1. Memahami pengaruh usia, hormon dan trauma terhadap remodelling.

a. Proses Remodellig Tulang

Proses remodelling tulang diperankan oleh osteoklas dan osteoblas.

Osteoklas dan osteoblas tersusun dalam struktur yang disebut BRU (Bone

Remodelling Unit), yang mana osteoklas bertanggung jawab terhadap proses

resorpsi tulang dan osteoblas bertanggung jawab terhadap proses formasi

tulang.

Osteoklas berasal dari sel hematopoietik / fagosit mononuklear.

Diferensiasinya membutuhkan faktor transkripsi PU-1 yang akan merubah sel

progenitor menjadi sel mieloid, kemudian dengan adanya rangsang M-CSF,

sel ini berubah menjadi sel-sel monositik yang berproliferasi dan

mengekspresikan reseptor RANK. Dengan adanya RANK ligan (RANKL), sel

berdiferensiasi menjadi osteoklas.

Osteoklas akan diaktivasi dengan adanya sitokin spesifik seperti IL-1.

Dalam sitoplasma osteoklas, carbonic anhidrase II (CA II) membentuk asam

karbonat (H2CO3) dari karbondioksida (CO2) dan air. Asam karbonat terurai

menjadi bikarbonat (HCO3-) dan proton (H+). Proton digerakkan melalui

ruffled border ke dalam lakuna dengan vacuolar proton pump (H+-ATPase).

Membran ruffled border dipertahankan oleh channel chlorid yang

berpasangan dengan H+-ATPase dan menghasilkan HCL yang mengakibatkan

celah/rongga ekstraselular yang dekat dengan tulang mempunyai pH 4-5.

Lingkungan yang asam ini yang menyebabkan degradasi

hidroksiapatitdalamtulang.

Osteoblas berasal dari stromal stem cell. Untuk berdiferensiasi dan

maturasi sel osteoblas, membutuhkan faktor pertumbuhan lokal seperti FGF

(Fibroblast Growth Factor), BMPS (Bone Morphogenic Protein), dan faktor

transkripsi Cbfa1 (Core Binding Factor 1).

Osteoblas selalu dalam kelompok-kelompok, sel kuboid disepanjang

permukaan tulang (100-400 sel/daerah pembentukan tulang) sebagai lining

cell.

Osteoblast pertama kali diproduksi oleh stromal sel dalam bentuk

preosteoblast (osteoid), parathiroid hormon kemudian mempengaruhi kerja

preosteoblast dengan cara meningkatkan absorbsi terhadap Ca (Kalsium) dan

P (Phospat) dan menyediakn kedua atom tersebut bagi osteoblast.Glikoprotein

dalam osteoid berikatan dengan Ca2+ ekstraselular. preosteoblast selanjutnya

diaktivasi oleh IGF-1(insulin growth factor) menjadi osteoblast.Osteoblast

yang telah aktif ditambah dengan metabolisme vitamin D menjadi senyawa

1,25-dihidroksikalsikoferol oleh ginjal menghasilkan sel-sel mineralizing

osteoblast (osteoblast yang termineralisasi) .Enzim alkalin fosfatase yang

banyak di dalam osteoblas, meningkatkan konsentrasi lokal Ca2+dan PO42-

dengancaramemecah ion pyrophosphate, sedangkanenzimpyrophosphatase

terus menerus memecah P2O74- dari molekul-molekul besar yang berasal dari

cairan ekstraseluler. Vesikel matriks yang diproduksi osteoblas akan

mengalami penumpukan Ca2+ dan PO42-. Vesikel yang

mengandungkalsiumdanphosphatdengankonsentrasitinggi,

akankehilanganhubungandenganseldanakannampakmenjadikristal yang

berbentukjarum, dankandunganairnyaberkurang. Padakonsentrasi yang

cukuptinggiterjadipengendapan solid, tidaksebagaihidroksiapatit,

tapikemungkinansebagai calcium phosphate yang amorf (Ca(PO4)2XH2))

(adadalamsubstansitulang yang

muda).Kemudianbahanamorftersebutdiubahmenjadihidroksiapatit yang stabil.

b. Pengaruh usia terhadap remodelling

- Hubungan dengan degenerasi sistem pencernaan.

Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh semakin

menurun. Salah satunya adalah sistem pencernaan yang tidak lagi efisien

dalam penyerapan sehingga penyerapan kalsium menurun.

Wanita yang mencapai masa menopause cenderung mengalami

pengurangan penyerapan kalsium sebanyak 20-25%, yang tak lain

disebabkan pengurangan hormon estrogen pada tubuh mereka secara

alami. Hormon khusus pada kaum wanita ini secara langsung menstimulasi

penyerapan kalsium oleh usus dan pencernaan.

- Hubungan dengan stres

Usia Hipotalamus

Stress Hormon pituitary

Sekresi kel.Adrenal

ESH(estrogen,stimulating

hormone)/TSH(testosteron stimulating

hormone) menurun

Hormon kortisol Ovarium/Testis

Menghambat/antagonis

(melalui umpan balik negatif) sekresi Estrogen/Testosteron menurun

PTH (parathyroid hormone) meningkat

Resorpsi tulang meningkat

c. Pengaruh hormon terhadap remodelling

- Hubungan dengan hormon esterogen

Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid, yang

dihasilkan oleh sel teka interna folikel ovarium, korpus luteum, plasenta

dan sedikit dihasilkan oleh korteks adrenal. Kekurangan hormon estrogen

akan menyebabkan meningkatnya kadar PTH, sehingga akan

meningkatkan resorbsi tulang, sehingga terjadi penurunan massa tulang.

Tulang merupakan target hormon estrogen, yang memiliki reseptor α dan

β. Secara seluler, mekanisme kerja hormon estrogen pada tulang dimulai

dari interaksi antara reseptor estrogen pada tulang dan kadar hormon yang

bersirkulasi dalam tubuh, sedangkan respons yang timbul merupakan hasil

interaksi keduanya.

Estrogen merupakan inhibitor resorbsi kalsium di tulang yang potensial

karena keberadaannya dapat menunjang sekresi dan meningkatkan

produksi kalsitonin serta menurunkan sekresi hormon paratiroid. Estrogen

juga dapat meningkatkan kadar 1,25 dihidroksikalsiferol sehingga akan

meningkatkan penyerapan kalsium di dalam usus. Penurunan produksi

estrogen juga menggagalkan osteoblas mendeposit jaringan matriks.

Estrogen bertanggung jawab pada fase pertumbuhan dan menutup

perkembangan epifisis pada tulang panjang masa pubertas. Defisiensi

estrogen akan menyebabkan terjadinya osteoklastogenesis yang meningkat

dan berlanjut dengan kehilangan tulang.

- Hubungan dengan hormon testosteron

Pada laki-laki usia lanjut terdapat keadaan dimana dia mengalami

andropause. Andropause ini kurang lebih sama seperti menopause hanya

andropause ini diistilahkan untuk laki-laki sedangkan menopause untuk

perempuan. Andropause terjadi karena menurunnya produksi dari

testosteron biasanya pada usia sekitar 40 tahun. Fungsi dari testosteron itu

sendiri untuk menambah kekuatan tulang, ligamen, dan otot. Diduga

testosteron ini mirip fungsinya dengan estrogen.

- Hubungan dengan hormon paratiroid (PTH)

Remodelling tulang juga dipengaruhi oleh hormon paratiroid. Suatu

peningkatan kadar hormon paratiroid menyebabkan kalsium dan fosfat

yang ada di tulang diabsorpsi memasuki dara sehingga kadar kalsium

tulang berkurang. Selain itu, peningkatan hormon paratiroid juga

menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas. Kondisi ini

memperparah proses resorbsi tulang.

- Hormon Kortisol

Hormon kortisol ini diproduksi pada saat dimana stress itu terjadi.

Hormon kortisol ini berpengaruh pada produksi dari hormon estrogen.

Akibatnya karena produksi hormon estrogen menurun bisa menyebabkan

kehilangan kepadatan tulang dan gigi. Produksi estrogen yang menurun itu

akan meningkatkan kegiatan atau aktivitas dari osteoklas tanpa kendali

dibandingkan dengan aktivitas dari osteoblas maka dari itu kerapuhan

tulang (osteoporosis) kemungkinan besar terjadi.

d. Pengaruh trauma terhadap remodelling

Trauma dapat mempengaruhi proses resorpsi maupun aposisi tulang,

baik itu trauma akut yang mempunyai dampak jangka panjang atau

microtrauma yang sifatnya kronis.

Ketika trauma berlangsung, terjadi pula suatu respon inflamasi sebagai

efek tubuh dalam mempertahankan diri. Sitokin sebagai penyebab radang

(proinflamatory) pada daerah terinjury akan melepaskan IL-1 sebagai molekul

signal khemotaksis makrofag ke daerah terinjury. Tapi selain itu ada fungsi

lain dari IL-1 yakni sebagai aktivator osteoklast.Ini akan mengakibatkan jika

terjadi suatu injury dalam waktu lama respon radang akan tetap berlangsung

begitu juga dengan kerja osteoklast sehingga akan terjadi suatu resorpsi tulang

yang berlebih pada daerah itu dibanding daerah tubuh lain yang kondisinya

normal.

Etiologi dari trauma itu sendiri terbagi atas 2 yaitu makrotrauma dan

mikro trauma. Tekanan yang berlebihan akan menyebaban gangguan

fungsional pada bagian tersebut dan dapat berdampak kerusakan pada jaringan

tersebut juga.

Makro trauma

Tekanan yang terjadi secara langsung pada bagian yang mengalami

kerusakan yang menyebabkan perubahan pada bagian diskus dan kondilaris

secara langsung.makro trauma dapat juga terjadi ketika gigi bersamaan atau

dapat juga menyebabkan perubahan pada kondilus dengan fossa ketika mulut

di buka. Trauma besar yang tiba-tiba dan mengakibatkan perubahan struktural,

seperti pukulan pada wajah atau kecelakaan.

Mikro trauma

Dimana trauma ini merubah posisi diskus dan kondilus secara

perlahan-lahan.Trauma ringan tapi berulang dalam jangka waktu yang lama,

seperti bruxism dan clenching. Kedua hal tersebut dapat menyebabkan

microtrauma pada jaringan yang terlibat seperti gigi, sendi rahang atau otot.

1. Faktor usia :

Pada masa menopause produksi hormon esterogen menurun. Penurunan hormon

esterogen ini mengakibatkan kenaikan jumlah osteoklas, oleh karena itu tulang

menjadi lebih rapuh. Selain itu hormon esterogen juga membantu penyerapan kalsium

pada tulang, sehingga kekurangan esterogen juga dapat menyebabkan tulang

kekurangan kalsium yang dapat berakibat pada rapuhnya tulang.

Pada masa menopause kadar air pada tulang rawan meningkat dan susunan protein

tulang rawan terdegradasi. Tulang rawan mulai menipis dan akan mengalami retakan

kecil, apabila mengalami peradangan maka akan merangsang pertumbuhan tulang

baru disekitar sendi. (osteophyte)

Penggunaan sendi yang berulang ulang selama bertahun-tahun membuat tulang rawan

teriritasi atau terinflamasi.

Pada masa menua kontrasi otot akan bertambah panjang pada saat menutup mulut

sehingga menyebabkan kerja sendi lebih kompleks.

Jaringan sendi akan mengalami reduksi sel yang progresif yang mengakibatkan

penipisan miniskus sendi dan dapat mengalami arthritis.

Proses repair pada orang usia lanjut juga sudah mulai terganggu .

2. Trauma Fisik :

Sendi yang digunakan terus menerus seperti akan cepat mengalami peradangan. Sendi

yang digunakan terus menerus dengan beban yang berat akan dapat mudah mengalami

degenerasi.

3. Hormonal :

Turunnya kadar estrogen saat menopause menghambat pengangkutan kalsium dalam

tulang. Sehingga pada wanita usia lanjut lebih cenderung terkena penyakit sendi

dibanding dengan laki-laki.

4. Kondisi tubuh :

Apabila kondisi tubuh mengalami obesitas maka dapat meningkatkan tekanan pada

sendi sehingga meningkatkan pula resiko kerusakan pada tulang rawan.

5. Hereditas

Kecenderungan genetik. Beberapa orang memiliki gen yang menyebabkan tulang

rawan mudah rusak dengan gejala yang muncul biasanya pada umur pertengahan.

Ada pula beberapa penyakit yang menjadi faktor predisposisi memperbesar resiko

seseorang mengalami penyakit degenerasi sendi. Contohnya adalah penyakit

alkaptonuria. Penyakit ini merupakan penyakit keturunan dengan manifestasi klinis

urin berwarna hitam. Penderita penyakit ini memiliki gangguan pada gen HGD. Gen

HGD berfungsi sebagai pengendali untuk membuat enzim yang disebut

homogentisate oksedase. Enzim ini membantu memecah asam amini fenilalanin dan

tirosin, kekurangan hormon ini dapat menyebabkan tingginya kadar tirosin dalam

darah. Tingginya tirosin dalam darah dapat menghasilkan suatu zat beracun yang

disebut alkapton. hal ini yang menyebabkan warna urin penderita menjadi hitam.

Selain itu alkapton ini juga menyebabkan kerusakan pada tulang rawan.

6. Asupan Nutrisi :

Asupan nutrisi yang kurang seperti susu dan olahannya dapat mengurangi kepadatan

tulang, karena susu mengandung kalsium,magnesium,zinc,Mg, vitamin dan mineral

penting lainnya yang berfungsi untuk membentuk tulang dan kepatan tulang.

Mereka yang kurang mengonsumsi vitamin C dan D mempunyai risiko tiga kali lebih

banyak untuk berkembangnya osteoartritis. Antioksidan dalam vitamin C diketahui

dapat menekan onset osteoartritis.

Mengkonsumsi soft drink ternyata juga dapat menyebabkan radang sendi karena

kandungan asam fosfat yang menyegarkan ternyata dapat mengurangi kepadatan

tulang sehingga resiko radang sendi dan osteoatritis meningkat.

7. Kondisi gigi yang tanggal :

Apabila mayoritas gigi sudah tanggal terutama bagian posterior maka dapat

menyebabkan perubahan dimensi vertical yang menyebabkan kerja sendi lebih

kompleks sehingga menyebabkan radang sendi.

8. Radikal bebas

Tingginya radikal bebas dapat menyebabkan mudah rusaknya bagian – bagian tubuh

manusia termasuk tulang rawan sendi. Oleh karena itu berbagai aktifitas yang dapat

meningkatkan resiko radikal bebas pada diri individu seperti merokok sangat tidak

dianjurkan.

Perubahan fisiologis pada proses menua

Umumnya individu usia lanjut akan mengalami pengurangan jumlah gigi. Berkurangnya gigi,

terutama gigi posterior telah diindikasikan sebagai penyebab gangguan sendi TM karena

kondil mandibula akan mencari posisi yang nyaman pada saat menutup mulut. Hal inil

memicu perubahan letak kondilus pada fossa glenoid dan menyebabkan kelainan pada sendi

TM.

Kelainan oklusal akibat hilangnya gigi menghasilkan stres melalui sendi dan menyebabkan

ganguan fungsi sendi. Griffin (1979) sebagaimana yang dikutip oleh Soikkonen menulis

bahwa degenerasi sendi TM berhubungan dengan hilangnya gigi, terutama gigi-gigi molar;

tetapi GT tidak diperlukan jika masih ada sepuluh kontak oklusal. Mungkin ini benar dalam

hal ada kestabilan oklusi, tetapi akan menyebabkan stres pada sendi dan atrofi pada ridge

alveol karena kurang difungsikan. Tulang alveol dipertahankan bentuknya karena adanya

tarikan ligamentum periodontal; oleh karena itu, setelah pencabutan gigi, prosesus alveol

akan mengalami resorpsi karena kurang difungsikan. Penggunaan GT setelah pencabutan

gigi, lebih memiliki daya tekan daripada daya tarik, hal inilah yang menyebabkan resorpsi

tulang. Kekuatan dan massa otot mulut (jumlah unit motorik fungsional) menurun seiring

dengan proses menua. Dikatakan pula bahwa proses menua mengakibatkan kontraksi otot

bertambah panjang saat menutup mulut. Hal ini menyebabkan kerja sendi lebih kompleks.

Perubahan sendi temporomandibula Struktur dan fungsi jaringan konektif mengalami sintesis

dan degradasi makromolekul sel dan ekstraseluler secara kontinyu. Proses remodeling ini

adalah daptasi biologis terhadap lingkungan, yaitu respon stres biomekanis. Adaptasi

morfologi akan meminimalkan stres biomekanis.Sejak usia dewasa muda, tulang rahang terus

mengalami remodeling . Remodeling dianggap menyebabkan penebalan jaringan pada

permukaan sendi, misalnya produksi osteosit, sebagai respon terhadap perubahan lingkungan,

misalnya sebagai kompensasi gigi yang telah dicabut Sedangkan menurut Meikle kegagalan

menahan stres biomekanis menyebabkan degenerasi prematur jaringan fibrosa sendi seperti

resorpsi tulang subartikular.

Akibat proses menua, jaringan sendi mengalami reduksi sel yang progresif sehingga hanya

tersisa sedikit kondrosit dan fibroblas yang kemudian menjadi fibrokartilago. Akibatnya

terjadi penipisan meniskus sendi dan dapat mengalami artritis.

Remodeling terjadi pada bagian anterior dan posterior kondil, medial dan lateral eminensia

sendi, dan atap fossa glenoid. Derajat remodeling tidak berhubungan dengan usia tetapi

sangat berhubungan dengan kehilangan gigi. Soikkonen dkk pada penelitiannya mendapatkan

bahwa lebih dari 95% individu memberikan gambaran osteoartritis. Gambaran radiografik

kondil yang utama adalah sklerosis subkondral sehingga permukaan sendi menjadi rata

karena erosi dan celah sendi menjadi sempit. Secara histologis, terlihat bahwa stres mekanis

menyebabkan pemanjangan ligamen posterior meniskus, diikuti pergeseran ventromedial

yang menyebabkan tidak adekuatnya aliran darah sehingga terjadi iskemia di daerah tersebut

dan terjadi resorpsi tulang.

*ini aku gak dapat sumber jadi bingung.. aku ini dpt dr laporan kakting dan gak ada

keterangan sumber nya.. trus gmn ya? Maafkan hiks-__-