Herpes Zooster OticusKiranaFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.06, Jakarta Barat 11510Email : nanakirana27@hotmail.com

PendahuluanHerpes Zooster Otikus atau Herpes Zooster Chepalicus atau dapat disebut juga Ramsay-Hunt Syndrom tipe 1 yaitu kumpulan gejala yang terdiri dari erupsi herpetik pada telinga, nyeri yang hebat, disertai paralise nervus fasialis akut, dan di awali dengan periode prodormal. Menurut Koerner (1904) herpes zoster otikus, yaitu berupa sindroma yang terdiri dari bulla pada daun telinga, paralise fasial dan gangguan telinga dalam.Postulat pertama James Ramsay Hunt mengatakan bahwa Herpes zoster otikus disebabkan oleh virus varicella zoster golongan herpes virus, yang mengalami reaktivasi dari infeksi yang sebelumnya merupakan infeksi laten virus varicella pada ganglion genikulatum.Herpes zoster otikus yang disertai dengan paralisis nervus fasialis menempati urutan kedua kejadian paralisis fasialis akut setelah bells palsy. Di Amerika Serikat terjadi kasus 5 /100.000 populasi penduduk per tahun. Lebih sering terjadi pada umur diatas 60 tahun dan sangat jarang terjadi pada anak anak. Sedangkan di RSUP H. Adam Malik Medan, sejak tahun 2008 oktober 2010 terdapat 15 pasien herpes zoster otikus yaitu 7 wanita dan 8 laki-laki dengan usia rata rata di atas 40 tahun.

Herpes Zooster OtikusDefinisiHerpes Zooster Otikus atau Herpes Zooster Chepalicus atau dapat disebut juga Ramsay-Hunt Syndrom tipe 1 yaitu kumpulan gejala yang terdiri dari erupsi herpetik pada telinga, nyeri yang hebat, disertai paralise nervus fasialis akut, dan di awali dengan periode prodormal. Menurut Koerner (1904) herpes zoster otikus, yaitu berupa sindroma yang terdiri dari bulla pada daun telinga, paralise fasial dan gangguan telinga dalam.Pengertian lain menyebutkan Herpes zoster otikus adalah infeksi virus yang mengenai ganglion genikulatum. Herpes zoster otikus yang disertai dengan paralisis nervus fascialis disebut Ramsay-Hunt Syndrom tipe I.1EtiologiHerpes zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster (VVZ) dan tergolong virus berinti DNA, virus ini berukuran 140-200 nm, yang termasuk subfamili alfa herpes viridae. Berdasarkan sifat biologisnya seperti siklus replikasi, penjamu, sifat sitotoksik dan sel tempat hidup laten diklasifikasikan kedalam 3 subfamili yaitu alfa, beta dan gamma. VVZ dalam subfamili alfa mempunyai sifat khas menyebabkan infeksi primer pada sel epitel yang menimbulkan lesi vaskuler. Selanjutnya setelah infeksi primer, infeksi oleh virus herpes alfa biasanya menetap dalam bentuk laten didalam neuron dari ganglion. Virus yang laten ini pada saatnya akan menimbulkan kekambuhan secara periodik. Secara in vitro virus herpes alfa mempunyai jajaran penjamu yang relatif luas dengan siklus pertumbuhan yang pendek serta mempunyai enzim yang penting untuk replikasi meliputi virus spesifik DNA polimerase dan virus spesifik deoxypiridine (thymidine) kinase yang disintesis di dalam sel yang terinfeksi.1

EpidemiolgiHerpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara laki-laki dan perempuan, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun.Herpes zoster terjadi pada orang yang pernah menderita varisela sebelumnya karena varisela dan herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama yaitu virus varisela zoster. Setelah sembuh dari varisela, virus yang ada di ganglion sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika daya tahan tubuh menurun. Lebih dari 2/3 usia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% usia di bawah 20 tahun. Kurnia Djaya pernah melaporkan kasus hepes zoster pada bayi usia 11 bulan.1

Anatomi Telinga

Gambar 1. Anatomi telinga2

Telinga Luar (Daun Telinga)Daun telinga terdiri dari : Heliks, Crus heliks Antheliks,Crura antheliks Tragus, anti tragus, interragic nocth Cavum concha, cymbaconcha Fossa triangularis Fossa schapoidea Tuberkulum darwin Lobulus

Gambar 2. Anatomi telinga luar3

Telinga TengahTelingah tengah terdiri dari : Lateral : MembranTimpani Medial : foramen ovale Anterior : Tuba eusthachius Posterior : aditus ad antrum Superior : tegmen timpani Inferior : vena jugularis

Telinga Tengah (Labirin)Telnga tengah terdiri dari :

Gambar 3. Anatomi telinga dalam4

Labirin bagian tulang yaitu : Kanalis semisirkularis : kanalis semisirkularis superior, posterior, dan lateral Vestibulum Koklea : Koklea berbentuk rumah siput dengan melingkar 2 2 kali putaran. Labirin bagian membran : terletak di dalam labirin bagian tulang terdiri dari kanalis semisirkularis, utrikulus, sakulus dan koklea.5

Segmen Saraf Fasialis

Gambar 4. Segmen saraf fasialis6

Ganglion Genikulatum

Gambar 5. Ganglion genikulatum7

Setelah melewati kanalis akustikus internus saraf fasialis masuk ke kanalis Falopii yang berdinding tulang yang berjalan ke lateral Sampai sedikit diatas basis koklea untuk kemudian menukik tajam ke posterior membentuk genu pertama sebelah antero-lateral kanalis semisirkularis superior di antara vestibulum labirin dan koklea Pada genu itu terletak ganglion genikulatum yang mengandung sel saraf komponen somatosensorik.8

PatogenesisSaat terinfeksi varicella, virus varicella zoster melewati lesi masuk ke permukaan kulit dan mukosa menuju ujungujung saraf sensoris dan di transportasikan oleh seratserat saraf ke ganglion sensoris. Di gangglion virus menetap dan mejadi infeksi laten sepanjang hidup. Selama virus laten di gangglion tidak tampak gejala infeksi. Reaktifasi dari varicella-zoster virus (VZV) yang terdistribus sepanjang saraf sensoris yang mengine vasi telinga, termasuk didalamnya ganglion genikulatum. Apabila gejala disertai kurang pendengaran dan vertigo, maka ini adalah akibat penjalaran infeksi virus langsung pada N. VIII pada posisi sudut serebelo pontin, atau melalui vasa vasorum. Mekanisme yang menyebabkan reaktivasi virus varicella zoster ini masih belum jelas sering berhubungan dengan orang-orang dengan daya tahan tubuh yang menurun, stress emosional, suatu keganasan, terapi radiasi, kemoterapi, atau infeksi HIV mempunyai risiko yang tinggi untuk terjadinya reaktifasi herpes virus zoster.9

Gejala dan tanda klinis Gejala awal.Setelah masa inkubasi 4 20 hari, muncul gejala prodromal berupa demam, sakit kepala, malaise, kadang-kadang mual dan muntah.Kemudian diikuti dengan nyeri yang hebat pada daerah telinga dan mastoid yang biasanya mendahului timbulnya lesi yang berupa vesikula yang berada diatas kulit yang hiperemis. Virus ganglion genikulatum : hiperakusis, gangguan sekresi kelenjar lakrimalis, paralisis fasial, gangguan sekresi kelenjar liur dan penurunan rasa pengecapan pada duapertiga depan lidah. Lesi distal korda timpani kelumpuhan otot-otot wajah unilateral. Lesi lebih proksimal pons sampai ke meatus akustikus internus : disertai strabismus, gangguan pendengaran dan keseimbangan.8

Tipe-tipe Herpes Zoster OtikusRamsay Hunt menyebutkan empat tipe herpes zoster otikus yaitu:1) Penyakit yang hanya mengenai saraf sensoris nervus fasialis2) Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis3) Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis disertai gejala auditorik4) Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis disertai gejala auditorik dan vestibuler.9

Diagnosis9Diagnosis ditegakkan berdasarkan: AnamnesisPasien dengan gejala berupa : nyeri pada telinga, rasa tebakar di sekitar telinga, wajah, mulut, dapat juga terjadi di lidah. mual dan muntah dapat terjadi, disertai gangguan pendengaran, hiperakusis atau tinnitus. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan didapatkan : Tampak vesikel pada liang telinga, konka dan daun telinga. Bintik-bintik merah juga dapat terlihat pada kulit di belakang telinga, dinding lateral hidung, palatum molle dan lidah bagian anterolateral. Vertigo, Tuli sensorineural dan Paralise saraf fasialis dapat terjadi. Pemeriksaan penunjang CT scan Magnetic Ressonance Imaging (MRI) dengan menggunakan gadolinium diethylene-triamine pentaacetic acid ( Gd-DTPA).

Diagnosis BandingHerpes simpleks (bersinonim dengan cold sore, herpes febrilis, herpes labialis, herpes gladiatorium, scrum pox, herpes genitalis). Penyebabnya satu golongan (famili Herpesviridae). Umumnya infeksi awal HHV asimptomatik kecuali pada virus golongan VZV yang simptomatik berupa varicella. HHV akan laten di neuron atau sel limfoid, mengalami reaktivasi jika sistem imun tidak adekuat. Infeksi herpes simpleks umumnya melalui kontak langsung kulit dan mukosa, jarang yang menyebar melalui aerosol. Untuk herpes simpleks sendiri (HSV), bentuknya pada umumnya atipik berbentuk plakat eritematosa, maupun erosi kecil. Herpes primer umumnya asimptomatik atau gejala yang tidak khas, berupa vesikel serta limfadenopati regional. Gejala prodromal berupa demam, sakit kepala, malaise, dan mialgia yang terjadi 3-4 hari setelah lesi timbul, membaik dalam 3-4 hari kemudian. Virus HSV diklasifikasikan secara biologis menjadi HSV-1 yang sering ditemukan di wajah dan bibir serta jarang di mukosa; serta HSV-2 yang sering bermanifestasi sebagai gingivostomatitis, vulvovaginitis, uretritis dan cenderung ditransmisikan secara seksual. Erupsi yang berbentuk zosteriform dapat terjadi pada HSV zosteriform yang pada umumnya jarang terjadi.10

Penatalaksanaan Standar terapi lini pertama untuk herpes zoster otikus anti viral Acyclovir 5x800 mg/hari selama 5-7 hari+ 10 mg/ kgbb/8 jam selama 1 minggu (IV) AcyclovirmerupakansuatuantivirusyangmencegahsinteseDNAdaritipeIdanIIHSVsepertijugapadavaricella-zostervirus. Valacyclovir 3x1000 mg ( selama 10-14 hari) Famciclovir 3x500 mg/hari selama 10 hari. Terapi simptomatis Anti inflamasiPada herpes zoster otikus (sindroma Ramsay Hunt) diindikasikan pemberian kortikosteroid. Kortikosteroid oral diberikan sedini mungkin untuk mencegah paralisis dari nervus kranialis VII. Dosis prednisone 3 x 20 mg per hari, kemudian perlu dilakukan tapering off setelah satu minggu. Pemberiannya dikombinasikan dengan obat antiviral untuk mencegah fibrosis ganglion karena kortikosteroid menekan imunitas. Namun perlu diingat kontraindikasi relatif atau absolut kortikosteroid seperti diabetes mellitus. Analgetik VitaminBkompleks,dan Electrotherapysaraffasialuntukmencegahatropi9

Komplikasi Paralysis berat akan mengakibatkan tidak lengkap atau tidak sempurnanya kesembuhan dan berpotensi untuk menjadi paralysis fasial yang permanen dan synkinesis. Adakalanya, virus dapat menyebar ke saraf-saraf lain atau bahkan ke otak dan jaringan saraf dalam tulang punggung, menyebabkan sakit kepala, sakit punggung, kebingungan, kelesuan dan kelemahan. Serangan vertigo bisa muncul sebagai komplikasi Herpes Zoster di wajah.9

Prognosis Diagnosa yang ditegakkan lebih cepat dan mendapat terapi sebelum 72 jam setelah onset memberikan hasil yang lebih baik. Herpes zoster otikus yang mengalami vertigo dan tuli sensorineural prognosisnya lebih jelek terutama pada pasien dengan umur lebih tua.9

Kesimpulan Herpes zoster otikus adalah infeksi virus yang mengenai ganglion genikulatum. Herpes zoster otikus yang disertai dengan paralisis nervus fascialis disebut Ramsay-Hunt Syndrom tipe I. Herpes zoster otikus yang disertai dengan paralisis nervus fasialis merupakan urutan kedua paling sering dari kejadian paralisis fasialis akut. Ramsay Hunt menyebutkan empat tipe herpes zoster otikus yaitu:1) Penyakit yang hanya mengenai saraf sensoris nervus fasialis2) Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis3) Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis disertai gejala auditorik4) Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis disertai gejala auditorik dan vestibuler Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik Obat obat anti viral adalah standar terapi lini pertama untuk herpes zoster otikus, Obat lain seperti anti inflamasi dan analgetik juga diberikan sebagai terapi simptomatis. Komplikasi dari herpes zoster otikus yang paling sering adalah neuralgia. Diagnosa yang ditegakkan lebih cepat dan mendapat terapi sebelum 72 jam setelah onset memberikan hasil yang lebih baik. Herpes zoster otikus yang mengalami vertigo dan tuli sensorineural prognosisnya lebih jelek terutama pada pasien dengan umur lebih tua.

Daftar Pustaka

1. RP Handoko. Penyakit virus, in : ilmu penyakit kulit kelamin. Edisi ke-4. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005.h.110-2.2. https://www.google.co.id/search?q=anatomi+telinga&espv=210&es_sm=122&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=IZ0qU9jfKsbnrAfZiYC4DQ&ved=0CAkQ_AUoAQ&biw=1366&bih=653#q=anatomi+telinga+luar&tbm=isch&facrc=_&imgdii=_&imgrc=NQXUUJ15wWW8SM%253A%3BBlqz7frtK4Zl3M%3Bhttp%253A%252F%252F4.bp.blogspot.com%252F-qmEDF8ihrSU%252FT2WLwDucFNI%252FAAAAAAAAAAU%252FlLTu3IBBNTI%252Fs1600%252FNormal_ear_anatomy.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fpedulithtkl.blogspot.com%252F2012%252F03%252Fmengapa-gendang-telinga-berlubang-tidak.html%3B544%3B505 diunduh pada 10 Maret 2014.3. https://www.google.co.id/search?q=anatomi+telinga&espv=210&es_sm=122&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=IZ0qU9jfKsbnrAfZiYC4DQ&ved=0CAkQ_AUoAQ&biw=1366&bih=653#q=anatomi+telinga+luar&tbm=isch&facrc=_&imgdii=_&imgrc=GHN6L5SdWeyuLM%253A%3B4Ku0fES3sQOgYM%3Bhttp%253A%252F%252F1.bp.blogspot.com%252F-DOCkqhXJH2M%252FT-R7XTB7WSI%252FAAAAAAAAAMQ%252Flclz1D4J_Ws%252Fs1600%252Ftelinga%252Bluar.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fcatatanmahasiswafk.blogspot.com%252F2012%252F06%252Fanatomi-dan-fisiologi-telinga.html%3B300%3B351 diunduh pada 10 Maret 2014.4. https://www.google.com/search?hl=id&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1366&bih=653&q=telinga+dalam&oq=telinga+dalam&gs_l=img.12...0.0.1.5486.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1ac..37.img..12.1.350.5rAqp-fdGcc#facrc=_&imgdii=_&imgrc=Lt1m9kZp_NnzmM%253A%3BUSccp8wskUAR7M%3Bhttp%253A%252F%252Fidkf.bogor.net%252Fyuesbi%252Fe-DU.KU%252Fedukasi.net%252FSMA%252FBiologi%252FSistem.Indera.Manusia%252Fimages%252Fhal16.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fidkf.bogor.net%252Fyuesbi%252Fe-DU.KU%252Fedukasi.net%252FSMA%252FBiologi%252FSistem.Indera.Manusia%252Fmateri4.html%3B276%3B291 diunduh pada 10 Maret 2014.5. Sjarifudin, Bashirudin J, Bramantyo B. Kelumpuhan nervus facialis perifer. Dalam : buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala & leher. Jakarta : EGC, 2004.6. https://www.google.com/search?hl=id&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1366&bih=653&q=saraf+fasialis&oq=saraf+fasialis&gs_l=img.3..0j0i24.44636.48280.0.48453.14.12.0.2.2.0.763.4022.0j1j6j3j0j1j1.12.0....0...1ac.1.37.img..9.5.655.o4EbfnMKmQ4#facrc=_&imgdii=_&imgrc=9h4L-XUSXF_VqM%253A%3BRt9WXdc0lbpTDM%3Bhttp%253A%252F%252F2.bp.blogspot.com%252F-GW20RLiBB-8%252FUGMZxFCzDlI%252FAAAAAAAAAOQ%252FGxSe5S0AWa8%252Fs1600%252Fcover_article_105_en_US.gif%3Bhttp%253A%252F%252Framzashiddiq.blogspot.com%252F2012%252F09%252Fnervus-craniales-examination.html%3B535%3B407 diunduh pada 10 Maret 2014.7. https://www.google.com/search?client=ms-android-sonymobile&channel=bm&hl=en&site=webhp&tbm=isch&source=hp&ie=xgsrU=awFoH5rQfk_IDoBA&q=gangliongeniculatum&oq=gangliongeniculatum&gs_I=mobile-gws-hp.3..0i13.6110.10909.0.11457.20.20.0.2.2.1.742.6575.0j2j9j4j3j1j1j.20.0....0...1c.1.37.mobile-gws-hp.3.17.4672.Flv90bIzBNE#biv=i%7C2%3Bd%7CCpjT23bKe_zVdm%3A diunduh pada 11 Maret 2014.8. Marilyn ED. Rencana asuhan keperawatan pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pasien. Edisi ke-3. Jakarta : EGC, 2004.9. Coleman. Ramsay hunt syndrome with severe dysphagia. Departement of Otolaryngology Head and Neck Surgery Michigan Medical Center. 201110. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-6. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010.h.379-81.2