LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama:Tn. K

Umur:25 tahun

Agama: Islam

Jenis Kelamin: Laki-lakiSuku Bangsa:Banjar

Status:Belum MenikahPendidikan:D3 PoliteknikPekerjaan:Belum BekerjaAlamat: Jl. Agatis II RT. 41 No. 34 Kayu Tangi BanjarmasinMRS: 21 April 2007

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa dilakukan dengan penderita dan alloanamnesa dilakukan dengan ayah dan ibu penderita pada tanggal 21 April 2007 pukul 14.00 WITA.A. KELUHAN UTAMAMengamuk (memukul orang tua) B. KELUHAN TAMBAHAN

Bicara kacauC. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada akhir tahun 2002 os mulai berubah menjadi pendiam. Menurut orang tua os, kemungkinan os mengalami stress karena memikirkan kuliah. Os tidak mampu menyelesaikan pendidikan (tingkat III di D3 Politeknik). Os jadi suka mengurung diri di kamar dan menarik diri dari pergaulan. Setelah berhenti kuliah os masih suka mengurung diri. Pada tahun 2004 os rajin ke masjid dan mendengarkan ceramah agama, namun beberapa lama kemudian os mulai bicara kacau dan kurang respon terhadap pembicaraan orang lain. Os juga merasa lebih hebat dari para ulama dan orang lain. Os dicoba berobat kampung namun tidak mengalami perubahan.Sejak 6 bulan yang lalu os semakin bicara kacau dan suka memarahi orang lain (anak kost) yang dianggap os mengganggu dan membicarakan dirinya. Sejak saat itu, tidur dan makan/minum kurang, serta tidak mau mandi. Os mengaku mendengar suara dan melihat banyak bayangan wanita yang mendekati os. Os terkadang memecahkan barang kalau sedang marah. Dua hari yang lalu os menampar ibu os karena ditegur saat memarahi anak-anak kost. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU- Os belum pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya. - Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi, tumor otak, trauma kepala dan penyakit lainnya yang pernah diderita sebelumnya.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat Prenatal

Selama penderita dalam kandungan, ibu os tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius, ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya. Kehamilan cukup bulan dan os dilahirkan spontan, langsung menangis, ditolong bidan kampung, di rumah.

b. Riwayat Masa Bayi Riwayat tumbuh kembang baik sesuai dengan umur, tidak ada riwayat panas tinggi dan tidak ada riwayat kejang.

c. Riwayat Masa Kanak-kanak Selama perkembangan pada masa kanak-kanak os tak tampak kelainan.

d. Riwayat Masa Remaja dan DewasaOs merupakan anak yang pandai bergaul dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang/minum-minuman keras.

e.Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir os adalah D3 Politeknik namun tidak selesai. f. Riwayat Pekerjaan

Os sampai saat ini tidak memiliki pekerjaan.

g. Riwayat Perkawinan

Os masih belum menikah.F. RIWAYAT KELUARGA

Os merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Saat ini, os tinggal bersama kedua orang tua dan seorang adiknya. Hubungan antar anggota keluarga baik. Os adalah anak yang disayang oleh kedua orang tua dan saudaranya. Dalam keluarga os, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Riwayat herediter (-)Keterangan: = laki-laki = tinggal serumah = perempuan

= osG. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os tinggal serumah dengan ayah, ibu, dan seorang adiknya. Hubungan dengan tetangga sekitar baik dan tidak pernah memiliki masalah apapun. Ekonomi keluarga ditopang oleh ayah os dengan bekerja sebagai pedagang. Semenjak mulai mengalami gangguan pun, hubungan dengan sesama anggota keluarga tetap baik.H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Os tidak merasa kalau jiwanya terganggu. Os merasa lebih hebat dari para ulama dan merasa tindakan yang dilakukannya selalu benar. Os selalu curiga dengan anak kost yang tinggal di rumahnya. Os mengira anak-anak kost tersebut selalu membicarakan dirinya.III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Os laki-laki berusia 25 tahun dengan perawakan sedang, warna kulit putih, rambut agak panjang dan lurus. Ekspresi wajah gembira dan kadang-kadang tertawa sendiri. Os memakai kemeja kotak-kotak berwarna biru putih dan celana kain berwarna hitam. 2. Kesadaran

Jernih

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Hiperaktif4. Pembicaraan

Lancar dan spontan. 5. Sikap terhadap pemeriksa

Tidak kooperatif.6. Kontak Psikis

Kontak ada, tidak wajar dan tidak dapat dipertahankanB. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF SERTA EMPATI

1.Afek

: Hiperthym

2.Ekspresi afektif

: Gembira3. Keserasian

: Inappropriate

4. Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF

1.Kesadaran:Jernih

2. Orientasi

- Waktu

:Baik

-Tempat:Baik

-Orang

:Baik

3.Konsentrasi:Terganggu4. Daya ingat

-Segera

: Baik

-Jangka pendek : Baik

-Jangka panjang : Baik5. Intelegensi dan pengetahuan umum : sesuai usia dan taraf pendidikan

6. Pikiran Abstrak

: tidak terganggu7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang baikD. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Halusinasi auditorik : os mendengar adanya bisikan- bisikan yang tidak jelasHalusinasi visual : os melihat bayangan wanita2. Depersonalisasi/derealisasi : tidak adaE. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

-Produktivitas: bicara spontan-Kontinutas:relevan-Hendaya berbahasa: inkoheren2. Isi Pikir

-Preokupasi: Keluarga merasa terganggu

-Gangguan isi pikir : waham kebesaran (+), waham curiga (+)

F. PENGENDALIAN IMPULS

Terganggu

G. DAYA NILAI1.Daya nilai sosial: terganggu2.Uji daya nilai:terganggu3.Penilaian realita:tergangguI. TILIKAN

Tilikan derajat 1 : Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS

a.Keadaan umum: baik

b.Kesadaran:compos mentis

c.Status Gizi:baik

d.Tanda vital:

- TD : 140/90 mmHg

Nadi : 100 x/mnt

RR : 22 x/mnt

T : 36,3 C

e. Kepala

-Mata

:edema palpebrae (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (3 mm/3mm)-Hidung

:simetris, sekret (-)-Mulut

:bibir anemis (-), mukosa bibir kering, lidah kotor (-), tremor (-).-Gigi

:Gigi lengkap

-Leher

:tidak ada pembesaran KGB, peningkatan JVP (-).

f. Thorak

-Inspeksi

:bentuk dan gerak simetris

-Palpasi

:fremitus raba simetris kanan/kiri

-Perkusi

:sonor

-Auskultasi:- Pulmo : Sn. Vesikuler, ronkhi dan wheezing (-)

- Cor: S1S2 tunggal, bising (-)

g. Abdomen

-Inspeksi

:simetris datar

-Palpasi

:hepar, lien, masa tak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

-Perkusi

:timpani, asites dan nyeri ketuk (-)

-Auskultasi:BU (+) normal

h. Ekstremitas

-Superior

:atrofi (-), edema (-), tremor (-)-Inferior

:atrofi (-), edema (-), tremor (-)2. STATUS NEUROLOGIS

-Nervus I-XII

: tidak ada kelainan

-Gejala rangsang meningeal:tidak ada

-Gejala peningkatan TIK:tidak ada

-Refleks fisiologis: normal

-Refleks patologis:tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa:

Os mulai mengalami perubahan sikap dan tingkah laku menjadi pendiam sejak kurang lebih tiga tahun yang lalu. Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Terdapat waham kebesaran dan waham curiga. Tidak ada riwayat herediter . Stressor psikososial diduga muncul karena permasalahan kuliah. Autoanamnesa:

Perilaku dan aktifitas psikomotor: hiperaktif

Pembicaraan: spontan, relevan Afek: hiperthym Ekspresi afektif: tidak stabil Empati : tidak dapat dirabarasakan

Keserasian: Inappropriate

Konsentrasi:kurang baik

Daya ingat:baik

Intelegensi:sesuai tingkat pendidikan

Halusinasi:auditorik dan visual Arus pikir: spontan, relevan

Waham:kebesaran dan curiga Tilikan:derajat I

Penilaian realita: terganggu

Taraf dapat dipercaya:dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. AKSIS I

: Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)

2. AKSIS II

: None3. AKSIS III

: None4. AKSIS IV

: Masalah pendidikan (stressor psikososial) 5. AKSIS V

: GAF scale 50 - 41VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Tidak didapatkan adanya kelainan2. PSIKOLOGIK

Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, bicara spontan, inkoheren, relevan, afek hiperthym, ekspresi afektif gembira, empati tidak dapat dirabarasakan, inappropriate. Terdapat halusinasi auditorik dan visual, terdapat waham kebesaran dan curiga, tilikan derajat I, dan penilaian realitas terganggu.

3. SOSIAL/KELUARGA

Keadaan os merupakan beban bagi keluarganya.

VIII.PROGNOSIS

Diagnosa penyakit: buruk

Perjalanan penyakit: baik

Ciri kepribadian: baik

Stressor psikososial: buruk

Riwayat Herediter: baik

Usia saat menderita: baik

Pola keluarga: baik

Pendidikan: baik

Aktivitas pekerjaan: buruk

Perkawinan: belum menikah

Ekonomi: baikLingkungan sosial: baik

Organobiologik : baik

Pengobatan psikiatrik: baik

Kesimpulan : dubia ad bonamIX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :

1. Injeksi Chlorpromazine 100 mg (im) (k/p)2. Chlorpromazine tablet 3 x 100 mg3. Sizoril tablet 3 x 25 mg4. Trihexyphenidyl tablet 3 x 2 mg

Psikoterapi : Psikoterapi suportif kepada os dan keluarganya. Memberi kesadaran os dan keluarga untuk tidak menghentikan pengobatan dan melakukan pengobatan secara rutin. Rehabilitasi : sesuai dengan bakat dan minat os. Monitoring efek samping obatX. DISKUSI

Skizofrenia merupakan sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan dasar pada kepribadian, distorsi khas pada proses pikir. Terkadang penderita mempunya perasaan bahwa ia sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya, waham yang kadang-kadang aneh, gangguan persepsi, afek abnormal yang terpadu dengan situasi nyata atau sebenarnya, dan autisme. Meskipun demikian, kesadaran yang jernih dan kapasitas intelektual biasanya tidak terganggu.

Penyebab pasti skizofrenia masih belum diketahui. Dapat ditemukan adanya kelainan pada area otak tertentu, termasuk sistem limbik, korteks frontal, dan ganglia basalis, misalnya pelebaran sulkus, fisura, serta ventrikel lateral III dan IV; perubahan asimetris hemisfer serebri; dan gangguan densitas otak, namun tidak ada satu pun yang patognomonik atau selalu ditemukan pada penderita skizofrenia. Menurut pendapat lain, skizofrenia merupakan aktivitas dopamin otak yang berlebihan. Dilaporkan juga bahwa kadar 5 hydroxyindolacetic acid (5 HIAA) menurun pada skizofrenia kronik dan pada penderita skizofrenia dengan pelebaran ventrikel.Faktor genetik memegang peran penting. Seseorang mempunyai kecenderungan skizofrenia bila mempunyai keluarga penderita skizofrenia. Demikian pula pada kembar monozigot. Ditinjau dari aspek psikososial, disebutkan terdapat defek dan disintegrasi ego. Faktor lingkungan dan psikologis juga berperan.Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa), pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, pada kasus ini penderita dapat didiagnosa sebagai skizofrenia tak terinci (F20.3). Pedoman diagnostik secara umum skizofrenia telah terpenuhi dan secara spesifik digolongkan ke dalam skizofrenia tak terinci.

Gejala yang ada pada pasien telah memenuhi pedoman umum diagnostik untuk skizofrenia. Gejala tersebut antara lain adanya penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta afek yang tidak wajar. Kesadaran tetap jernih dan kemampuan intelektual tetap terjaga. Dalam diagnosa skizofrenia, harus ada sedikitnya satu gejala yang sangat jelas diantara gejala-gejala berikut :

(a) - thought of echo, isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau

- thought insertion or withdrawal, isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan- thought broadcasting, isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.(b) - delution of control, waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau- delution of influence, waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau- delution of passivity, waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya) = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus);- delution of perception, pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.(c) Halusinasi auditorik(d) Waham-waham menetap jenis lainnya.Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini :

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja

Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan

Perilaku katatonik

Gejala-gejala negatif.

Adanya gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan, dan harus ada perubahan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa prilaku pribadi (personal behavior). Pada pasien ini, terdapat perubahan prilaku pribadi yaitu pendiam, pemurung, bicara kacau, dan senyum tanpa alasan yang jelas, dan mengamuk/mengancam orang lain. Kesemuanya ini telah berlangsung selama kurang lebih dua bulan.Pedoman diagnostik untuk skizofrenia tak terinci dalam PPDGJ III, yaitu memenuhi kriteria umum untuk diagnosa skizofrenia; tidak memenuhi kriteria untuk diagnosa skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik; dan tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia.

Pada penderita dapat ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual, dimana pasien mendengar suara yang tidak jelas dan merasa melihat bayangan seorang wanita.. Penderita memiliki perasaan/ waham kebesaran dimana ia merasa lebih hebat dari para ulama. Ia juga memiliki waham curiga, dimana ia seolah-olah menjadi bahan pembicaraan di lingkungan sekitarnya.Gangguan jiwa pada penderita sudah dimulai sejak terjadinya perubahan sikap dan tingkah laku yaitu kurang lebih tiga tahun yang lalu. Akibat hal tersebut, penderita mengalami beberapa gejala sedang dan terjadi disabilitas dalam fungsi, dimana penderita tidak mampu mengurus dirinya sendiri (yakni tidak mau mandi, makan/minum, dan sebagainya). Hubungan dengan sesama anggota keluarga tidak terganggu.Perjalanan gangguan jiwa pada pasien ini dapat dilihat pada Longitudinal History berikut :

Aktif

Prodromal 2002 (akhir) 2004 2005 2006 2007

Diagnosa banding pada kasus ini adalah skizofrenia hebefrenik dimana onsetnya dimulai pada usia muda, akan tetapi untuk meyakinkan diagnosa ini diperlukan pengamatan yang kontinyu selama 2 atau 3 bulan mengenai perilaku yang tidak bertanggung jawab, kecenderungan untuk menyendiri, terkadang cekikikan, senyum sendiri dan sebagainya. Sampai sejauh ini pada pasien tidak ditemukan hal-hal tersebut. Pasien juga didiagnosa banding dengan skizofrenia residual (F20.5) dimana didapatkan adanya riwayat psikotik sebelumnya, namun gejala negatif pada pasien ini tidak jelas dan terdapat halusinasi yang menonjol, sehingga diagnosa ini bisa disingkirkan.

Prognosis untuk pasien ini adalah dubia ad bonam, karena dilihat dari diagnosa dan perjalanan penyakit, usia penderita masih muda, penderita segera mendapatkan perawatan medis di rumah sakit jiwa, dan orang tua yang memiliki kesadaran mengenai pentingnya pengobatan. Terapi psikorfarmaka yang dianjurkan kepada penderita ialah chlorpromazine dan clozapine (Sizoril) yang merupakan obat antipsikotik. Obat tersebut berguna untuk menghindari terjadinya gejala peningkatan aktivitas fisik dan mental serta kurang tidur. Chlorpromazine yang diberikan kepada penderita berupa sediaan injeksi dengan dosis 100 mg (hanya diberikan jika gaduh gelisah), sedangkan clozapine (Sizoril) tablet diberikan dengan dosis 3 x 25 mg/hari.

Mekanisme kerja obat antipsikotik adalah memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal. Berdasarkan hal tersebut, maka efek samping yang dimiliki oleh obat antipsikotik antara lain :

sedasi dan inhibisi psikomotor gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur gangguan endokrin gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, sindrom Parkinson) sindrom Parkinson terdiri dari tremor, bradikinesia, rigiditas hepatotoksik

Efek samping yang dimiliki oleh obat tersebut memiliki tingkat toleransi yang berbeda-beda. Beberapa penderita memiliki toleransi yang cepat, ada pula yang lambat, bahkan ada pula yang membutuhkan obat simptomatis untuk meredakan efek samping yang muncul.

Bila terjadi sindrom Parkinson, maka penatalaksanaan yang dilakukan pada penderita ialah dengan menghentikan obat antipsikotik atau bila obat antipsikotik masih diperlukan dapat diberikan Trihexyphenidyl tablet 3 x 2 mg/hari atau Sulfat Atropin dengan dosis 0,5 0,75 mg (im). Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat anti Parkinson.

Terapi lain yang dapat diberikan kepada penderita ialah psikoterapi. Terapi ini dilakukan bila penderita sudah tampak agak tenang. Tujuan dilakukannya terapi ini ialah untuk menguatkan mental penderita terutama dalam menghadapi beban masalah. Selain itu pula, terapi minat dan bakat juga dapat menjadi salah satu komponen terapi. Hal ini dilakukan selama proses rehabilitiasi. Hal yang paling penting dalam penyembuhan penderita ialah dukungan dari keluarga dan masyarakat, terutama sekali keteraturan dan kedisiplinan penderita dalam menjalani terapi. Lampiran

AUTOANAMNESA

Dilakukan pada tanggal 21 April 2007 pukul 14.00 WITAKeterangan :

A : pemeriksa

B : penderitaA: Nama pian siapa? B: (Os menoleh ke kiri dan kanan)...................KamarudinA: Panggilannya siapa?B: ........KamarudinA: Umur pian barapa ?B: Dua lapan (umur os sebenarnya dua puluh lima tahun)..........A: Pian tahulah sekarang ini dimana ?B: (Os menoleh ke kiri dan kanan)..................tahun lapan dua

A: Bukan tahun, ini sekarang pian dimana?

B: Os tidak menjawab.........

A:Pian datang dari mana? (pertanyaan diajukan dua kali)B: (os tidak menjawab)A:Pian semalam sakolah sampai tamat apa? (pertanyaan diajukan dua kali)B:Kuliah bangunanA:Lulus lah?

B:Belajarnya ngalih....pak aiA:Pian tahulah kanapa jadi dibawa kasini?

B:(os diam).....kada tau kenapa kah....A:Pian ada mandangar yang bebisik di talinga pian lah?B:(Os seperti mencari-cari sesuatu.....) ada kadalah.......kada jelas pak ai...A: Malihat bayangan pang ?B:......Ada pak ai, dua ikung...A: Bungaslah biniannya ?B: Hantu kalo pak lah..... (Os kemudian melamun)A: Kamarudin, kanapa jadi pian malamun?B: (Os diam).....B: Pak ulun nih.....sehat kalo pak lah, coba pian pariksa.....

(Os kemudian dibawa ke ruang observasi untuk dilakukan pemeriksaan fisik)Laporan Kasus

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

(F20.3)

Oleh :

Rahmad Budianto, S.KedNIM. I1A001058Pembimbing

Dr. H. Asyikin Noor, Sp.KJ, M.AP

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

FK UNLAM - RS DR. HM. ANSARI SALEH

BANJARMASIN

APRIL, 2007

PAGE 1