SKENARIO 3 Tn. Tan, 40 tahun, datang dengan keluhan benjolan dileher kanan. Tn. Tan mengatakan sejak 8 bulan yang lalu benjolan mula-mula sebesar kacang kedele, makin lama sebesar telor puyuh. Riwayat batuk lama (-), mimisan (-), telinga berdenging (-), suara serak (-), BB=72, TB=168 cm. Tn. Tan mengatakan ayahnya juga pernah menderita penyakit yang sama dengan dirinya. Tn. Tan khawatir anaknya juga akan mengalami hal yang sama dengan dirinya. Apa yang terjadi dengan Tn. Tan? Pemeriksaan fisik dan penunjang apa yang dilakukan oleh Tn. Tan?Pemeriksaan fisik : Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)THT : normalThoraks : dalam batas mnormal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normalRegio colli dekstra : terdapat massa 3x2x2, tidak terfiksir, kenyal, nyeri tekan (-)Pemeriksaan laboratorium :LED : meningkat

I. KLARIFIKASI ISTILAH1. Benjolan : sesuatu yang menonjol ke permukaan tubuh yang dapat di palpasi2. Mimisan : perdarahan dari hidung akibat pecahnya pembuluh darah kecil pada anterior septum kiri

II. MENDEFENISIKAN DAN MENGANALISIS MASALAH1. Bagaimana anatomi dan fisiologi limfonodi kepala dan leher? Jawab:

Gambar 1 Struktur Limfonodi LeherSecara anatomi aliran getah bening aferen masuk ke dalam KGB melalui simpai (kapsul) dan membawa cairan getah bening dari jaringan sekitarnya dan aliran getah bening eferen keluar dari KGB melalui hilus. Cairan getah bening masuk kedalam kelenjar melalui lobang-lobang di simpai. Di dalam kelenjar, cairan getah bening mengalir dibawah simpai di dalam ruangan yang disebut sinus perifer yang dilapisi oleh sel endotel. Jaringan ikat trabekula terentang melalui sinus-sinus yang menghubungkan simpai dengan kerangka retikuler dari bagian dalam kelenjar dan merupakan alur untuk pembuluh darah dan syaraf. Dari bagian pinggir cairan getah bening menyusup kedalam sinus penetrating yang juga dilapisi sel endotel. Pada waktu cairan getah bening di dalam sinus penetrating melalui hilus, sinus ini menempati ruangan yang lebih luas dan disebut sinus meduleri. Dari hilus cairan ini selanjutnya menuju aliran getah bening eferen.

Gambar 2. Skema kelenjar getah bening (KGB).Pada dasarnya limfosit mempunyai dua bentuk, yang berasal dari sel T (thymus) dan sel B (bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari limfosit B dan sel-sel turunanya seperti sel plasma, imunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral immunity, sedangkan T limfosit berperan terutama pada cell-mediated immunity. Terdapat tiga daerah pada KGB yang berbeda: korteks, medula, parakorteks, ketiganya berlokasinya antara kapsul dan hilus. Korteks dan medula merupakan daerah yang mengandung sel B, sedangkan daerah parakorteks mengandung sel T.Dalam korteks banyak mengandung nodul limfatik (folikel), pada masa postnatal, biasanya berisi germinal center. Akibatnya terjadi stimulasi antigen, sel B didalam germinal centers berubah menjadi sel yang besar, inti bulat dan anak inti menonjol. Yang sebelumnya dikenal sebagai sel retikulum, sel-selnya besar yang ditunjukan oleh Lukes dan Collins (1974) sebagai sel noncleaved besar, dan sel noncleaved kecil. Sel noncleaved yang besar berperan pada limphopoiesis atau berubah menjadi immunoblas, diluar germinal center, dan berkembang didalam sel plasma.2. Bagaimana histologi dari kelenjar limfe? Jawab:

KGB/ limfonodus merupakan organ yang dilapisi kapsul jaringan ikat dan terdiri atas korteks dan medula. Pada korteks terdapat jejeran nodulus limfoideus yang mengandung banyak agregrasi limfosit sedangkan bagian medula nya disebut korda medularis yang mengandung jaringan limfe tidak teratur dari sel plasma, limfosit kecil, dan makrofag.Limfonodus berfungsi untuk menyaring limfe dan fagositosis bakteri serta sebagai tempat membuat, menyimpan, dan menyalurkan sel B dan sel T. Disini limfosit dapat berproliferasi dan sel B dapat berkembang menjadi sel plasma setelah proses pengenalan antigen, akibatnya cairan limfe yang keluar dari limfonodus banyak mengandung antibodi. Limfosit B banyak berkumpul pada sentrum germinatifum nodulus limfoideus sedangkan limfosit T terkonsentrasi di parakorteks/ korteks dalam.3. Apakah ada hubungan antara usia dan keluhan yang dialami Tn. Tan?Jawab:Pembesaran kelenjar limfe (lymphadenopathy) merupakan keabnormalan pada kelenjar getah bening dan dapat menyerang pada semua usia. Tetapi yang paling sering mengalami limfadenopati adalah anak-anak.4. Apa saja penyakit yang ditandai benjolan di leher dan apa saja penyebabnya?Jawab:1. Kongenital : higroma kistik : masa melekat erat, lunak, dan biasanya pada bayi baru lahir. kista bronkogenik : licin, pembengkakan globuler diebelah anterior atau di dalam otot sternocleidomastoideus. kista duktus tiroglosus : kegagalan obliterasi dari ductus tiroglossus setelah penurunan tiroid minggu keenam gestasi, sering ditemukan pada masa kanak-kanak dini.2. Infeksi : streptococcus pada tenggorokan, infeksi pada telinga, abses pada gigi, luka yang terinfeksi, dan penyakit gondok. Limfadenitis supuratif: anak 6 bulan sampai 3 tahun. Pembesaran KGB didahului oleh faringitis atau infeksi saluran nafas atas. Limfadenitis kronis: sering dijumpai pembesaran KGB yang menetap. Bisa disebabkan infeksi seperti banal ataupun TB, limfadenitits akut, tiroiditis3. Trauma : hematoma oleh benturan4. Penyakit kelenjar liur non neoplastic: Parotitis epidemika : pembengkakan difus, nyeri, tampak kesakitan, amylase meningkat Batu saluran kelenjar liur5. Neoplasma : Tumor jaringan lunak : Rabhdomiosarkoma, lipoma, fibroma, neurofibroma, fibrosarkoma, liposarkoma. Metastase tumor: Neuroblstoma merupakan tumor yang sering bermetastase ke leher. Klinis: terdat pada anak, tumor terdapat pada segitiga posterior atau supraclavikula, tumbuh dengan cepat. Tumor jinak contohnya tumor kelenjar tiroid, limfoepitelioma, cystadenoma, lipoma Tumor ganas contohnya kanker nasofaring, kanker laring, kanker tiroid,leukemia, limfoma Hodgkin yang biasanya mengenai sisi yang sama, tetapi sering bilateral atau berkembang di mediastinum dan abdomen dan non-hodgkinAda beberapa karakterisitki yang merupakan indikasi adanya perubahan ganas pada KGB: Tumbuh terus melampaui periode beberapa minggu Tanda lokal: tidak nyeri, kemerahan atau fluktuatif Bisa ditemukan satu atau lebih pembesaran KGB Kehilangan BB, demam malam hari, dan malaise tanpa adanya tanda-tanda infeksi.6. Kelainan lain : goiter non toksik, hipertiroid, hipotiroid.5. Bagaimana mekanisme benjolan ? Infeksi nodus limfatikus akan memproduksi jumlah limfosit yang besarnodus inflamasi dan tumorlimfadenopati. Keganasanberproliferasi di dalam nodus limfatikusmencetuskan inflamasi dan tumornodus membesarlimfadenopati. Organisme, virus/bakteri dsbmasuk ke aliran limfe nodussel dendritic dan makrofag menangkapfagosit mendegradasikan dan mempresentasikan organism sebagai suatu antigenantigen di presentasikan oleh sel T yang memacu proliferasi sel dan membebaskan sitokin untuk sebagai kemotaksis dan sel inflamasi lainnyasel b teraktivasi dan melepaskan imunoglobinmengaktifkan respon imunhiperplasia seluler di nodus limph, infiltrasi leukosit,edema jaringan,vasodilatasi,kebocoran kapiler Pembesaran KGB bisa disebabkan oleh proliferasi sel limfosit dalam KGB (pada infeksi dan limfoma), ataupun infiltrasi sel-sel ganas hematopoietik (leukimia), sel metastase, akibat penumpukan eksudat ataupun cairan limfe (higroma kistik).6. Apa yang menyebabkan benjolan di leher semakin lama semakin besar ? Jawab: Tidak ada penanganan medis terhadap pasien ataupun penanganan yang diberikan tidak adekuat. Perkembangan bakteri ataupun virus dalam kelenjar getah bening. Indikasi adanya keganasan 7. Apa makna klinis benjolan yang seperti kacang kedelai hingga sebesar telur puyuh selama 8 bulan ?Jawab: Hal ini menunjukan proliferasi yang aktif dan terus menerus pada kelenjar getah bening Tn.Tan. Sedangkan delapan bulan menunjukkan perjalanan penyakit yang kronis. Pembesaran KGB pada Tn.Tan terjadi akibat proliferasi limfosit pada kelenjar getah bening di daerah leher dimana sebagian besar limfosit berasal dari sel B dan sebagian kecil berasal dari sel T yang telah mengalami klonal imunoglobulin atau TCR rearrangement. 8. Apa makna klinis dari riwayat batuk lama (-), mimisan (-), telinga berdenging (-), suara serak (-), BB = 72kg, TB = 168cm ?Jawab:a) Batuk (-) = menyingkirkan penyakit limfadenitis kronik spesifik akibat TB.b) Mimisan (-) = menyingirkan diagnosis adanya keganasan pada sel darah yang menyebabkan perdarahan seperti leukemia ataupun ca. nasofaring, juga menyinkirkan DD pada adanya gangguan pada THT.c) Telinga berdenging (-) = menyingkirkan diagnosis infeksi yang biasanya menyerang telinga bagian tengah melalui tuba eustachius.d) Suara serak (-) tidak terdapat gangguan pada faring (faringitis), laryngitis dan obstruksi saluran nafas.e) IMT : 72/(1,68)2 = 72/2,82 = 25,53(Normal) 9. Apa makna klinis pemeriksaan fisik?Jawab : Mata konjungtiva anemis (-) dan sklera ikterik (-) tidak terjadi gangguan pada hati ataupun eritrosit THT dalam batas normal tidak terdapat keganasan ataupun perdangan pada THT yang dapat mencetuskan pembesaran KGB Toraks dalam batas normal tidak terdapat perandangan ataupun keganasan area toraks yang mencetuskan pembesaran KGB leher. Ekstremitas dalam batas normal tidak terdapat tanda peradangan ataupun keganasan yang mencetuskan pembesaran KGB selain itu untuk menilai ada tidaknya pembesaran kGB di tempat lainnya. Regio colli sinistra terdapat masaa berukuran 3x3x2 cm, tidak berfluktuasi, kenyal dan nyeri tekan (-) menunjukan suatu neoplasma yang bersifat jinak 10. Apa makna klinis hasil pemeriksaan lab?Jawab : LED meningkat terjadi penyakit kronis atau keganasan misalnya peradangan akut, semua penyakit kolagen, penyakit disproteinemia, keracunan logam berat, mikroglobulinemia, nefritis, nekrosis, TBC, kelainan non spesifik dari globulin dan fibrinogen. Darah rutin (leukosit, eritrosit, dan trombosit) dalam batas normal tidak terjadi leukimia dan infeksi11. Apa DD dari penyakit Tn. Tan ?Jawab: Limphadenopathy Colli Cat-Scratch : limfadenitis swasirna yang disebabkan oleh Bartonella henselae. Pembesaran kelenjar getah bening muncul sekitar 2 minggu seteah tercakar kucing dan bermanifestasi sebagai limfadenopati regional terutama ketiak dan leher. Pada sebagian besar pasien, pembesaran KGB mereda dalam 2 sampai 4 bulan berikutnya. Limphadenitis non spesifik kronisKeadaan ini memiliki tiga pola, bergantung pada agen penyebabnya; hyperplasia folikel, hyperplasia limfoid parakorteks, atau histiositosis sinus. Keganasan : Leukimia atau limfomaa. Limfadenopati : (kronis = spesifik, non spesifik, keganasan)Limfadenopati dapat diklasifikasikan menjadi dua. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris. Penyebab paling sering dari limfadenopati adakah karena infeksi. Dengan gejala klinisnya yaitu terdapat pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas, disertai dengan adanya demam, nyeri tenggorok dan batuk.Dari pemeriksaan fisik terdapat benjolan di leher dengan ukuran diameter > 0,5 cm dan benjolan di lipat paha > 1,5 cm. Nyeri tekan umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan. Konsistensi benjolan keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma, lunak mengarahkan kepada proses infeksi, fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.Pemeriksaan penunjang untuk limfadenopati yaitu Ultrasonografi (USG) yang merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi. USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%. Selain USG, CT- SCAN CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan.12. Bagaiman cara mendiagnosis Tn.Tan dan pemeriksaan apa saja yang harus dilakukan pada Tn. Tan ?Jawab:a. Anamnesis Keluhan utama : demam, nyeri, penurunan berat badan, lemas, lemah, keirngat malam, pusing, gangguan sistemik, dan gangguan organ. Riwayat keluarga : penyakit autoimun, kelainan darah, Riwayat penggunaan obatb. Pemeriksaan tanda vital : HR, RR, T, Tekanan Darahc. Pemeriksaan fisik: Inspeksi : pembesaran KGB (letak,ukuran, warna,jumlah), pembesaran organ, warna kulit, sklera, conjunctiva, massa/ benjolan, status mental, keadaan umum.Periksa karakteristik KGB Lokasi pembesaran lokal menunjukan penyebab lokal dan harus menilai sumber drainase limfe nya.Catatan : palpasi seluruh regio tempat KGB berada untuk menilai ada tidaknya limfadenopati generalisata. Pembesaran lokal unilateral berhubungan dengan limfoma Hodgkin, lokasi lokal bilateral berhubungan dengan penyakit limfoproliferatif autoimun, limfadenopati supraclavicular adalah keadaan yang tidak biasa pada umur berapapun. Limfadenopati pada daerah supraclavicualr kanan berhubungan dengan kanker mediatinum, paru-paru, dan esofagus. Sedangkan supraclavicular kiri (Virchows) berhubungan dengan testis, ovarium, ginjal, pankreas, prostat, gaster, dan vesika bilier.. Ukuran ukuran diameter KGB abnormal adalah >1 cm. Pada area inguinal adalah > 1,5cm. Walaupun tidak secara tepat dapat memprediksi namun dari hasil penelitiian menemukan bahwa ukuran KGB 1cm. Ada tiga tipe limfadenopati yaitu (i) limfadenopati lokal akibat infeksi lokal disekitar KGB, (ii) limfadenopati generalisata yang berhubungan dengan infeksi sitemik di tubuh, (iii) dermatopatik limfadenopati yang berhubungan dengan penyakit pada kulit.Berdasarkan lamanya gejala berangsung, limfadenopati dibedakan menjadi akut (durasi 2 minggu), subakut (durasi 2-6 minggu), dan kronik dimana tidak terjadi kesembuhan setelah >6 minggu.4Klasifikasi dari penyakit Tn.tan:Terdapat tiga tipe limfadenopati, yaitu Localized lymphadenopathy yaitu pembesaran kelenjar getah bening di satu daerah pada tubuh; Generalized lymphadenopathy yaitu pembesaran kelenjar getah bening lebih dari dua daerah pada tubuh; dan Dermatopathic lymphadenopathy yaitu pembesaran kelenjar getah bening karena penyakit kulit.15. Apa etiologi dari penyakit Tn. Tan ?Jawab:Kepala dan leher merupakan tempat tersering ditemukannya limfadenopati. Penyebab utama limfadenopati di daerah ini adalah infeksi termasuk faringitis bakterial, abses dental, otitis media dan eksterna, toxoplasmosis, dan infeksi virus seperti CMV dan adenovirus. Penyebab neoplasma dapat berupa limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin, leukimia, karsinoma sel skuamous, dan metastase sel kanker ganas.Untuk limfadenopati area kepala dan leher, sangat penting untuk mengetahui KGB mana yang terkena dan sumber aliran limfenya untuk mendeteksi penyebab utamanya. KGB preauricular dan occipital mendapat aliran limfe dari kepala dan berhubungan dengan infeksi kulit kepala superfisial; KGB auricular posterior mendapat aliran limfe dari telinga sehingga dapat menunjukan otitis eksterna atau media; tonsil, KGB submandibular, dan submental mendapat aliran limfe dari cavum oral dan jaringan lunak wajah; KGB servikalis superfisial mendapatkan aliran limfe dari jaringan leher sedangkan KGB servicalis profunda mendapat aliran limfe dari laring, trakea, tiroid, dan esofagus; KGB supraklavikula mendapat aliran limfe dari mediastinum dan abdomen (pada KGB kiri). Ditemukannya pembesaran KGB unilateral sinistra (Virchoes node) selalu berhubungan dengan keberadaan neoplasma abdominalPenyebab yang paling sering limfadenopati adalah:Infeksi:Virus :Infeksi mononukleosisHepatitisHerpes simplekRubellaMeaslesAdenovirus HIVBakterial :StrepptococcusCat-scratch diseaseTularemiaTuberculosisSyphilisDipteriaLeprosy

Jamur :Histoplasmosis CoccidioidmycosisParacoccidiomycosis

Klamdia :Lyphogranuloma venerumTrachoma Parasitic :TaxoplasmosisLeismaniasis

Riketsia :Scrub typhusrichetsialpox

Penyakit Imunologi : Reumatroid atritis Lupus eritematosus sistemik Sjogrens syndrome Hipersensitifitas obat Serum diseaseMalignansi/Keganasan: Hodgkin Non Hodgkin Leukimia : ALL, CLL, hairy cell leukemia T-cell Lymphoma NeuroblastomaMiscellaneous: Kawasaki Kimura Kikuchi Cat-scratc Castleman disease Sarcoidosis, Obat-obatan: seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac.Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio atau tifoid.Penyakit Endokrin : Tiroiditis, Hipertiroid, Insufisiensi adrenal.

16. Apa epidemiologi dari penyakit Tn. Tan ?Jawab:Insiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38-45% pada anak normal memiliki kelenjar getah bening daerah servikal yang teraba. Limfadenopati adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada umumnya limfadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan infeksi virus.Dari studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya dirujuk ke subspesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan suatu keganasan. Penderita limfadenopati usia >40 tahun memiliki risiko keganasan sekitar 4% dibandingkan dengan penderita limfadenopati usia 10 mm dikategorikan sebagai suatu limfadenopati, dengan pengecualian untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila garis tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila kelenjar getah bening supraklavikula, ilaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah dikategorikan sebagai suatu yang abnormal. Namun demikian, perlu diingat bahwa pada anak sehat kelenjar getah bening aksila dan inguinal dapat teraba.12 Secara klinis limfadenopati dapat dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu region saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau lebih region yang berjauhan dan simtetris.Klasifikasi ini bertujuan untuk penentuan diferensial diagnosis. Sekitar 75% pasien didapatkan limpadenopati lokalisata, sedangkan limfadenopati generalisata 25%.5,6

1. EpidemiologiInsiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38-45% pada anak normal memiliki kelenjar getah bening daerah servikal yang teraba. Limfadenopati adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada umumnya limfadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan infeksi virus.Dari studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya dirujuk ke subspesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan suatu keganasan. Penderita limfadenopati usia >40 tahun memiliki risiko keganasan sekitar 4% dibandingkan dengan penderita limfadenopati usia 1,5 cm dikatakan Abnormal. Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan. Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan. Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau keganasan.

Pembesaran KGB leher bagian posterior biasanya terdapat pada infeksi rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian anterior.Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen umumnya dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan oleh karena terikat dengan jaringan di bawahnya. Pada infeksi oleh mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan berminggu-minggu sampai berbulan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya`Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintikbintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi Epstein Barr Virus (EBV).Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang yang tidak berespon dengan obat demam, kemerahan pada mata, peradangan pada tenggorok, strawberry tongue, perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki) dan limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit Kawasaki.

c. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium: Darah Tepi Lengkap, Apusan Darah, LED (Laju Endap Darah)Darah lengkap dan apusan untuk melihat kemungkinan infeksi atau keganasanan darah. LED untuk melihat adanya tanda inflamasi akut, infeksi akut dan kronis, kerusakan jaringan (nekrosis), penyakit kolagen, rheumatoid, malignansi. Fungsi Hati dan Analisis UrinUntuk mencari penyebab penyakit sistemik penyebab limfadenopati. Sebagai tambahan dapat diperiksa dari Lactat dehidrogenase (LDH), asam urat, kadar kalsium dan fosfat, untuk melihat adanya tanda keganasan.5,16 Biakan DarahUntuk melihat adanya penyebab infeksi dengan bakteri yang spesifik. Serologi (Toxoplasma, EBV, CMV, HIV dll)Biasanya untuk limfadenopati generalisata. Tes mantouxJika pada anamnesis dan PF dicurigai adanya infeksi tuberculosis

Ultrasonografi (USG)USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi.USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%.CT ScanCT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan.Biopsi Biopsi dapat dilakukan dengan mengambil sel keluar melalui jarum atau dengan operasi menghapus satu atau lebih kelenjar getah bening. Sel-sel atau kelenjar getah bening akan dibawa ke lab dan diuji. Biopsy KGB memiliki nilai sensitifitas 98 % dan spesifisitas 95 %. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsy KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan5,6,7,8LIMFADENITISLimfadenitis adalah radang yang terjadi pada kelenjar limfa karena infeksi, merupakan suatu reaksi mikroorganisme yg terbawa oleh limfa dari daerah yang terinfeksi ke kelenjar limfa regional yg kadang-kadang membengkak. Definisi lain menyebutkan bahwa peradangan pada satu atau beberapa kelenjar getah bening. Peradangan tersebut akan menimbulkan hiperplasia kelenjar getah bening hingga terasa membesar secara klinik. Kemunculan penyakit ini ditandai dengan gejala munculnya benjolan pada saluran getah bening misalnya ketiak, leher dan sebagainya. Kelenjar getah bening yang terinfeksi akan membesar dan biasanya teraba lunak dan nyeri. Kadang-kadang kulit diatasnya tampak merah dan teraba hangat.91. Etiologi Limfadenitis bisa disebabkan oleh infeksi dari berbagai organisme yaitu bakteri,virus, protozoa, riketsia atau jamur. Secara khusus penyebaran ke kelenjar getah bening terjadi melalui infeksi kulit, telinga, hidung atau mata. Lymphadenitis hampir selalu dihasilkan dari sebuah infeksi, yang kemungkinan disebabkan oleh bakteri, virus, protozoa, ricketsia, atau jamur. Ciri khasnya, infeksi tersebut menyebar menuju kelenjar getah bening dari infeksi kulit, telinga, hidung, atau mata atau dari beberapa infeksi seperti infectious mononucleosis, infeksi cytomegalovirus, infeksi streptococcal, tuberkulosis, atau sifilis. Infeksi tersebut bisa mempengaruhi kelenjar getah bening atau hanya pada salah satu daerah pada tubuh.92. PatofisiologiKelenjar getah bening (KGB) adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya di daerah sub mandibular, ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke kelenjar getah bening sehingga dari lokasi kelenjar getah bening akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari kelenjar getah bening itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolite macrophage (gaucher disease). Dengan mengetahui lokasi pembesaran kelenjar getah bening maka kita dapat mengarahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran kelenjar getah bening. Benjolan, bisa berupa tumor baik jinak atau ganas, bisa juga berupa pembesaran kelenjar getah bening. Kelenjar ini ada banyak sekali di tubuh kita, antara lain di daerah leher, ketiak, dalam rongga dada dan perut, di sepanjang tulang belakang kiri dan kanan sampai mata kaki. Kelenjar getah bening berfungsi sebagai penyaring bila ada infeksi lokal yang disebabkan bakteri atau virus. Jadi, fungsinya justru sebagai benteng pertahanan tubuh. Jika tidak terjadi infeksi, kemungkinan adalah tumor. Apalagi bila pembesaran kelenjar didaerah-daerah tersebut di atas, pertumbuhannya cepat dan mudah membesar. Bila sudah sebesar biji nangka, misalnya, bila ditekan tidak sakit, maka perlu diwaspadai. Jalan terbaik, adalah dilakukan biopsy di kelenjar tersebut. Diperiksa jenis sel-nya untuk memastikan apakah sekedar infeksi atau keganasan. Jika tumor dan ternyata ganas, pembesaran kelenjar akan cepat terjadi. Dalam sebulan, misalnya sudah membesar dan tak terasa sakit saat ditekan. Beda dengan yang disebabkan infeksi, umumnya tidak bertambah besar dan jika daerah di sekitar benjolan ditekan,terasa sakit.93. Manifestasi KlinikGejala untuk menganalisa apakah terkena penyakit ini adalah kelenjar getah bening yang terserang biasanya akan membesar dan jika diraba terasa lunak dan nyeri, selain itu gejala klinis yang timbul adalah demam, nyeri tekan, dan tanda radang. Kulit di atasnya terlihat merah dan terasa hangat, pembengkakan ini akan menyerupai daging tumbuh atau biasa disebut dengan tumor. Dan untuk memastikan apakah gejala-gejala tersebut merujuk pada penyakit limfadenitis maka perlu adanya pengangkatan jaringan untuk pemeriksaan di bawah mikroskop.Limfadenitis pada taraf parah disebut limfadenitis kronis. Limfadenitis ini terjadi ketika penderita mengalami infeksi kronis, misal pada kondisi ketika seseorang dengan faringitis kronis akan ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher (limfadenitis). Pembesaran di sini ditandai oleh tanda radang yang sangat minimal dan tidak nyeri. Pembesaran kronis yang spesifik dan masih banyak di Indonesia adalah akibat tuberkulosa. Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening, padat/keras, multiple dan dapat berhubungan satu sama lain. Dapat pula sudah terjadi perkijuan seluruh kelenjar, sehingga kelenjar itu melunak seperti abses tetapi tidak nyeri seperti abses banal. Apabila abses ini pecah kekulit, lukanya sulit sembuh oleh karena keluar secara terus menerus sehingga seperti fistula.Limfadenitis tuberculosa pada kelenjar getah bening dapat terjadi sedemikian rupa, besar dan berhubungan sehingga leher penderita itu disebut seperti bull neck. Pada keadaan seperti ini kadang-kadang sulit dibedakan dengan limfoma malignum. Limfadenitis tuberkulosa diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi, terutama yang tidak disertai oleh tuberkulosa paru.94. Diagnosis Diagnosis dilakukan berdasarkan gejala-gejalanya. Untuk membantu menentukan penyebabnya, bisa dilakukan biopsi (pengangkatan jaringan untuk diperiksa di bawah mikroskop).Biasanya, lymphadenitis bisa didiagnosa berdasarkan gejala-gejala dasar, dan hal itu menyebabkan infeksi sekitarnya yang nyata. Ketika penyebab tersebut tidak dapat diidentifikasi dengan mudah, biopsi (pengangkatan dan penelitian pada contoh jaringan di bawah mikroskop) dan kultur (contoh dikirim ke laboratorium dan diletakkan pada kultur medium yang membiarkan mikroorganisme untuk berkembang) kemungkinan diperlukan untuk memastikan diagnosa dan untuk mengidentifikasikan organisme penyebab infeksi. AnamnesisDari anamnesis dapat diperoleh: 1. Lokasi pembesaran kelenjar getah bening Pembesaran kelenjar getah bening pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh mikobakterium, toksoplasma, ebstein barr virus atau citomegalovirus.2. Gejala-gejala penyerta (symptoms) Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness), ditambah riwayat obat-obatan.3. Riwayat penyakit Adanya peradangan tonsil (amandel) sebelumnya mengarahkan kepada infeksi oleh streptokokus. Adanya infeksi gigi dan gusi dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob.4. Riwayat pekerjaan dan perjalanan Paparan terhadap infeksi / kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran nafas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberculosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis. Orang yang bekerja di hutan dapat terkena Tularemia. Pemeriksaan FisikKarakteristik dari kelenjar getah bening: Kelenjar Getah Bening dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. Kelenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal. Ukuran: normal bila diameter 0,5cm dan lipat paha >1,5cm dikatakan abnormal). Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan. Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan. Penempelan: beberapa Kelenjar Getah Bening yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis keganasan. Pembesaran KGB leher bagian posterior (belakang) terdapat pada infeksi rubela dan mononukleosis. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, KGB umumnya bilateral (dua sisi-kiri/kiri dan kanan), lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenitis disebabkan keganasan, tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan (terikat dengan jaringan di bawahnya).Pada infeksi oleh mikobakterium pembesaran kelenjar berjalan mingguan-bulanan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah.Tanda-tanda penyerta (sign):Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi epstein barr virus. Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia.9

5. Penatalaksanaan Pengobatan Pengobatan tergantung dari organisme penyebabnya. Untuk infeksi bakteri, biasanya diberikan antibiotik per-oral (melalui mulut) atau intravena (melalui pembuluh darah). Untuk membantu mengurangi rasa sakit, kelenjar getah bening yang terkena bisa dikompres hangat. Biasanya jika infeksi telah diobati, kelenjar akan mengecil secara perlahan dan rasa sakit akan hilang. Kadang-kadang kelenjar yang membesar tetap keras dan tidak lagi terasa lunak pada perabaan.Pembesaran KGB biasanya disebabkan oleh virus dan sembuh sendiri, walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan. Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri (limfadenitis) adalah anti-biotic oral 10 hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama flucloxacillin 25 mg/kgBB empat kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotic golongan penicillin dapat diberikan cephalexin 25 mg/kg (sampai dengan 500 mg) tiga kali sehari atau erythromycin 15 mg/kg (sampai 500 mg) tiga kali sehari.Bila penyebab limfadenopati adalah mycobacterium tuberculosis maka diberikan obat anti tuberculosis selama 9-12 bulan. Bila disebabkan mycobacterium selain tuberculosis maka memerlukan pengangkatan KGB yang terinfeksi atau bila pembedahan tidak memungkinkan atau tidak maksimal diberikan antibiotic golongan makrolida dan anti-mycobacterium9

6. Prognosis Prognosis untuk pemulihan adalah baik jika segera diobati dengan antibiotik. Dalam kebanyakan kasus, infeksi dapat dikendalikan dalam tiga atau empat hari. Namun, dalam beberapa kasus mungkin diperlukan waktu beberapa minggu atau bulan untuk pembengkakan menghilang, panjang pemulihan tergantung pada penyebab infeksi. Penderita dengan limfadenitis yang tidak diobati dapat mengembangkan abses, selulitis, atau keracunan darah (septikemia), yang kadang-kadang fatal.9DAFTAR PUSTAKA

1. Harjono RM., Oswari J., dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 26. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1996; 906.2. Guyton A.C., Hall J.E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke 9. Jakarta : EGC. 20053. Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. Edisi 5. Jakarta : EGC. 20074. Eroschenko, Victor P.Atlas Histologi diFiore.Jakarta:EGC. 20105. A review by Sambandan T and Christeffi Mabel Cervical Lymphadenopathy diunduh tanggal 24-11-2013 http://jiads.net/Archives/new-issues/6.pdf6. ROBERT FERRER, M.D., M.P.H., University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San Antonio, Texas, Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Evaluation diunduh tanggal 28-11-20127. Bernard M. Karnath, MD, Approach to the Patient with Lymphadenopathy diunduh tanggal 28-11-2012 http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html http://www.turner-white.com/rcs/jul05/rcs_jul05_lymph.htm 8. http://medpeds.med.ucla.edu/MPOC/11-12/11-14-11,%20Lymphadenopathy%20-%20Yadlapati/Lymphadenopathy.pdf 9. http://www.freemd.com/cervical-lymphadenitis/prevention.htm

30