CLINICAL SCIENCE SESSION

SKLERITIS DAN EPISKLERITIS

Diajukan oleh :

Agung Widyalaksono

1102006013

Pembimbing :

Dr. Helmi Muchtar, SpM

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK – BANDAR LAMPUNG

Juli - 2012

SKLERA Merupakan lapisan yang tebal, kuat, tidak elastic, opaque (karena banyak mengandung sel-sel yang menyerupai tulang). Berfungsi mempertahankan bola mata.Tebal : Umumnya 1 mm Pada limbus (antara sclera dan kornea) + 0,6 mm Pada N. II menembus insersi otot-otot ekstrinsik 0,5 mm.

Ditembus oleh :1. Lamina cribrosa N.II2. Aa. dan Nn. Ciliaris Brevis (6-12) et Longus (2), mengelilingi N.II menuju daerah

koroid3. A-V Vorticosa (dekat ekuator)4. Aa. dan Vv. Ciliaris anterior (4), + 5 mm di belakang limbus5. Canal Schlemm, pada true limbus (mengeluarkan humor aquos ke koroid 20 % dan ke

system vena 80%)

Struktur :

1. Hampir sama stroma kornea2. Episclera yang kaya pembuluh darah berhubungan di sebelah luar dengan Kapsula

tenon dan konjungtiiva bulbi3. Di sebelah dalam sclera berwarna coklat dan kasar (lamina fusca) berhubungan

dengan koroid melalui Suprachoroidal space 

Bila terjadi peradangan pada sclera maka akan terjadi peradangan lanjutan yang dikenal dengan keratitis profunda 

Vaskularisasi dan innervasi 

A. Ciliaris (kurang) dan N. Ciliaris

I. SKLERITIS

DEFINISI

Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh

destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis.

EPIDEMIOLOGI

Skleritis adalah penyakit yang jarang dijumpai. Di Amerika Serikat insidensi kejadian

diperkirakan 6 kasus per 10.000 populasi. Dari pasien-pasien yang ditemukan, didapatkan

94% adalah skleritis anterior, sedangkan 6%nya adalah skleritis posterior. Di Indonesia

belum ada penelitian mengenai penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi unilateral atau

bilateral, dengan onset perlahan atau mendadak, dan dapat berlangsung sekali atau kambuh-

kambuhan. Peningkatan insiden skleritis tidak bergantung pada geografi maupun ras. Wanita

lebih banyak terkena daripada pria dengan perbandingan 1,6 : 1. Insiden skleritis terutama

terjadi antara 11-87 tahun, dengan usia rata-rata 52 tahun.

ETIOLOGI

Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skelritis murni diperantarai oleh proses

imunologi yakni terjadi reaksi tipe IV (hipersensitifitas tipe lambat) dan tipe III (kompleks

imun) dan disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin terjadi invasi mikroba

langsung, dan pada sejumlah kasus proses imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh proses-

proses lokal, misalnya bedah katarak.

PATOFISIOLOGI

Degradasi enzim dari serat kolagen dan invasi dari sel-sel radang meliputi sel T dan

makrofag pada sklera memegang peranan penting terjadinya skleritis. Inflamasi dari sklera

bisa berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan menyebabkan penipisan pada

sklera dan perforasi dari bola mata.

Inflamasi yang mempengaruhi sklera berhubungan erat dengan penyakit imun sistemik dan

penyakit kolagen pada vaskular. Disregulasi pada penyakit auto imun secara umum

merupakan faktor predisposisi dari skleritis. Proses inflamasi bisa disebabkan oleh kompleks

imun yang berhubungan dengan kerusakan vaskular (reaksi hipersensitivitas tipe III dan

respon kronik granulomatous (reaksi hipersensitivitas tipe IV). Interaksi tersebut adalah

bagian dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan kerusakan sklera akibat deposisi

kompleks imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang menyebabkan perforasi kapiler

dan venula post kapiler dan respon imun sel perantara.

KLASIFIKASI

Skleritis diklasifikasikan menjadi :

1. Skleritis Anterior

95% penyebab skleritis adalah skleritis anterior. Insidensi skleritis anterior sebesar 40% dan

skleritis anterior nodular terjadi sekitar 45% setiap tahunnya. Skleritis nekrotik terjadi sekitar

14% yang biasanya berbahaya. Bentuk spesifik dari skleritis biasanya tidak dihubungkan

dengan penyebab penyakit khusus, walaupun penyebab klinis dan prognosis diperkirakan

berasal dari suatu inflamasi. Berbagai varian skleritis anterior kebanyakan jinak dimana tipe

nodular lebih nyeri. Tipe nekrotik lebih bahaya dan sulit diobati.

Skleritis Anterior

(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

a. Difus

Bentuk ini dihubungkan dengan artritis rematoid, herpes zoster oftalmikus dan gout.

b. Nodular

Bentuk ini dihubungkan dengan herpes zoster oftalmikus.

c. Necrotizing

Bentuk ini lebih berat dan dihubungkan sebagai komplikasi sistemik atau komplikasi okular

pada sebagian pasien. 40% menunjukkan penurunan visus. 29% pasien dengan skleritis

nekrotik meninggal dalam 5 tahun. Bentuk skleritis nekrotik terbagi 2 yaitu:

i. Dengan inflamasi

ii. Tanpa inflamasi (scleromalacia perforans)

1. Skleritis Posterior

Sebanyak 43% kasus skleritis posterior didiagnosis bersama dengan skleritis anterior.

Biasanya skleritis posterior ditandai dengan rasa nyeri dan penurunan kemampuan melihat.

Dari pemeriksaan objektif didapatkan adanya perubahan fundus, adanya perlengketan massa

eksudat di sebagian retina, perlengketan cincin koroid, massa di retina, udem nervus optikus

dan udem makular. Inflamasi skleritis posterior yang lanjut dapat menyebabkan ruang okuli

anterior dangkal, proptosis, pergerakan ekstra ocular yang terbatas dan retraksi kelopak mata

bawah.

Skleritis Posterior

(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

DIAGNOSIS

Skleritis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan didukung

oleh berbagai pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS

Pada saat anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien, perjalanan penyakit,

riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat infeksi, trauma ataupun riwayat pembedahan juga

perlu pemeriksaan dari semua sistem pada tubuh. Gejala-gejala dapat meliputi rasa nyeri,

mata berair, fotofobia, spasme, dan penurunan ketajaman penglihatan. Tanda primernya

adalah mata merah. Nyeri adalah gejala yang paling sering dan merupakan indikator

terjadinya inflamasi yang aktif. Nyeri timbul dari stimulasi langsung dan peregangan ujung

saraf akibat adanya inflamasi. Karakteristik nyeri pada skleritis yaitu nyeri terasa berat, nyeri

tajam menyebar ke dahi, alis, rahang dan sinus, pasien terbangun sepanjang malam, kambuh

akibat sentuhan.Nyeri dapat hilang sementara dengan penggunaan obat analgetik. Mata berair

atau fotofobia pada skleritis tanpa disertai sekret mukopurulen. Penurunan ketajaman

penglihatan biasa disebabkan oleh perluasan dari skleritis ke struktur yang berdekatan yaitu

dapat berkembang menjadi keratitis, uveitis, glaucoma, katarak dan fundus yang abnormal

Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pada mata menjelaskan adanya penyakit sistemik,

trauma, obat-obatan atau prosedur pembedahan dapat menyebabkan skleritis seperti :

- Penyakit vaskular atau penyakit jaringan ikat

- Penyakit infeksi

- Penyakit miscellanous ( atopi,gout, trauma kimia, rosasea)

- Trauma tumpul atau trauma tajam pada mata

- Obat-obatan seperti pamidronate, alendronate, risedronate, zoledronic acid dan

ibandronate.

- Post pembedahan pada mata

- Riwayat penyakit dahulu seperti ulserasi gaster, diabetes, penyaki hati,

penyakit ginjal, hipertensi dimana mempengaruhi pengobatan selanjutnya.

- Pengobatan yang sudah didapat dan pengobatan yang sedang berlangsung dan

responnya terhadap pengobatan.

PEMERIKSAAN FISIK SKLERA

1. Daylight

Sklera bisa terlihat merah kebiruan atau keunguan yang difus. Setelah serangan yang

berat dari inflamasi sklera, daerah penipisan sklera dan translusen juga dapat muncul dan juga

terlihat uvea yang gelap. Area hitam, abu-abu dan coklat yang dikelilingi oleh inflamasi yang

aktif yang mengindikasikan adanya proses nekrotik. Jika jaringan nekrosis berlanjut, area

pada sklera bisa menjadi avaskular yang menghasilkan sekuester putih di tengah yang

dikelilingi lingkaran coklat kehitaman. Proses pengelupasan bisa diganti secara bertahap

dengan jaringan granulasi meninggalkan uvea yang kosong atau lapisan tipis dari

konjungtiva.

2. Pemeriksaan Slit Lamp

Pada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan dalam episklera dengan

beberapa bendungan pada jaringan superfisial episklera. Pada tepi anterior dan posterior

cahaya slit lamp bergeser ke depan karena episklera dan sclera edema. Pada skleritis dengan

pemakaian fenilefrin hanya terlihat jaringan superfisial episklera yang pucat tanpa efek yang

signifikan pada jaringan dalam episklera.

3. Pemeriksaan Red-free Light

Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan area yang mempunyai kongesti

vaskular yang maksimum, area dengan tampilan vaskular yang baru dan juga area yang

avaskular total. Selain itu perlu pemeriksaan secara umum pada mata meliputi otot ekstra

okular, kornea, uvea, lensa, tekanan intraokular dan fundus.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan sistemik dan pemeriksaan fisik

dapat ditentukan tes yang cocok untuk memastikan atau menyingkirkan penyakit-penyakit

yang berhubungan dengan skleritis. Adapun pemeriksaan laboratorium tersebut meliputi :

PEMERIKSAAN RADIOLOGI.

Berbagai macam pemeriksaan radiologis yang diperlukan dalam menentukan penyebab dari

skleritis adalah sebagai berikut :

Foto thorax

Rontgen sinus paranasal

Foto lumbosacral

Foto sendi tulang panjang

Ultrasonography ( Scan A dan B)

CT-Scan

MRI

Pemeriksaan lain yang diperlukan antara lain :

Skin Test

Tes usapan dan kultur

PCR

Histopatologi

DIAGNOSIS BANDING

Berikut ini adalah beberapa diagnosis banding dari skleritis:

Konjunctivitis alergika

Episkleritis

Gout

Herpes zoster

Rosasea okular

Karsinoma sel skuamosa pada konjunctiva

Karsinoma sel skuamosa pada palpebra

Uveitis anterior nongranulomatosa

PENATALAKSANAAN

Terapi skleritis disesuaikan dengan penyebabnya. Terapi awal skleritis adalah obat

anti inflamasi non-steroid sistemik. Obat pilihan adalah indometasin 100 mg perhari atau

ibuprofen 300 mg perhari. Pada sebagian besar kasus, nyeri cepat mereda diikuti oleh

pengurangan peradangan. Apabila tidak timbul respon dalam 1-2 minggu atau segera setelah

tampak penyumbatan vaskular harus segera dimulai terapi steroid sistemik dosis tinggi.

Steroid ini biasanya diberikan peroral yaitu prednison 80 mg perhari yang ditirunkan dengan

cepat dalam 2 minggu sampai dosis pemeliharaan sekitar 10 mg perhari. Kadangkala,

penyakit yang berat mengharuskan terapi intravena berdenyut dengan metil prednisolon 1 g

setiap minggu.

Obat-obat imunosupresif lain juga dapat digunakan. Siklofosfamid sangat bermanfaat apabila

terdapat banyak kompleks imun dalam darah. Tetapi steroid topikal saja tidak bermanfaat

tetapi dapat dapat menjadi terapi tambahan untuk terapi sistemik. Apabila dapat diidentifikasi

adanya infeksi, harus diberikan terapi spesifik. Peran terapi steroid sistemik kemudian akan

ditentukan oleh sifat proses penyakitnya, yakni apakah penyakitnya merupakan suatu respon

hipersensitif atau efek dari invasi langsung mikroba.

Tindakan bedah jarang dilakukan kecuali untuk memperbaiki perforasi sklera atau

kornea. Tindakan ini kemungkinan besar diperlukan apabila terjadi kerusakan hebat akibat

invasi langsung mikroba, atau pada granulomatosis Wegener atau poliarteritis nodosa yang

disertai penyulit perforasi kornea. Penipisan sklera pada skleritis yang semata-mata akibat

peradangan jarang menimbulkan perforasi kecuali apabila juga terdapat galukoma atau terjadi

trauma langsung terutama pada usaha mengambil sediaan biopsi. Tandur sklera pernah

digunakan sebagai tindakan profilaktik dalam terapi skleritis, tetapi tandur semacam itu tidak

jarang mencair kecuali apabila juga disertai pemberia kemoterapi.

Skleromalasia perforans tidak terpengaruh oleh terapi kecuali apabila terapi diberikan pada

stadium paling dini penyakit. Karena pada stadium ini jarang timbul gejala, sebagian besar

kasus tidak diobati sampai timbul penyulit.

KOMPLIKASI

Penyulit sleritis adalah keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina

eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Keratitis bermanifestasi sebagai

pembentukan alur perifer, vaskularisasi perifer, atau vaskularisasi dalam dengan atau tanpa

pengaruh kornea. Uveitis adalah tanda buruk karena sering tidak berespon terhadap terapi.

Kelainan ini sering disertai oleh penurunan penglihatan akibat edema makula. Dapat terjadi

galukoma sudut terbuka dan tertutup. Juga dapat terjadi glaukom akibat steroid.

Skleritis biasanya disertai dengan peradangan di daerah sekitarnya seperti uveitis atau

keratitis sklerotikan. Pada skleritis akibat terjadinya nekrosis sclera atau skleromalasia maka

dapat terjadi perforasi pada sklera. Penyulit pada kornea dapat dalam bentuk keratitis

sklerotikan, dimana terjadi kekeruhan kornea akibat peradangan sklera terdekat. Bentuk

keratitis sklerotikan adalah segitiga yang terletak dekat skleritis yang sedang meradang. Hal

ini terjadi akibat ganggua susunan serat kolagen stroma. Pada keadaan initidak pernah terjadi

neovaskularisasi ke dalam stroma kornea. Proses penyembuhan kornea yaitu berupa menjadi

jernihnya kornea yang dimulai dari bagian sentral. Sering bagian sentral kornea tidak terlihat

pada keratitis sklerotikan.

PROGNOSIS

Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya. Skleritis pada spondiloartropati

atau pada SLE biasanya relatif jinak dan sembuh sendiri dimana termasuk tipe skleritis difus

atau skleritis nodular tanpa komplikasi pada mata Skleritis pada penyakit Wagener adalah

penyakit berat yang dapat menyebabkan buta permanen dimana termasuk tipe skleritis

nekrotik dengan komplikasi pada mata.

Skleritis pada rematoid artritis atau polikondritis adalah tipe skleritis difus, nodular

atau nekrotik dengan atau tanpa komplikasi pada mata. Skleritis pada penyakit sistemik selalu

lebih jinak daripada skleritis dengan penyakit infeksi atau autoimun. Pada kasus skleritis

idiopatik dapat ringan, durasi yang pendek, dan lebih respon terhadap tetes mata steroid.

Skleritis tipe nekrotik merupakan tipe yang paling destruktif dan skleritis dengan penipisan

sklera yang luas atau yang telah mengalami perforasi mempunyai prognosis yang lebih buruk

daripada tipe skleritis yang

II. EPISKLERITIS

Episkleritis adalah suatu peradangan pada episklera. Sklera terdiri dari serat-serat jaringan

ikat yang membentuk dinding putih mata yang kuat. Sklera dibungkus oleh episklera yang

merupakan jaringan tipis yang banyak mengandung pembuluh darah untuk memberi makan

sklera. Di bagian depan mata, episklera terbungkus oleh konjungtiva.

DEFINISI DAN KLASIFIKASI EPISKLERITIS

Episkleritis adalah suatu kondisi yang relatif umum yang dapat mempengaruhi pada satu atau

kedua mata. Episkleritis terjadi pada perempuan lebih banyak daripada laki-laki dan paling

sering terjadi antara usia 40 dan 50 tahun.

Ada dua jenis episkleritis.

Episkleritis simple.

Ini adalah jenis yang paling umum dari episkleritis. Peradangan biasanya ringan dan terjadi

dengan cepat. Hanya berlangsung selama sekitar tujuh sampai 10 hari dan akan hilang

sepenuhnya setelah dua sampai tiga minggu. Pasien dapat mengalami serangan dari kondisi

tersebut, biasanya setiap satu sampai tiga bulan. Penyebabnya seringkali tidak diketahui.

Episkleritis nodular.

Hal ini sering lebih menyakitkan daripada episkleritis simple dan berlangsung lebih lama.

Peradangan biasanya terbatas pada satu bagian mata saja dan mungkin terdapat suatu daerah

penonjolan atau benjolan pada permukaan mata. Ini sering berkaitan dengan kondisi

kesehatan, seperti rheumatoid arthritis, colitis dan lupus.

GEJALA

Gejala episkleritis meliputi:

- sakit mata (s) dengan rasa nyeri atau sensasi terbakar

- Mata merah pada bagian putih mata

- Kepekaan terhadap cahaya

- Tidak mempengaruhi visus

Jika pasien mengalami episkleritis nodular, pasien mungkin memiliki satu atau lebih benjolan

kecil atau benjolan pada daerah putih mata. Pasien mungkin merasakan bahwa benjolan

tersebut dapat bergerak di permukaan bola mata.

PENYEBAB

Hingga sekarang para dokter masih belum dapat mengetahui penyebab pasti dari episkleritis.

Namun, ada beberapa kondisi kesehatan tertentu yang selalu berhubungan dengan terjadinya

episkleritis. Kondisi- kondisi tersebut adalah penyakit yang mempengaruhi tulang, tulang

rawan, tendon atau jaringan ikat lain dari tubuh, seperti:

rheumatoid arthritis

ankylosing spondylitis

lupus (systemic lupus erythematosus)

inflammatory bowel diseases seperti Crohn’s disease and ulcerative colitis

gout

bacterial atau viral infection seperti Lyme disease, syphilis atau herpes zoster

beberapa penyakit lain yang kurang umum, penyebab episkleritis termasuk jenis kanker

tertentu, penyakit kulit, gangguan defisiensi imun dan, yang pasling jarang berhubungan

adalah gigitan serangga.

PATOFISIOLOGI

Sebuah kondisi peradangan jinak mata eksternal, episkleritis paling sering terjadi pada orang

dewasa muda. Perempuan tampaknya akan terpengaruh sedikit lebih sering dibandingkan

pria. Kelainan ini idiopatik pada sebagian besar kasus, namun dalam kasus tertentu mungkin

ada hubungan dengan beberapa penyakit sistemik yang mendasari seperti rheumatoid

arthritis, poliarteritis nodosa, lupus eritematosus sistemik, penyakit radang usus, sarkoidosis,

granulomatosis Wegener, asam urat, herpes zoster atau sifilis.

 PROGNOSIS

Prognosis akhirnya baik karena biasanya akan sembuh dengan sendirinya dalam 1-2 minggu,

dan tidak akan mempengaruhi visus.

TERAPI

Episkleritis biasanya akan hilang sendiri dalam waktu sekitar 10 hari dan biasanya tidak

memerlukan pengobatan apapun.

Air mata buatan (misalnya hypromellose) dapat berguna dalam menghilangkan gejala mata

kering.

Obat-obat

Jika gejala semakin parah atau bertahan lama, dokter mungkin akan meresepkan beberapa

obat berikut:

A non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID), seperti flurbiprofen. Obat ini akan

membantu meredakan nyeri dan bengkak dan mengurangi peradangan.

Steroid eye drops, seperti dexamethasone. Obat ini akan membantu untuk mengurangi

peradangan dan mempercepat pemulihan pasien. Namun, ada beberapa risiko terkait dengan

penggunaan tetes mata steroid, sehingga pasien perlu dipantau ketat oleh dokter.

Setiap penemuan kondisi kesehatan yang mendasari terjadinya episkleritis juga memerlukan

pengobatan. Pasien mungkin akan dirujuk ke spesialis lain seperti rheumatologist (seorang

dokter yang mengkhususkan diri dalam mengidentifikasi dan mengobati kondisi yang

mempengaruhi sistem muskuloskeletal, terutama sendi dan jaringan sekitarnya) untuk

pengobatan.

KOMPLIKASI

Sebuah komplikasi episkleritis yang mungkin terjadi adalah iritis. Sekitar satu dari 10 orang

dengan episkleritis akan berkembang ke arah iritis ringan.

 

 

DAFTAR PUSTAKA                                                             

Eva PR. Sklera. Dalam:Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P, Suyono J,

Editor. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta: EGC, 2000.169-73

Ilyas S., 2008, Penuntun Ilmu Penyakit Mata, ed.3, FKUI, Jakarta

Ilyas S., 2009, Ikhtisar Ilmu Penyakit Mata, FKUI, Jakarta