Sindrom Nefrotik Pediatrik

7/25/2019 Sindrom Nefrotik Pediatrik

1/12

1. Latar Belakang

Sindrom nefrotik (SN) merupakan penyakit ginjal terbanyak pada anak.

SN adalah suatu kumpulan gejala yang ditandai dengan adanya proteinuria,

hipoproteinemia, edema, dan hiperlipidemia. Sindrom nefrotik merupakan

penyakit ginjal yang mengenai glomerulus. Angka kejadian sindrom nefrotik di

Amerika Serikat mencapai 2- kasus per !"".""" pada anak usia di ba#ah !$

tahun. %re&alensi kumulatifnya adalah !$ kasus per !"".""" anak.! Angka

kejadian sindrom nefrotik di 'ndonesia dilaporkan terdapat $ per !"".""" anak per

tahun. %erbandingan antara anak laki-laki dan perempuan adalah 2!.2 Sindrom

nefrotik kelainan minimal (SN*) terjadi pada +-" pasien di ba#ah usia $

tahun. /erdasarkan catatan di 0S1% dr. ariadi Semarang, terdapat ! kasus

sindrom nefrotik pada anak selama bulan anuari-uni 2"".3

Sindrom nefrotik yang paling banyak dijumpai pada anak (usia 2-!4

tahun) adalah sindrom nefrotik primer, yaitu jenis Sindrom Nefrotik elainan

*inimal (SN*) yang mencapai +.4%ada anak usia kurang dari 2 tahun, jenis

sindrom nefrotik berkaitan dengan sindrom nefrotik kongenital, sedangkan anak

usia lebih dari !4 tahun berkaitan dengan penyakit ginjal sekunder. Namun, pada

umumnya klasifikasi yang sering digunakan adalah berdasarkan respon terapi

terhadap steroid yaitu Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid (SNSS) dan Sindrom

Nefrotik 0esisten Steroid (SN0S).

*anifestasi klinis dari sindrom nefrotik yang utama adalah protenuria.

%ronteinuria akan menyebabkan manifestasi klinik lainnya, seperti edema,

hipoalbuminemia, dan hiperkolesterolemia. ondisi hipoalbuminemia ini

menyebabkan manifestasi klinik selanjutnya yaitu edema yang akan berkaitan

pula dengan kondisi berat badan anak dengan sindrom nefrotik tersebut.

1. Definisi

Sindrom nefrotik merupakan suatu penyakit ginjal yang terbanyak pada

anak.4 %enyakit tersebut ditandai dengan sindrom klinik yang terdiri dari

beberapa gejala yaitu proteinuria masif (54" mg6m27%/6jam atau rasio

1


2/12

protein6kreatinin pada urin se#aktu 52 mg6mg atau dipstick 8 29),

hipoalbuminemia : 2, g6d7, edema, dan hiperkolesterolemia.

2. Etiologi

/erdasarkan etiologinya, sindrom nefrotik dibagi menjadi tiga, yaitu

kongenital, primer atau idiopatik, dan sekunder.

!) ongenital

%enyebab dari sindrom nefrotik kongenital atau genetik adalah!!

-Finnish-type congenital nephrotic syndrome (NPHS1, nephrin)

-Denys-Drash syndrome (WT1)-Frasier syndrome (WT1)

-Diffuse mesangial sclerosis (WT1, P!"1)

-#utosomal recessi$e, familial FS%S (NPHS&, podocin)

-#utosomal dominant, familial FS%S (#!TN', ;-actinin-4< T(P!))

-Nail-patella syndrome (*+1)

-Pierson syndrome (#*&)

- Schimke immuno-osseous dysplasia (S*#(!#1)+

- %alloay-*oat syndrome

- .culocere/rorenal 0oe syndrome

2) %rimer

/erdasarkan gambaran patologi anatomi, sindrom nefrotik primer atau idiopatik

adalah sebagai berikut

- Sindrom Nefrotik elainan *inimal (SN*)

- =lomerulosklerosis fokal segmental (=S>S)

-*esangial Proliferati$e Difuse 0*PD

- =lomerulonefritis *embranoproliferatif (=N*%)

- Nefropati *embranosa (=N*)

3) Sekunder

Sindrom nefrotik sekunder mengikuti penyakit sistemik, antara lain sebagai

berikut

- lupus erimatosus sistemik (7?S)

- keganasan, seperti limfoma dan leukemia

- &askulitis, seperti granulomatosis @egener (granulomatosis dengan

poliangitis), sindrom hurg-Strauss (granulomatosis eosinofilik dengan

2


3/12

poliangitis), poliartritis nodosa, poliangitis mikroskopik, purpura Benoch

Schonlein

- 2mmune comple3 mediated, seperti post streptococcal 0postinfectious

glomerulonephritis

3. Batasan

/erikut ini adalah beberapa batasan yang dipakai pada sindrom nefrotik

!) 0emisi

Apabila proteinuri negatif atau trace (proteinuria C 4 mg6m27%/6jam) 3 hari

berturut-turut dalam satu minggu, maka disebut remisi.

2) 0elaps

Apabila proteinuri 8 29 ( 54" mg6m27%/6jam) 3 hari berturut-turut dalam satu

minggu, maka disebut relaps.

3) Sindrom nefrotik relaps jarang

Sindrom nefrotik yang mengalami relaps C 2 kali dalam $ bulan sejak respons

a#al atau C 4 kali dalam ! tahun.

4) Sindrom nefrotik relaps sering (fre4uent relaps)

Sindrom nefrotik yang mengalami relaps 8 2 kali dalam $ bulan sejak respons

a#al atau 8 4 kali dalam ! tahun.

) Sindrom nefrotik dependen steroid

0elaps 2 D berurutan pada saat dosis steroid diturunkan (alternating) atau

dalam !4 hari setelah pengobatan dihentikan.

$) Sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS)

0emisi terjadi pada pemberian prednison dosis penuh selama 4 minggu.

) Sindrom nefrotik resisten steroid (SN0S)

Eidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis penuh (full dose) 2

mg6kgbb6hari selama 4 minggu.

4. Klasifikasi

Ada beberapa macam pembagian klasifikasi pada sindrom nefrotik.

*enurut berbagai penelitian, respon terhadap pengobatan steroid lebih sering

3


4/12

dipakai untuk menentukan prognosis dibandingkan gambaran patologi anatomi.

/erdasarkan hal tersebut, saat ini klasifikasi SN lebih sering didasarkan pada

respon klinik, yaitu

!) Sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS)

2) Sindrom nefrotik resisten steroid (SN0S)

5. Manifestasi Klinis dan Klasifikasi

elainan pokok pada sindrom nefrotik adalah peningkatan permeabilitas

dinding kapiler glomerulus yang menyebabkan proteinuria masif dan

hipoalbuminemia. %ada biopsi, penipisan yang luas dari prosesus kaki podosit

(tanda sindrom nefrotik idiopatik) menunjukkan peran penting podosit. Sindrom

nefrotik idiopatik berkaitan pula dengan gangguan kompleks pada sistem imun,

terutama imun yang dimediasi oleh sel E. %ada focal segmental

glomerulosclerosis (>S=S), faktor plasma, diproduksi oleh bagian dari limfosit

yang terakti&asi, bertanggung ja#ab terhadap kenaikan permeabilitas dinding

kapiler. Selain itu, mutasi pada protein podosit (podocin, ;-actinin 4) dan *FB

(gen podosit) dikaitkan denganfocal segmental glomerulosclerosis (>S=S). !!

4


5/12

Sindrom nefrotik resisten steroid dapat dikaitkan dengan mutasi N%BS2

(podocin) dan gen @E!, serta komponen lain dari aparatus filtrasi glomerulus,

seperti celah pori, dan termasuk nephrin, N?%B!, dan G-2 yang terkait protein.4

!) %roteinuria

%rotenuria merupakan kelainan utama pada sindrom nefrotik. Apabila

ekskresi protein 8 4" mg6jam6m2 luas permukaan badan disebut dengan

protenuria berat. Bal ini digunakan untuk membedakan dengan protenuria pada

pasien bukan sindrom nefrotik.!3

2) Bipoalbuminemia

Abnormalitas sistemik yang paling berkaitan langsung dengan proteinuria

adalah hipoalbuminemia. Salah satu manifestasi pada pasien sindrom nefrotik

pada anak terjadi hipoalbuminemia apabila kadar albumin kurang dari 2, g6d7.

%ada keadaan normal, produksi albumin di hati adalah !2-!4 g6hari (!3"-

2"" mg6kg) dan jumlah yang diproduksi sama dengan jumlah yang dikatabolisme.

atabolisme secara dominan terjadi pada ekstrarenal, sedangkan !" di

katabolisme pada tubulus proksimal ginjal setelah resorpsi albumin yang telah

difiltrasi. %ada pasien sindrom nefrotik, hipoalbuminemia merupakan manifestasi

dari hilangnya protein dalam urin yang berlebihan dan peningkatan katabolisme

albumin.!4

Bilangnya albumin melalui urin merupakan konstributor yang penting

pada kejadian hipoalbuminemia. *eskipun demikian, hal tersebut bukan

merupakan satu-satunya penyebab pada pasien sindrom nefrotik karena laju

sintesis albumin dapat meningkat setidaknya tiga kali lipat dan dengan begitu

dapat mengompensasi hilangnya albumin melalui urin. %eningkatan hilangnya

albumin dalam saluran gastrointestinal juga diperkirakan mempunyai kontribusi

terhadap keadaan hipoalbuminemia, tetapi hipotesis ini hanya mempunyai sedikit

bukti. Hleh karena itu, terjadinya hipoalbuminemia harus ada korelasi yang cukup

antara penurunan laju sintesis albumin di hepar dan peningkatan katabolisme

albumin.!4

%ada keadaan normal, laju sintesis albumin di hepar dapat meningkat

hingga 3"", sedangkan penelitian pada penderita sindrom nefrotik dengan

5


6/12

hipoalbuminemia menunjukan bah#a laju sintesis albumin di hepar hanya sedikit

di atas keadaan normal meskipun diberikan diet protein yang adekuat. Bal ini

mengindikasikan respon sintesis terhadap albumin oleh hepar tidak adekuat.

Eekanan onkotik plasma yang memperfusi hati merupakan regulator

mayor sintesis protein. /ukti eksperimental pada tikus yang secara genetik

menunjukkan adanya defisiensi dalam sirkulasi albumin, menunjukkan dua kali

peningkatan laju transkripsi gen albumin hepar dibandingkan dengan tikus

normal.!4*eskipun demikian, peningkatan sintesis albumin di hepar pada tikus

tersebut tidak adekuat untuk mengompensasi derajat hipoalbuminemia, yang

mengindikasikan adanya gangguan respon sintesis. Bal ini juga terjadi pada

pasien sindrom nefrotik, penurunan tekanan onkotik tidak mampu untuk

meningkatkan laju sintesis albumin di hati sejauh mengembalikan konsentrasi

plasma albumin. Ada juga bukti pada subjek yang normal bah#a albumin

interstisial hepar mengatur sintesis albumin. Hleh karena pada sindrom nefrotik

pool albumin interstisial hepar tidak habis, respon sintesis albumin normal dan

naik dengan jumlah sedikit, tetapi tidak mencapai le&el yang adekuat.

Asupan diet protein berkontribusi pada sintesis albumin. Sintesis m0NA

albumin hepar dan albumin tidak meningkat pada tikus ketika diberikan diet

rendah protein, tetapi sebaliknya, meningkat pada tikus yang diberikan diet tinggi

protein. *eskipun begitu, le&el albumin serum tidak mengalami perubahan karena

hiperfiltrasi yang dihasilkan dari peningkatan konsumsi protein menyebabkan

peningkatan albuminuria.

ontribusi katabolisme albumin ginjal pada hipoalbuminemia pada

sindrom nefrotik masih merupakan hal yang kontro&ersial. Galam penelitian

terdahulu dikemukakan bah#a kapasitas transportasi albumin tubulus ginjal telah

mengalami saturasi pada le&el albumin terfiltrasi yang fisiologis dan dengan

peningkatan protein yang terfiltrasi yang hanya diekskresikan dalam urin, bukan

diserap dan dikatabolisme. %enelitian pada perfusi tubulus proksimal yang

diisolasi pada kelinci membuktikan sebuah sistem transportasi ganda untuk

uptake albumin. Sebuah sistem kapasitas rendah yang telah mengalami saturasi

pada muatan protein yang berlebih, tetapi masih dalam le&el fisiologis, terdapat

6


7/12

pula sebuah sistem kapasitas tinggi dengan afinitas yang rendah, memungkinkan

tingkat penyerapan tubular untuk albumin meningkat karena beban yang disaring

naik. Gengan demikian, peningkatan tingkat fraksi katabolik dapat terjadi pada

sindrom nefrotik.!4

Bipotesis ini didukung oleh adanya korelasi positif di antara katabolisme

fraksi albumin dan albuminuria pada tikus dengan puromycin aminonucleoside

%AN yang diinduksi hingga nefrosis.!4Namun, karena simpanan total albumin

tubuh menurun dalam jumlah banyak pada sindrom nefrotik, laju katabolik

absolut mungkin normal atau bahkan kurang. Bal ini berpengaruh pada status

nutrisi, sebagaimana dibuktikan oleh fakta bah#a katabolisme albumin absolut

berkurang pada tikus nefrotik dengan diet protein rendah, tetapi tidak pada asupan

diet protein normal.

adi cukup jelas bah#a hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik

merupakan akibat dari perubahan multipel pada homeostasis albumin yang tidak

dapat dikompensasi dengan baik oleh adanya sintesis albumin hepar dan

penurunan katabolisme albumin tubulus ginjal.!4

3) ?dema

Eerdapat beberapa teori yang menjelaskan tentang timbulnya edema pada

sindrom nefrotik. 5nderfilled theory merupakan teori klasik tentang pembentukan

edema. Eeori ini berisi bah#a adanya edema disebabkan oleh menurunnya

tekanan onkotik intra&askuler dan menyebabkan cairan merembes ke ruang

interstisial. Adanya peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus menyebabkan

albumin keluar sehingga terjadi albuminuria dan hipoalbuminemia. Sebagaimana

diketahui bah#a salah satu fungsi &ital dari albumin adalah sebagai penentu

tekanan onkotik. *aka kondisi hipoalbuminemia ini menyebabkan tekanan

onkotik koloid plasma intra&askular menurun. Sebagai akibatnya, cairan transudat

mele#ati dinding kapiler dari ruang intra&askular ke ruang interstisial kemudian

timbul edema.!

elainan glomerulus

I

Albuminuria

I

7


8/12

Bipoalbuminemia

I

Eekanan onkotik koloid plasma II

Jolume plasma K

I

0etensi Na renal sekunder K

I

?dema

Gambar 1. Eeori underfilled!

*enurut teori lain yaitu teori o$erfilled, retensi natrium renal dan air tidak

bergantung pada stimulasi sistemik perifer tetapi pada mekanisme intrarenal

primer. 0etensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi &olume plasma dan

cairan ekstraseluler. .$erfilling cairan ke dalam ruang interstisial menyebabkan

terbentuknya edema.!

elainan glomerulus

I

0etensi Na renal primer

I

Jolume plasma K

I

?dema

Gambar 2. Eeori o$erfilled!

4) Biperkolesterolemia

Bampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid) dan lipoprotein serum

meningkat pada sindrom nefrosis. Bal ini dapat dijelaskan dengan penjelasan

antara lain yaitu adanya kondisi hipoproteinemia yang merangsang sintesis

protein menyeluruh dalam hati, termasuk lipoprotein. Selain itu katabolisme

lemak menurun karena terdapat penurunan kadar lipoprotein lipase plasma, sistem

enLim utama yang mengambil lemak dari plasma.

6. Pemeriksaan Penn!ang

%emeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis sindrom nefrotik,

antara lain!$

!) 1rinalisis dan bila perlu biakan urin

/iakan urin dilakukan apabila terdapat gejala klinik yang mengarah pada

infeksi saluran kemih ('S).

8


9/12


10/12

*. Diagnosa Banding

Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan G/G dari demam

dengue dan penyakit &irus lain yang ditemukan di daerah tropis. *aka untuk

membedakan dengan campak, rubela, demam chikungunya, leptospirosis, malaria,

demam tifoid, perlu ditanyakan gejala penyerta lainnya yang terjadi bersama

demam. %emeriksaan laboratorium diperlukan sesuai indikasi. %enyakit darah

seperti trombositopenia purpura idiopatik ('E%), leukemia, atau anemia aplastik,

dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium darah tepi lengkap disertai

pemeriksaan pungsi sumsum tulang apabila diperlukan. %enyakit infeksi lain

seperti sepsis, atau meningitis, perlu difikirkan apabila anak mengalami demam

disertai syok.

+. Penatalaksanaan

,. -atalaksana mm

Anak dengan manifestasi klinis SN pertama kali, sebaiknya dira#at di

rumah sakit dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan e&aluasi

pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi

orangtua. Gan Sebelum pengobatan steroid dimulai, dilakukan pemeriksaan-

pemeriksaan berikut

!. %engukuran berat badan dan tinggi badan.

2. %engukuran tekanan darah.

3. %emeriksaan fisis untuk mencari tanda atau gejala penyakit. sistemik,

seperti lupus eritematosus sistemik, purpura Benoch-Schonlein.

4. *encari fokus infeksi di gigi-geligi, telinga, ataupun kecacingan. Setiap

infeksi perlu dieradikasi lebih dahulu sebelum terapi steroid dimulai.

. *elakukan uji *antouD. /ila hasilnya positif diberikan profilaksis. 'NB

selama $ bulan bersama steroid, dan bila ditemukan tuberkulosis diberikan

obat antituberkulosis (HAE).

%era#atan di rumah sakit pada SN relaps hanya dilakukan bila terdapat edema

anasarka yang berat atau disertai komplikasi muntah, infeksi berat, gagal ginjal,

10


11/12

atau syok. Eirah baring tidak perlu dipaksakan dan akti&itas fisik disesuaikan

dengan kemampuan pasien. /ila edema tidak berat, anak boleh sekolah.

Diitetik

%emberian diit tinggi protein dianggap merupakan kontraindikasi karena

akan menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolisme protein

(hiperfiltrasi) dan menyebabkan sklerosis glomerulus. /ila diberi diit rendah

protein akan terjadi malnutrisi energi protein (*?%) dan menyebabkan hambatan

pertumbuhan anak. adi cukup diberikan diit protein normal sesuai dengan 0GA

(recommended daily alloances) yaitu !,-2 g6kgbb6hari. Giit rendah garam (!-2g6hari) hanya diperlukan selama anak menderita edema.

Diretik

0estriksi cairan dianjurkan selama ada edema berat. /iasanya diberikan

loop diuretic seperti furosemid !-3 mg6kgbb6hari, bila perlu dikombinasikan

dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-4

mg6kgbb6hari. Sebelum pemberian diuretik, perlu disingkirkan kemungkinan

hipo&olemia. %ada pemakaian diuretik lebih dari !-2 minggu perlu dilakukan

pemantauan elektrolit kalium dan natrium darah.

/ila pemberian diuretik tidak berhasil (edema refrakter), biasanya terjadi

karena hipo&olemia atau hipoalbuminemia berat (: ! g6d7), dapat diberikan infus

albumin 2"-2 dengan dosis ! g6kgbb selama 2-4 jam untuk menarik cairan dari

jaringan interstisial dan diakhiri dengan pemberian furosemid intra&ena !-2

mg6kgbb. /ila pasien tidak mampu dari segi biaya, dapat diberikan plasma 2"

ml6kgbb6hari secara pelan-pelan !" tetes6menit untuk mencegah terjadinyakomplikasi dekompensasi jantung. /ila diperlukan, suspensi albumin dapat

diberikan selang-sehari untuk memberi kesempatan pergeseran cairan dan mence-

gah o$erload cairan. /ila asites sedemikian berat sehingga mengganggu

pernapasan dapat dilakukan pungsi asites berulang. Skema pemberian diuretik

untuk mengatasi edema tampak pada =ambar !.

>urosemid ! M 3 mg6kgbb6hari

9 spironolakton 2-4 mg6kgbb6hari

11


12/12

0espons (-)

/erat badan tidak menurun atau tidak ada diuresis dalam 4+ jam

Gosis furosemid dinaikkan 2 kali lipat (maksimum 4-$ mg6kgbb6hari)

0espons (-)

Eambahkan hidroklorothiaLid !-2 mg6kgbb6hari

0espons (-)

/olus furosemid 'J !-3 mg6kgbb6dosis atau

per infus dengan kecepatan ",!-! mg6kgbb6jam

0espons (-)

Albumin 2" !g6kgbb intra&ena

diikuti dengan furosemid intra&ena

Gambar 1. Algoritma pemberian diuretik.!"

/mnisasi

%asien SN yang sedang mendapat pengobatan kortikosteroid 52 mg6kgbb6

hari atau total 52" mg6hari, selama lebih dari !4 hari, merupakan pasien

imunokompromais.!! %asien SN dalam keadaan ini dan dalam $ minggu setelah

obat dihentikan hanya boleh diberikan &aksin &irus mati, seperti '%J (inacti$ated

polio $accine). Setelah penghentian prednison selama $ minggu dapat diberikan

&aksin &irus hidup, seperti polio oral, campak, **0, &arisela. Semua anak

dengan SN sangat dianjurkan untuk mendapat imunisasi terhadap infeksi

pneumokokus dan &arisela.!2

B. Pengobatan Dengan Kortikosteroid

0. Prognosis

D. Kesim)lan

12

Sindrom Nefrotik Pediatrik

Documents

Transcript of Sindrom Nefrotik Pediatrik