PERDARAHAN PERSALINAN

SKENARIO 1KELOMPOK B-8PERDARAHAN PERSALINANKELOMPOK B-8Ketua: Ravi Krista110.2009.239Sekretaris: Putri Indah Permata110.2009.228Anggota: M.Ikhsan110.2008.345Latira Lestiyani110.2009.157Mira Andhika110.2009.173Rahayu110.2009.233Rhezza Imam Morgandha110.2009.242Soraya Muchlisa110.2009.272Ulfani Aprilia Kartini110.2009.288

Perdarahan Post Partum (PPP)DefinisiPerdarahan 500 cc/lebih setelah kala 3 (yaitu setelah plasenta lahir) selesai.(Ilmu Bedah Kebidanan. YBP-SP. Jakarta:2007)

KlasifikasiPerdarahan Postpartum dini(primer) : apabila perdarahan terjadi dalam waktu 24 jam pertama (biasanya karena atonia utei, robekan jalan lahir)Perdarahan Postpartum Lambat(sekunder) : apabila perdarahan terjadi setelah 24 jam (biasanya karena sisa plasenta)

4 EtiologiAtonia Uteri : Pada atonia uteri, uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik dan ini merupakan penyebab tersering perdarahan postpartum. Selain itu Hidramnion, kehamilan ektopik, partus lama, akibat anestesi, multiparitas, riwayat pernah atonia sebelumnya merupakan predisposisi terjadinya atonia uteri.Laserasi jalan lahir, perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan apabila tidak ditangani segera.Sisa plasenta : Selaput ketuban tersisa, plasenta akreta, inkreta, perkretaGangguan Koagulasi : Trombositopenia

DiagnosisBerikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum :1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :a. Sisa plasenta dan ketubanb. Robekan rahim c. Plasenta succenturiata4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation testPENATALAKSANAAN Perdarahan Post Partum PENANGANAN UMUMAASK FOR HELPAAIRWAYBBREATHINGCCIRCULATIONDDRUGMintalah bantuanCek tanda-tanda vital (TD, DN, RR, dll)Atasi syokAtasi perdarahanPENANGANAN KHUSUS (tgt etiologi)ATONIA UTERIMengenal ibu dengan kondisi beresikoTegakkan diagnosis kerjaPengobatan tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi dalam 3 tahap :Tahap IPerdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian uterotonika (oksitosin, syntrometrine), mengurut Rahim (massage), dan memasang gurita.Tahap IIBila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan infus dan transfuse darah dan dapat dilakukan :Perasat (maneuver) ZangemeisterPerasat (maneuver) FritchKompresi bimanual

Kompresi aortaTamponade utero-vaginalJepitan arteri uterine dengan cara HenkelTahap IIIBila semua upaya di atas tidak menolong juga maka usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara, yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi.

(Sinopsis Obstetri, Prof. Dr. Rustam Mochtar, 1998).

Bagan Penanganan Atonia Uteri

KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

KOMPRESI AORTASYOK HIPOVOLEMIKDefinisiSyok adalah suatu sindrom klinis kegagalan akut fungsi sirkulasi yang menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat gangguan mekanisme homeostasis (Toni Ashadi,2006).Syok hipovolemik diinduksi oleh penurunan volume darah, yang terjadi secara langsung karena perdarahan hebat atau tudak langsung karena hilangnya cairan yang berasal dari plasma (misalnya, diare berat, pengeluaran urin berlebihan, atau keringat berlebihan) (sherwood)

Kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptur limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang besar. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritisRenal: terapi diuretik, krisis penyakit addisonLuka bakar (kompustio) dan anafilaksis

EtiologiGejala yang tampak:Hipotensi, sistolik 30 mmHg dari semula.Takikardi, denyut nadi >100x/menit, kecil, lemah/tidak terabaPenurunan aliran darah koronerPenurunan aliran darah kulit, sianotik, dingin dan basah; pengisian kapiler yang lambat.Hiperventilasi akibat anoksi jaringan, penurunan venous returnEdema serebri dengan penurunan kesadaranOliguriaAsidosis metabolikHiponatremi dan hiperkalemiHiperglikemi

Klasifikasi (Menurut Gejala)StadiumPlasma yang hilangGejalaPresyok (compensated)10-15% + 750 mlPusing, takikardi ringan, sistolik 90-100 mmHgRingan (compensated)20-25%1000-1200 mlGelisah, keringat dingin, haus, diuresis berkurang, takikardi >100x/menit, sistolik 80-90 mmHgSedang (reversibel)30-35%1500-1750 mlGelisah, pucat, dingin, oliguri, takikardi >100x/menit, sistolik 70-80 mmHgBerat (ireversibel)35-50%1750-2250 mlPucat, sianotik, dingin, takipnea, anuri, kolaps pembuluh darah, takikardi/tidak teraba lagi, sistolik 0-40 mmHgDiagnosisTekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau 30-60 mmHg dibawah batas bawah sebelumnya.Adanya bukti penurunan aliran darah ke sistem organ-organ utama seperti :Keluaran urine kurang dari 20 ml/jam, biasanya ditandai dengan penurunan kadar natrium dalam urine.Vasokonstriksi perifer yang ditandai tanda kulit dingin dan lembabGangguan fungsi mentalIndeks jantung (curah jantung per luas permukaan tubuh) kurang dari 2,1 L/menit/m2Bukti gagal jantung kiri dengan tekanan baji kapiler paru 18-21 mmHg. (Price & Wilson, 2005)

Penatalaksanaan Syok HipovolemikCari dan hentikan segera penyebab perdarahanBersihkan saluran napas dan beri oksigen atau pasang selang endotrakhealNaikkan kaki keatas untuk meningkatkan aliran darahke sirkulasi sentralPasang 2 set infus atau lebih untuk transfusi, cairan infus dan obat-obatan i.v bagi pasien yang syok. Jika sulit mencari vena, lakukan atau pasang kanul intrafemoralKembalikan volume darah dengan :-Darah segar (whole blood) dengan cross-matched dari grup yang sama, kalau tidak tersedia berikan darah O sebagai life-saving-Larutan kristaloid : seperti ringer laktat, larutan garam fisiologis atau glukosa 5%-Larutan koloid : dekstran 40 atau 70, fraksi protein plasma (plasma protein fraction), atau plasma segar.

Terapi obat-obatanAnalgesik : morfin 10-15 mg i.v. Jika rasa sakit, kerusakan jaringan atau gelisah.Kortikosteroid : hidrokortison 1g atau deksametason 20 mg i.v pelan-pelan. Cara kerjanya masih kontroversial; dapat menurunkan resistensi perifer dan meningkatkan kerja jantung dan meningkatkan perfusi jaringan.Sodium bikarbonat : 100 mEq i.v. jika terdapat asidosisVasopresor : untuk menaikkan tekanan darah dan mempertahankan perfusi renal.-Dopamin: 2,5 mg/kg/menit i.v. sebagai pilihan utama-Beta-adrenergik stimulan : isoprenalin 1 mg dalam 500 ml glukosa 5% i.v. infus pelan-pelan

Monitoring: Central venous pressure (CVP) : normal 10-12 cm airNadiTekanan darahProduksi urinTekanan kapiler paru : normal 6-18 TorrPerbaikan klinik : pucat, sianosis, sesak, keringat dingin dan kesadaran.(Prawirohardjo.2010)

PENCEGAHANPerdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan :Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena dapat menurunkan insiden perdaran postpartumSuntik OksiosinPeregangan Tali PusatMassage uterusHIPOTERMIA PADA BAYIBayi hipotermia : bayi dengan suhu badan dibawah normal/suhu tubuh di bawah 36C. (Depkes,2004). Suhu normal bayi adalah 36,5-37,5C.

Gejala awal hipotermia adalah apabila suhu kurang dari 36C. hipotermia sedang (32-36C), hipotermia berat bila suhu bayi < 32C.

EtiologiJaringan lemak subkutan tipis.Perbandingan luas permukaan tubuh dengan berat badan besar. Cadangan glikogen dan brown fat sedikit.BBL (Bayi Baru Lahir) tidak mempunyai respon shivering (menggigil) pada reaksi kedinginan. Kurangnya pengetahuan perawat dalam pengelolaan bayi yang beresiko tinggi mengalami hipotermisepsis , hipotiroid , radang pancreaspenggunaan obat-obatan ( alcohol, barbiturate, phenothiazine, insulin, steroid, B blocker )

Faktor resikoBayi preterm dan bayi-bayi kecil lainnya di hubungkan dengan tingginya rasio luas permukaan tubuh di bandingkan dengan berat badanyaBayi dengan kelainan bawaaan khususnya dengan penutupan kulit yang tidak sempurna seperti pada meningomielokel, gastroskisis, omfalokel.BBL dengan gangguan saraf sentral , seperti pada perdarahan intracranial , obat-obatan , asfiksiaBayi dengan sepsisBayi dengan tindakan resusitasi yang lamaBayi IUGR ( intra uterine growth retardation )atau janin tumbuh lambat

Klasifikasi

HIPOTERMIA berdasarkan kejadiannyaHipotermia sepintasHipotermia akutHipotermia sekunderCold injuryPatofisiologiBBL dapat mengalami hipotermi melalui beberapa mekanisme, yang berkaitan dengan kemampuan tubuh untuk menjaga keseimbangan antara produksi panas dan kehilngan panas.Penurunan produksi panasHal ini dapat disebabkan kegagalan dalam system endokrin dan terjadi penurunan basal metabolism tubuh , sehingga timbul proses penurunan produksi panas, misalnya pada keadaan disfungsi kelenjar tiroid , adrenal ataupun pituitaria.Peningkatan panas yang hilangTerjadi bila panas tubuh berpindah ke lingkungan sekitar , dan tubuh kehilangan panas. Adapun mekanisme tubuh kehilangan panas dapat terjadi secara :konduksi KonveksiRadiasievaporasi

Manifestasi Klinis

Bayi menjadi kurang aktif, letargi, hipotonus, tidak kuat menghisap ASI dan menangis lemah.Pernafasan lambat, denyut jantung menurun.Timbul skleremaMuka bayi berwarna merah terangHipotermia menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme tubuh yang akan berakhir dengan kegagalan jantung, perdarahan terutama pada paru-paru, ikterus dan kematian.

Hipotermia sedangHipotermia berat*Suhu tubuh 32C-36C*Aktifitas berkurang, letargis*Tangisan lemah *Kulit berwarna tidak rata (cutis malviorata)*Kemampuan menyusu lemah *Kaki teraba dingin*Jika hipotermia berlanjut akan timbul cidera dingin*Suhu tubuh < 32C*Aktifitas berkurang, letargis *Bibir dan kuku kebiruan *Pernafasan lambat *Pernafasan tidak teratur*Bunyi jantung lambat *Selanjutnya mungkin timbul hipoglikemia dan asidosis metabolik *Resiko untuk kematian bayi Diagnosis

Penatalaksanaan Hipotermia pada BayiPenatalaksanaaan

Segera hangatkan bayi, gunakan inkubator. Apabila tidak tersedia inkubator cara ilmiah dapat menggunakan metode kanguru, penyinaran lampu. *Bayi dibungkus dengan selimut dan kepalanya ditutup dengan topi*Untuk mencegah hipotermia, semua bayi yang baru lahir harus tetap berada dalam keadaan hangat.*Di kamar bersalin, bayi segera dibersihkan untuk menghindari hilangnya panas tubuh akibat penguapan.

Hipotermia sedang

*Ganti pakaian yang dingin dan basah dengan pakaian yang hangat, memakai topi dan selimuti dengan selimut yang hangat*Anjurkan ibu untuk sering menyusui*Periksa kadar glukosa darah , bila < 45 mg/dl , tangani hipoglikemia*Periksa suhu tubuh setiap jam*Setelah suhu tubuh normal : Lakukan perawatan lanjutan, Pantau bayi selama 12 jam berikutnya , periksa suhu setiap 3 jam

Hipotermia berat

*Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi yang diubah* bayi dengan gangguan nagas (frek napas < 60 atau kurang 30 x/ menit, tarikan dada, merintih saaat ekspirasi) lakukan manajemen gangguan nafas*Periksa kada glukosa darah. *Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia. Bila tidak kuat menghisap ASI. Beri ASI dengan menggunakan NGT. Bila tidak tersedia alat NGT. Beri infus dextrose 10% sebanyak 60 80 ml/kg/liter*Setelah suhu bayi bayi normal: Lakukan perawatan lanjutkan untuk bayi, Pantau selama 12 jam kemudian dan ukur suhunya setiap 3 jam

Komplikasi *Asidosis metabolik*Hipoksia, gangguan pembekuan, dan perdarahan pulmonal dapat menyertai hipotermia berat. *Syok dengan akibat penurunan tekanan arteri sistemik, penurunan volume plasma, dan penurunan cardiac output. *Apnea dan perdarahan intra ventrikuler.

Pencegahan

Sepuluh Langkah Proteksi Termal / Warm chainLangkah ke 1: Ruang melahirkan yang hangatLangkah ke 2: Pengeringan segeraLangkah ke 3: Kontak kulit dengan kulitLangkah ke 4: Pemberian ASILangkah ke 5: Tidak segera dimandikan/menimbang bayiLangkah ke 6: Pakaian dan selimut bayi yang adekuatLangkah ke 7: Rawat gabungLangkah ke 8: Transportasi hangatLangkah ke 9: Resusitasi hangatLangkah ke 10: Pelatihan dan sosialisasi rantai hangat

Ikterus NeonatoriumDefinisiIkterus adalah menguningnya sklera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jamEtiologiProduksi yang berlebihanGangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Gangguan transportasi Gangguan dalam ekskresi

Patofisiologi (billirubin)

ManifestasiGejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa.

Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala:Dehidrasi Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)Pucat Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskularTrauma lahir Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.Pletorik (penumpukan darah) Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK

Letargik dan gejala sepsis lainnyaPetekiae (bintik merah di kulit) Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosisMikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal) Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hatiHepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)Omfalitis (peradangan umbilikus)Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)Feses dempul disertai urin warna coklatPikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.

KlasifikasiIkterus Fisiologis

Timbul pada hari ke dua dan ketiga.Kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan 12,5 mg% untuk neonatus lebih bulan.Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg% perhari.Ikterus menghilang pada 10 hari pertama.Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologik

Ikterus PatologisIkterus terjadi dalam 24 jam pertama.Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5 mg% pada neonatus kurang bulan.Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg% perhari.Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.Mempunyai hubungan dengan proses Diagnosis Hiperbilirubinemia pada NeonatusAnamesis Pemeriksaan fisik umumPemeriksaan fisik khususPemeriksaan laboratoriumPemeriksaan radiologisTatalaksana HiperbilirubinemiaTerapi SinarTerapi sinar adalah terapi untuk mengatasi keadaan hiperbilirubunemia dengan menggunakan sinar berenergi tinggi yang mendekati kemampuan maksimal untuk menyerap bilirubin. Yang biasanya sering digunakan dan paling efisien adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm.Terapi sinar dilakukan selama 24 jam atau setidaknya sampai kadar bilirubin dalam darah kembali ke ambang batas normal. Saat ini tindakan terapi sinar dilakukan terhadap penderita :Setiap saat kadar bilirubin indirek lebih dari 10 mg%Berat badan lahir yang sangat rendah, penyakit hemolitik pada neonatusPra transfusi tukarPasca transfusi tukarKontra indikasi terapi sinar :penderita hiperbilirubin direk yang disebabkan adanya gangguan hati atau obstructive jaundice karena pada keadaan ini biasanya kadar bilirubin tidak terlalu tinggi dan biasanya menyebabkan bayi bronze baby syndrome. Pasien dengan ikterus hemolisis, gangguan motilitas usus dan obstruksi usus atau saluran cerna.Transfusi TukarTransfusi tukar adalah suatu rangkaian tindakan mengeluarkan darah pasien dan memasukkan darah donor untuk mengurangi kadar serum bilirubin atau kadar hematokrit yang tinggi atau mengurangi konsentrasi toksin-toksin dalam aliran darah pasien. Pada hiperbilirubinemia, transfusi tukar dilakukan untuk menghindari terjadinya kern icterus. Transfusi tukar adalah suatu rangkaian tindakan mengeluarkan darah pasien dan memasukkan darah donor untuk mengurangi kadar serum bilirubin atau kadar hematokrit yang tinggi atau mengurangi konsentrasi toksin-toksin dalam aliran darah pasien. Pada hiperbilirubinemia, transfusi tukar dilakukan untuk menghindari terjadinya kern icterus. Indikasi transfusi tukar :Jika setelah menjalani fototerapi tak ada perbaikanJika kadar bilirubin terus meningkat hingga mencapai 20 mg/dl atau lebihKontra Indikasi transfusi tukar :Kontra indikasi melalui arteri atau vena umbilikalisGagal memasang akses arteri atau vena umbilikalis dengan tepatOmfalitisOmfalokel / GastroskisisNecrotizing EnterocolitisKontra indikasi melalui arteri atau vena periferGangguan perdarahan ( Bleeding Diathesis )Infeksi pada tempat tusukanAliran pembuluh darah kolateral dari a. Ulnaris / a.Dorsalis Pedis kurang baikKetidakmampuan memasang akses arteri dan vena perifer

Daftar PustakaAz Rifki, (2006). Kontrol terhadap syok hipovolemik. (online).Http://www. Kalbefarma. Com / file/cdk/15 penatalaksanaan. (diakses 18 September 2012).Bresler, Michael Jay., George L, (2006). Manual Kedokteran Darurat ed. 6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. (Edisi 8, Vol.3). EGC, Jakarta.Cunningham FG. 2004. Obstetri William Edisi 21. Jakarta: EGC.Departemen Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. (2004). Pedoman Perawatan BBL. Jakarta.Kosim MS, Sarosa GI, Usman A. 2010. Buku Ajar Neonatologi. Edisi 1. Jakarta: IDAI.Kowalak, Jennifer P., William Welsh, (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Manuaba, Ida. Ilmu kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencanauntuk Pendidikan Bidan, Jakarta, EGC. 2006Nelson WE. 1996. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak Vol. 1 Edisi 15. Jakarta: EGC.Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka.Purwanto A, Sampurna B. 2000. Kedaruratan Medik: Pedoman Penatalaksanaan Praktis. Jakarta: Binarupa AksaraToni Ashadi, (2006). Syok Hipovolemik. (online). Http:// www. Medicastore. Com/med/.detail-pyk. Phd?id. (diakses 18 September 2012).