Skenario 1 : Demam Dengue Syok Sindrom

Skenario 8 : Varisela

PEMBAHASANII.1. Epidemiologi

Insidensi varisela di Amerika diperkirakan 3,1-3,5 juta tiap tahun. Meskipun belum ada penelitian di Indonesia, namun kasus varisela yang dirawat di beberapa rumah sakit besar ada lima provinsi menunjukkan angka yang cukup tinggi. Sekitar 607 kasus dilaporkan oleh rumah sakit tersebut selama kurun waktu tahun 1994-1995.1Penyakit ini sangat mudah menular, yaitu melalui percikan ludah dan kontak. Infeksi ini menyerang semua usia termasuk neonatus (varisela kongenital) dengan puncak insidensi pada usia 5-9 tahun. Sembilan puluh persen pasien varisela berusia kurang dari 10 tahun. Sementara itu, herpes zoster menyerang kelompok usia yang lebih dewasa. Di Indonesia, dari data rumah sakit yang terbatas itu, sebagian besar penderita berusia 5-44 tahun. Belum ada penjelasan yang memadai mengapa di Indonesia terdapat perbedaan. Di Amerika Serikat sekitar 90% penduduk dewasa mempunyai kekebalan terhadap varisela. Penderita dapat menularkan penyakit selama 24 jam sebelum kelainan kulit (erupsi) timbul sampai 6 atau 7 hari kemudian. Kekebalan varisela berlangsung seumur hidup setelah seseorang terkena serangan penyakit ini satu kali.1

Angka kematian penyakit ini relatif rendah. Di Amerika Serikat rata-rata kematian adalah 2 per 100.000 penduduk, tetapi bisa meningkat sampai 30 per 100.000 pada orang dewasa. Kematian biasanya terjadi karena adanya komplikasi. Komplikasi cacar air jarang timbul pada anak yang sehat. Ensefalitis jarang terjadi, tetapi bila muncul sering melibatkan serebelum. Anak tampak ataksia 3 sampai 8 hari setelah awitan ruam. Tidak kurang dari 80% anak dengan cacar air akan sembuh sempurna. Pneumonia merupakan komplikasi yang jarang pada anak, tetapi itu dapat merupakan bagian dari bentuk penyakit yang sangat berat yaitu ketika ruam berbentuk haemoragik. Keadaan ini lebih mungkin terjadi pada anak dengan defisiensi imun, terutama pada anak penderita leukemia yang sedang dalam pengobatan. Antara tahun 1967 dan 1985, di UK terdapat rata-rata 19 kematian dalam setahun akibat cacar air, sering pada orang dewasa dan orang yang immunocompromised. Vaksin sudah tersedia tetapi belum ada ijin untuk digunakan di UK dan pada saat ini belum digunakan secara rutin. Mortalitas kasus dengan komplikasi cukup tinggi yaitu 5-25%. Pada 15% penderita yang selamat akan mempunyai sekuele yang menetap berupa kejang, retardasi mental, dan kelainan atau perubahan perilaku.1,2II.2. Etiologi

Varisela disebabkan oleh Herpesvirus varicellae atau Human (alpha) herpes virus-3 (HHV3). Varicella-zoster-virus (VZV) yang merupakan anggota dari kelompok virus herpes. Struktur virus, antibodi yang ditimbulkan dan gambaran lesi kulit varisela sulit dibedakan dengan Herpesvirus hominis (Herpes simplex). Agen tersebut dapat tumbuh di dalam bermacam biakan primer terdiri atas jaringan tubuh manusia dan monyet. Antibodi serum penderita yang pulih dari cacar air memberikan reaksi yang sama dengan agen yang berasal dari vesikel penyakit cacar dan herpes zoster. Namun, kedua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda. Diperkirakan bahwa setelah ada kontak dengan VZV akan terjadi varisela; kemudian setelah penderita varisela tersebut sembuh mungkin virus itu tetap ada dalam bentuk laten (tanpa ada manifestasi klinis) dan kemudian VZV diaktivasi oleh trauma sehingga menyebabkan herpes zozter. VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita varisela; dapat dilihat dengan mikroskop elektron dan dapat disolasi dengan menggunakan biakan yang terdiri dari fibroblas paru embrio manusia.1,3,4

II.3. PatogenesisVirus masuk ke dalam tubuh melalui mukosa traktus respiratorius bagian atas orofaring kemudian mengalami multiplikasi awal setempat; dan virus yang menyebar ke pembuluh darah dan saluran limfe (viremia primer). Kemudian virus akan dimakan oleh sel-sel sistem retikulo-endotelial. Disini terjadi replikasi virus lebih banyak lagi (pada periode inkubasi). Pada masa kini, infeksi dihambat oleh imunitas nonspesifik. Pada kebanyakan individu, replikasi virus lebih menonjol atau lebih dominan dibandingkan imunisasi tubuhnya sehingga dalam waktu 2 minggu setelah infeksi, terjadi viremia yang lebih hebat (viremia sekunder).5II.4. Gejala KlinisPerjalanan penyakit dibagi menjadi 2 :5,61. Stadium Prodromal:

24 jam sebelum kelainan kulit timbul, terdapat gejala, panas, perasaan lemah (malaise), anoreksia. Kadang-kadang terdapat kelainan scarlatinaform atau morbiliform.

2. Stadium Erupsi

Dimulai dengan terjadinya papula merah, kecil, yang berubah menjadi vesikel yang berisi cairan jernih dan mempunyai dasar erimatous. Permukaan vesikel tidak memperlihatkan cekungan di tengah (unumbilicated). Isi vesikel berubah menjadi keruh (pustula) dalam waktu 24 jam. Biasanya vesikel menjadi kering (krusta) sebelum isinya menjadi keruh. Vesikel mulai muncul di muka atau mukosa yang cepat menyebar ke tubuh dan anggota gerak dengan menimbulkan gejala gatal.

Pada suatu saat terdapat bermacam-macam stadium erupsi; ini merupakan tanda khas penyakit varisela. Vesikel tidak hanya terdapat di kulit, melainkan juga di selaput lendir mulut. Bila terdapat infeksi sekunder, maka akan terjadi limpadenopati umum.

II.5. Pemeriksaan

Untuk mendapatkan diagnosis yang benar terhadap penyakit varisela ini, sebagai seorang dokter dilakukan pemeriksaan terhadap pasien terlebih dahulu. Pemeriksaan pasien dilakukan meliputi 3 tahap, yaitu :4II.5.1 Anamnesa

Pada identitas pasien, umur penting karena berpengaruh terhadap berat ringannya varisela dan kemungkinan timbulnya komplikasi.

Keluhan biasanya berupa demam, nyeri kepala, dan lesu, sebelum timbul ruam kulit.

Gatal dapat menyertai lesi kulit dan sangat bervariasi, kadang-kadang dapat berat.

Perlu diketahui sudah berapa lama ruam kulit timbul sebelum datang berobat agar dapat menentukan apakah obat antivirus masih efektif bila ada indikasi pemberiannya.

Penyebaran/perluasan ruam kulit penting karena varisela mempunyai pola penyebaran yang khas; dari sentral ke perifer (sentrifugal).

Selain jumlah anggota keluarga riwayat penderita varisela dalam keluarga penting untuk diketahui karena biasanya orang kedua dan seterusnya yang terkena varisela dalam satu keluarga akan menderita varisela lebih berat.

Status imun pasien perlu diketahui untuk menentukan apakah obat antivirus perlu diberikan. Untuk itu perlu dinyatakan beberapa hal yang dapat membantu menetukan status imun pasien, antara lain :

Penyakit yang sedang diderita, misalnya keganasan, infeksi HIV/AIDS

Pengobatan dengan immunosupresan, misalnya kortikosteroid jangka panjang atau sitostatik

Kehamilan

Berat badan rendah pada bayi

II.5.2 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum dan tanda-tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, suhu, dsb) dapat memberikan petunjuk tentang berat ringannya penyakit.

Pada infeksi varisela pada anak-anak, erupsi kulit terutama berbentuk vesikular. Seringkali beberapa kelompok lesi vesikular timbul 1-2 hari sebelum erupsi meluas.

Lesi biasanya mulai dari kepala atau badan berupa makula eritematosa yang cepat berubah menjadi vesikel.

Dalam beberapa jam sampai 1-2 hari lesi membentuk krusta dan mulai menyembuh.

Lesi menyebar secara sentrifugal (dari sentral ke perifer) sehingga dapat ditemukan lesi baru di ekstremitas, sedangkan di badan lesi sudah berkrusta.

Jumlah lesi bervariasi, mulai dari beberapa sampai ratusan.

Umumnya pada anak-anak lesi lebih sedikit, biasanya lebih banyak pada bayi (usia < 1 tahun), pubertas dan dewasa.

Kadang-kadang lesi dapat berbentuk bula atau hemoragik.

Selaput lendir sering terkena, terutama mulut, dapat juga konjungtiva palpebra, dan vulva.

II.5.3 Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan darah tepi; jumlah leukosit dapat sedikit meningkat normal, atau sedikit menurun pada beberapa hari pertama.

Pemeriksaan apusan darah secara Tzanck biasanya positif, yang dapat menunjukkan sel raksasa multinuklear dan merupakan metode diagnosis yang sederhana dan cepat namun mempunyai sensitivitas rendah dan tidak dapat membedakan dengan infeksi HSV.

Penemuan antigen virus pada kerokan vesikel dengan imunofluoresensi atau PCR.

Enzim hepatik : kadang-kadang meningkat.

Kultur virus dari cairan vesikel : seringkali positif pada 3 hari pertama, tetapi jarang dilakukan karena sulit dan mahal

II.6. DiagnosisII.6.1 Working Diangnosa (WD)/ Diagnosis Kerja. 1,4 Erupsi papulovesikuler setelah fase prodromal ringan, atau bahkan tanpa fase prodromal, dengan disertai panas dan gejala konsitusi ringan.

Gambaran lesi bergelombang, polimorfi dengan penyebaran sentrifugal.

Sering ditemukan lesi pada membrana mukosa.

Penularannya berlangsung cepat.

II.6.2 Different Diagnosis (DD)/ Diagnosis Banding. 1.4 Variola : penyakit lebih berat, gambaran lesi monomorf dan penyebarannya sentripetal (dari bagian akral tubuh baru ke badan).

Infeksi herpes simpleks generalisata : vesikel biasanya berkelompok, lokasi sekitar mukosa, bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan imunofluoresensi atau kultur.

Hand,foot and mouth disease : pola penyebaran lebih akral, mukosa lebih banyak terkena, sel Tzank tidak ditemukan.

Reaksi vesikular terhadap gigitan serangga : seringkali berkelompok, pola penyebaran akral, berupa urtikaria papular dengan titik di tengahnya.

Erupsi obat variseliformis . Sel Tzank tidak ditemukan.

Lain-lain : dermatitis herpetiformis, pitiriasis likenoides et varioliformis akuta, skabies impegtiginisata, moluskum kontagiosum.

II.7. PengobatanPengobatan varisela antara lain : 1,2 Anak kecil hanya membutuhkan obat simtomatik dan perawatan yang higienis untuk mencegah infeksi bakteri sekunder.

Asiklovir oral mempersingkat penyakit pada orang dewasa dan remaja bila diberikan dalam 24 jam sejak timbulnya ruam dan direkomendasikan.

Semua pasien immunocompromised dan pasien dengan pneumonia harus mendapatkan asiklovir intravena (IV).

II.8. PencegahanPencegahan pada penderita varisela, diantaranya : 5 Anak-anak tidak boleh bersekolah selama 5 hari sejak onset timbulnya ruam. Di rumah sakit, staf dan pasien yang beresiko tinggi harus dilindungi dari kontak dengan cacar air atau zooster.

Imunoglobulin zoster sering mempengaruhi penyakit bila diberikan dalam 10 hari setelah terpajan cacar air atau zoster, dan direkomendasikan untuk:

Pasien imunosupresi dan wanita hamil dengan antibodi negatif

Neonatus yang ibunya mengalami cacar air pada 7 hari sebelum hingga 28 hari sesudah persalinan.

Bayi dengan antibodi negatif yang terpajan cacar air atau zoster pada 28 hari pertama harinya.

Vaksin varisela : vaksin hidup yang dilemahkan memberi perlindungan 85% dan aman (terutama menyebabkan nyeri lokal ringan dan