CHOLELITIASIS

Oleh

◦ Annisa Muliasari (1102090011)◦ Pembimbing: dr.Rizal Basry

◦ Supervisor : dr. Iwan Dani, Sp.B-KBDCase PresentationMaret 2015

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2015

Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. M• Jenis kelamin: Perempuan• Umur : 53 tahun• Alamat : Jl. Sengkang Taccimpo

Dua Pittue, Sidrap.• Pekerjaan : Wiraswasta• Status perkawinan : Menikah• MRS : 14 Februari 2015• MR : 699110• Perawatan : Lontara 2 Digestif,

Kamar 2 Bed 2

Laporan Kasus

ANAMNESIS• Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas• Anamnesis Terpimpin:

Dialami sejak 1 jam yang lalu. Tidak terus menerus. Nyeri berhenti sendiri tanpa minum obat, nyeri selama 10-15 menit, nyeri disertai mual. Nyeri memberat sejak 2 bulan terakhir. Tidak ada riwayat mata kuning, badan berwarna kuning. Tidak ada riwayat kencing berwarna seperti teh. Tidak ada riwayat BAB berwarna dempul.

• Riwayat Penyakit Dahulu (-)• Riwayat Penyakit Keluarga (-)• Riwayat Pengobatan (-)

Laporan Kasus

PEMERIKSAAN FISIK• Status Generalis :

Sakit sedang / Gizi Kurang / Sadar • Status Vitalis :

Tekanan Darah : 110/70 milimeter air raksa

Nadi : 80x / menit

Pernapasan : 20x / menit

Suhu : 36,5ºC

Laporan Kasus

Kepala • Konjungtiva : anemis (-)• Sklera : ikterus (-)• Bibir : tidak ada sianosis• Gusi : perdarahan (-)

Mata • Pupil bulat, isokor, Ø 2,5mm/2,5mm, RC +/+

Leher • Kelenjar getah bening :tidak terdapat pembesaran• DVS : R-2 cmH20

• Deviasi trakea : tidak ada, tidak didapatkan massa tumor,

tidak ada nyeri tekan.

Laporan KasusParu• Inspeksi : simetris kiri dan kanan• Palpasi : nyeri tekan (-), massa tumor (-),

fremitus raba kiri=kanan • Perkusi : sonor kiri=kanan• Auskultasi : bunyi pernapasan vesikuler

bunyi tambahan: ronkhi -/- , wheezing -/-

Jantung • Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak • Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V

midclavicularis (S)• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler,

bising(-)

Laporan Kasus

Regio Abdomen :• Inspeksi : Datar ikut gerak napas, warna sama dengan

sekitar.• Palpasi : Nyeri tekan hipokondrium kanan.

Murphy sign ada, Hepar / Lien tidak teraba.

• Perkusi : Pekak hepar ada, Tympani.• Auskultasi :Peristaltik kesan normal.

Laporan Kasus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

WBC(103/µL) 4,8 4-11

RBC(103/µL) 4,52 4,50-5,50

HGB(g/dl) 12,7 12-16

HCT(%) 39 37-48%

PLT(103/µL) 310 150-400

CT ( menit ) 8’00 4-10

BT (menit) 2’30 1-7

PT (detik) 10,5 10-14

INR 0,92

Laporan Kasus

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

APTT(detik) 26,5 22-30

SGOT(U/L) 38 <38

SGPT(U/L) 26 <41

UR(mg/dl) 16 10-50

CR(mg/dl) 0,60 L<1,3 P<1,1

Na (mmol/l) 145 136-145

K(mml/l) 3,9 3,5-5,1

CL(mmol/l) 109 97-111

Bilirubin total 0,37 <1,1

Bilirubin Direk 0,21 <0,30

Laporan Kasus

Foto Thorax PA (Asimetris) (29/01/2015)

Kesan :TB Pulmo dextra disertai atelektasis lobus superior pulmo dextra.

Laporan Kasus

USG Abdomen Atas + Bawah (Whole Abdomen) (29/01/2015)

Kesan :Tidak tampak kelainan pada USG Abdomen iniUsul : MSCT Scan Abdomen

Laporan Kasus

Kesan :-Cholelith-Meteorismus

Laporan Kasus

DIAGNOSIS

- Cholelitiasis

 

PENATALAKSANAAN• Cefadroxil 2 x 500mg• Asam mefenamat 2 x 500mg• Laparoscopy Cholesistectomi

Pendahuluan

Cholelithiasis adalah pembentukan batu di dalam kandang empedu. Cholelithiasis merupakan salah satu penyakit pada traktus digestif yang sering terjadi.

Cholelithiasis atau batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu berusia diatas 40tahun.

Pendahuluan Prevalensi cholelithiasis cukup tinggi di negara-negara barat, di Amerika Serikat dari temuan otopsi diperoleh data 11-36% terdapat bati pada kandung empedu, sedikitnya 20% wanita mengalami cholelithiasis dan 8% pada pria, rata-rata ditemukan pada pria maupun wanita.

Diperkirakan sekitar 20 juta penduduk Amerika Serikat mengalami cholelithiasis dan 1 juta kasus baru bertambah setiap tahunnya. Angka kejadian di Indonesia tidak berbeda jauh dengan Negara lain di Asia Tenggara.

DefinisiSinonim dari cholelithiasis adalah batu empedu, gallstones dan biliary calculus. Cholelithiasis merupakan pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu terdiri dari gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

Gambar 1. Batu dalam kandung empedu

Anatomi Kandung Empedu

Gambar 3.Anterior aspect of the biliary anatomy. a. Right hepatic duct. b. Left hepatic duct. c. Common hepatic duct. d. Portal vein.

e. Hepatic artery. f. Gastroduodenal artery. g. Right gastroepiploic artery. h. Common bile duct. i. Fundus of the

gallbladder. j. Body of the gallbladder. k. Infundibulum. l. Cystic duct. m. Cystic artery. n. Superior

pancreaticoduodenal artery. Note the situation of the hepatic bile duct confluence anterior to the right branch of the portal

vein, and the posterior course of the right hepatic artery behind the common hepatic duct.

Gambar2.Gambaran skematis anatomi kandung empedu

Patofisiologi

Klasifikasi batu empedu

berdasarkan bahan pembentuknya

• Kolesterol• Pigmen• Campuran

Faktor yang mempengaruhi pembentukan

batu

• keadaan statis kandung empedu

• pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna

• konsentrasi kalsium dalam kandung empedu

Patogenesis

Gambar 4. Patogenesis batu kolesterol

Diagnosis

• Nyeri epigastrium kuadran kanan atas• Nyeri kolik• Mual/muntah

Anamnesis

Penatalaksanaan

Konservatif

• Lisis batu dengan obat-obatan• Disolusi kontak• Litotripsi (Extracorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL)

Operatif

• Open kolesistektomi• Kolesistektomi laparoskopik • Kolesistektomi minilaparatomi

Penatalaksanaan

Gambar 7. Technique of OCA. Gallbladder in situ with the cystic duct isolated and the cystic artery ligated and

divided.B. The gallbladder has been taken down from

the liver bed and a catheter placedin the cystic duct for an intraoperative

cholangiogram.

C. Gallbladder completely removed with the cystic duct stump and proximal stump

of the cystic artery remaining.D. The abdomen is closed with a closed-

suction drain placed through a separate stab incision.

Penatalaksanaan

Gambar 8. Perbedaan prosedur insisi pada OC dan LC

DISKUSI

Keluhan utama pada pasien adalah pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dirasakan hilang timbul. Nyeri ini disebut nyeri kolik. Nyeri kolik diartikan sebagai nyeri yang terjadi pada suatu saluran yang diakibatkan adanya gerakan peristaltik. Jika terdapat adanya obstruksi maka gerakan peristaltik yang terdiri dari kontraksi otot polos akan menyebabkan nyeri saat terjadi kontraksi dan nyeri akan berkurang ketika terjadi dilatasi. Oleh sebab itu nyeri ini dideskripsikan sebagai nyeri hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan mual, hal ini disebabkan karena adanya peradangan disekitar hepatobilier yang mengeluarkan enzim-enzim SGOT dan SGPT, menyebabkan peningkatan SGOT dan SGPT yang bersifat iritatif di saluran cerna sehingga merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan system saraf parasimpatis sehingga terjadi penurunan peristaltik system pencernaan di usus dan lambung, menyebabkan makanan tertahan di lambung dan peningkatan rasa mual yang mengaktifkan pusat muntah di medulla oblongata dan pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot-otot abdomen dan diafragma sehingga menyebabkan muntah.

DISKUSI

Pasien ini juga memiliki riwayat BAK berwarna seperti the, keadaan ini disebabkan oleh eksresi cairan empedu ke duodenum (saluran cerna) mengakibatkan peningkatan bilirubin serum yang diserap oleh darah dan masuk ke sirkulasi system sehingga terjadi filtrasi oleh ginjal yang menyebabkan bilirubin dieksresikan oleh ginjal sehingga urin berwarna kuning bahkan kecoklatan.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi darah rutin dan kimia darah. Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk melihat kadar leukosit yang dapat menandakan jika terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.

DISKUSI

Pemeriksaan kimia darah meliputi tes fungsi hati seperti pemeriksaan SGOT dan SGPT yang jika terjadi peningkatan biasanya mengarah pada perlukaan hepatoselluler atau inflamasi. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali terjadi serangan akut. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin total dengan hasil 0.37 dan kadar bilirubin direk dengan hasil 0.21. Dari hasil pemeriksaan menunjukkan tidak terjadi peningkatan kadar bilirubin, artinya tidak terjadi penyumbatan pada saluran empedu atau duktus koledokus.

DISKUSI

Pemeriksaan seperti Ultrasonography dan MSCT abdomen dipilih untuk kasus yang menyangkut organ-organ di abdomen. Pemeriksaan USG dilakukan karena USG adalah pemeriksaan Gold Standar pada Cholelithiasis. Pemeriksaan USG juga dilakukan untuk menilai batu, penebalan dinding kandung empedu karena fibrosis atau oedem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain., dilatasi dari duktus cysticus dan koledokus serta dapat mengetahui etiologi dari dilatasi tersebut. Dan dari hasil pemeriksaan USG pasien ini didapatkan kesan tidak ada kelainan. Menurut teori dengan USG, batu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus.

DISKUSI

Oleh karena hasil USG pada pasien ini didapatkan kesan tidak ada kelainan maka pasien ini diusulkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu MSCT untuk lebih memperjelas diagnosis dan letak batu empedu. Dan dari hasil pemeriksaan MSCT pasien ini didapatkan Gall Blader Kontraktil, tampak densitas batu (130 HU) dengan ukuran 1cm dengan kesan Cholelith. Sesuai teori dengan pemeriksaan MSCT dapat memperoleh gambaran terhadap kantong empedu, hati dan pancreas.

Pasien pada kasus ini di diagnosis dengan Cholelithiasis karena dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang menunjukkan gejala dan gambaran sesuai dengan penyakit Cholelithiasis.

DISKUSI

Terapi konservatif pada pasien ini adalah pemberian antibiotik dan analgetik, tujuan dari terapi ini adalah untuk mencegah terjadinya infeksi ataupun mengobati infeksi dan mengurangi rasa nyeri. Dan terapi operatif pada pasien ini adalah laparascopy Cholecystektomi, tindakan ini dipilih sebagai terapi operatif dari pasien ini karena sesuai dengan teori bahwa indikasi dilakukannya tindakan operatif adalah adanya gejala yang ditimbulkan dari batu empedu dan melihat dari letak batu dari pasien ini yaitu terletak pada kandung empedunya sehingga dilakukan tindakan Cholecystectomy dan Laparascopy Cholecystectomy memiliki beberapa kelebihan antara lain nyeri paska operasi lebih minimal, pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, mempersingkat perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga.

Kesimpulan

• Cholelithiasis merupakan salah satu penyakit pada traktus digestif yang sering terjadi, dibentuk di dalam kandung empedu, dan dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu.

• Diagnosis dari Cholelitiasis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

• Penatalaksanaan pasien Cholelitiasis dilakukan secara konservatif dan operatif.

• Prognosis pasien Cholelitiasis cukup bagus, dengan sebagian besar tidak memberikan kekambuhan simptomatis.

Daftar Pustaka1. [Eds.] Brunicardi FC, et al. Gallbladder and the Extrahepatic Biliary System in Scwartz’s

Principles of Surgery. 8th Edition. New York : The McGraw-Hill Companies, 2007, chapter 31 of chm file.

2. Lesmana LA. Penyakit Batu Empedu in Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1.Edisi IV. [Eds.] Aru W. Sudoyo, et al. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006, pp. 481-484.

3. Greenberger NJ, Paumgartner G. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts in Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Edition. [Eds.] Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, et al. New York : McGraw-Hill, 2005, pp. 1880-91.

4. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005, pp. 570-579.

5. Maryan LF, Chiang W. Cholelithiasis. 2006. eMedicine [online] [cited February 27st, 2015]; Available from: URL: http://www.emedicine.com/emerg/Gastrointestinal/topic97.htm

6.  

7. Price SA, Wilson LM. Kolelitiasis dan Kolesistisis inPatofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 4. Jakarta : EGC, 1995,pp. 430-444.

8. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu inBuku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC, 1997,pp. 1028-1029.

9. Webmaster. Cholelithiasis. 2007. Medline [online] [cited February 27st, 2015]; Avaliable from : URL: http://www.medlineplus.com

10. Clinic Staff. Gallstones. 2007. Mayo Clinic [online] [cited February 27st, 2015]; Avaliable from : URL: http://www.mayoclinic.com/health/digestive-system/DG99999.htm

Daftar Pustaka11. Sarr MG, Cameron JL. Sistem Empedu inEsentials of Surgery.Edisi 2. Jakarta: EGC,

1996,pp. 121-123.

12. Garden J,et al. Gallstone in Principle and Practice of Surgery. China: Elseiver, 2007,p. 23.

13. Latchie M. Cholelitiasis in Oxford Handbook of Clinical Surgery. Oxford University, 1996,p. 162.

14. Heuman D, Mihas A. Cholelithiasis. 2006. eMedicine [online] [cited February 27st, 2015]; Available from: URL: http://www.emedicine.com/emerg/Gastrointestinal/topic863.htm

15. Yekeler E, Akyol Y. Cholelithiasis. 2005. New England Journal of Medicine [online] [cited February 27st, 2015]; Avaliable from : URL: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1

16. Calculous Biliary Disease in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2004, pp. 1606-09.

17. Ahmed A, Cheung R. Management of gallstones and their complication. 2008. American Family Physician [online] [cited February 27st, 2015]; Avaliable from : URL: http://www.aafp.org/afp/20000315/contents.html

18. Webmaster.The Laparascopic Gallbladder Surgery Procedure. 2008. Laparoscopic Gallbladder Surgery Attorneys [online] [cited February 27st, 2015]; Avaliable from : URL: www.laparoscopicsurgeryinfo.com/procedure.htm

19. http://www.mdguidelines.com/cholelithiasis/differential-diagnosis [online] [cited 27 Februari 2015]

TERIMA KASIH