia ini terkait dengan hypohydrosis dan HiperhidrosisTerapi FarmakologiTerapi DopaminergikTerapi injeksi botox, namun sanga jarang digunakan pada pasien parkinsonPrevalensiDiplopia Gangguan Visus %PatofisiologiGangguan membedakan warna dan kontras mungkin karena disfungsi retina (degenerasi dopaminergik neuron di retina) dan/atau untuk disfungsi korteks visual.Diplopia ini sering disebabkan oleh kekurangan konvergensi; pada dasarnya, mata 'lelah' posisi konvergensi berkepanjangan. Kelainan utama gerakan ekstra okular mungkin merupakan tanda lain proses degeneratif, terutama progresif supranuclear palsy.Cacat dalam visuospatial fungsi dikaitkan dengan disfungsi kognitif di PD. Mereka dapat terkait dengan halusinasi (Lihat bagian gangguan fungsi kognitif dan halusinasiTerapi FarmakologiMeningkatkan terapi dopaminergikDiskusikan lagi agar pasien bisa mendeskripsikan gangguan visus seperti apa lagi yang adaTERIMAKASIHTERIMAKASIH