SINDROM NEFROTIKSINDROM NEFROTIK

Sindrom klinik dengan gejala:Sindrom klinik dengan gejala:

proteinuria masif proteinuria masif hipoalbuminemia hipoalbuminemia edemaedema dapat disertai hiperkolesterolemia.dapat disertai hiperkolesterolemia.11

KKepustakaan di Amerika Serikat dan epustakaan di Amerika Serikat dan InggrisInggris insiden mencapai 2 – 4 kasus insiden mencapai 2 – 4 kasus baru per 100.000 anak per tahunbaru per 100.000 anak per tahun..

Di Indonesia Di Indonesia mencapai 6 per 100.000 mencapai 6 per 100.000 di Bagian Anak RS. Dr. M. Djamil di Bagian Anak RS. Dr. M. Djamil

Padang tahun 2001-2006Padang tahun 2001-2006 terdapat terdapat 69 kasus69 kasus

70 % penderita sindrom nefrotik akan 70 % penderita sindrom nefrotik akan mengalami 1 kali atau lebih relaps mengalami 1 kali atau lebih relaps selama pemantauanselama pemantauan

Definisi Sindrom NefrotikDefinisi Sindrom NefrotikMenurut Konsensus Tata laksana Sindrom Menurut Konsensus Tata laksana Sindrom

Nefrotik pada Anak 2005, sindrom nefrotik Nefrotik pada Anak 2005, sindrom nefrotik adalah suatu sindrom klinik dengan gejala :adalah suatu sindrom klinik dengan gejala :

1.1. Proteinuria masif Proteinuria masif 40 mg/m 40 mg/m22 LPB/jam atau LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu 2 atau dipstick 2 atau dipstick 2+. 2+.

2.2. Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia 2,5 g/dL 2,5 g/dL3.3. Edema Edema 4.4. Dapat disertai hiperkolesterolemia.Dapat disertai hiperkolesterolemia.

EPIDEMIOLOGI SINDROM NEFROTIKEPIDEMIOLOGI SINDROM NEFROTIK

Prevalensi sindrom nefrotik idiopatik Prevalensi sindrom nefrotik idiopatik pada anak mencapai 16 kasus per pada anak mencapai 16 kasus per 100.000 anak dengan insiden per 100.000 anak dengan insiden per tahunnya 2-7 kasus/100.000 anak. tahunnya 2-7 kasus/100.000 anak.

Data penyakit ginjal anak di Data penyakit ginjal anak di Indonesia yang dikumpulkan dari 7 Indonesia yang dikumpulkan dari 7 Pusat Pendidikan Dokter Spesialis Pusat Pendidikan Dokter Spesialis Anak (PPDSA): sebaran penyakit Anak (PPDSA): sebaran penyakit ginjal anak terbanyak adalah ginjal anak terbanyak adalah sindrom nefrotik (35,3%).sindrom nefrotik (35,3%).

RRasio laki – laki dan perempuan 3 : 2 asio laki – laki dan perempuan 3 : 2 dan umumnya terjadi pada usia dan umumnya terjadi pada usia antara 2-6 tahun.antara 2-6 tahun.

Di Indonesia, rasio laki-laki dan Di Indonesia, rasio laki-laki dan perempuan sebesar 2 : 1.perempuan sebesar 2 : 1.

DDapat terjadi pada semua jenis ras apat terjadi pada semua jenis ras dan latar belakang etnik. Penelitian dan latar belakang etnik. Penelitian di Houston, Texasdi Houston, Texas 49 % kulit putih, 49 % kulit putih, 20 % Amerika keturunan Afrika dan 20 % Amerika keturunan Afrika dan 24 % Hispanik.24 % Hispanik.

PPengobatan inisial terjadi remisi total engobatan inisial terjadi remisi total pada 94% pasien, tetapi 60 – 70 % pada 94% pasien, tetapi 60 – 70 % akan mengalami relaps dan 50 % akan mengalami relaps dan 50 % diantaranya adalah relaps frekuen.diantaranya adalah relaps frekuen.

Ada beberapa faktor risiko yang Ada beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya sindrom menyebabkan terjadinya sindrom nefrotik relaps frekuen, yaitu :nefrotik relaps frekuen, yaitu :

Umur pasien awal pengobatan kurang Umur pasien awal pengobatan kurang dari 3 tahun. dari 3 tahun.

Relaps pertama kali terjadi kurang dari 6 Relaps pertama kali terjadi kurang dari 6 bulan pertama.bulan pertama.

Terlambatnya remisi pada pengobatan Terlambatnya remisi pada pengobatan inisial.inisial.

ISTILAH DALAM SINDROM NEFROTIKISTILAH DALAM SINDROM NEFROTIK

Remisi Remisi proteinuria negatif atau proteinuria negatif atau tracetrace (proteinuria < (proteinuria < 4 mg/m4 mg/m22 LPB/jam) 3 hari berturut – turut LPB/jam) 3 hari berturut – turut dalam 1 minggu.dalam 1 minggu.

RelapsRelapsproteinuria ≥ 2+ (proteinuria ≥ 40mg/mproteinuria ≥ 2+ (proteinuria ≥ 40mg/m22 LPB/jam) 3 hari berturut – turut dalam 1 LPB/jam) 3 hari berturut – turut dalam 1 minggu.minggu.

Relaps jarang (Relaps jarang (relaps infrequentrelaps infrequent))relaps terjadi kurang dari 2 kali dalam 6 relaps terjadi kurang dari 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respon awal atau bulan pertama setelah respon awal atau kurang dari 4 kali dalam 1 tahun.kurang dari 4 kali dalam 1 tahun.

Relaps sering (Relaps sering (relaps frequentrelaps frequent) ) relaps terjadi ≥ 2 kali dalam 6 bulan pertama relaps terjadi ≥ 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respon awal atau ≥ 4 kali dalam 1 setelah respon awal atau ≥ 4 kali dalam 1 tahun.tahun.

Dependen steroidDependen steroidrelaps terjadi pada saat dosis steroid diturunkan relaps terjadi pada saat dosis steroid diturunkan atau dalam 14 hari setelah pengobatan atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan, dan hal ini terjadi dua kali berturut – dihentikan, dan hal ini terjadi dua kali berturut – turut.turut.

Resisten steroid Resisten steroid tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis penuh (dosis penuh (full dosefull dose) 2 mg/kgBB/hari selama ) 2 mg/kgBB/hari selama 4 minggu.4 minggu.

ETIOLOGIETIOLOGI

idiopatikidiopatik

Beberapa teori:Beberapa teori: AutoimunAutoimun Gangguan immunitas (limfosit T)Gangguan immunitas (limfosit T) Mutasi gen (kongenital)Mutasi gen (kongenital)

KLASIFIKASI SINDROM NEFROTIKKLASIFIKASI SINDROM NEFROTIK

Berdasarkan etiologi:Berdasarkan etiologi: Sindrom nefrotik primer:Sindrom nefrotik primer:

kerusakan primer di glomerolus yang kerusakan primer di glomerolus yang penyebabnya tidak diketahuipenyebabnya tidak diketahui

Sindrom nefrotik sekunder:Sindrom nefrotik sekunder:ada penyakit penyerta yang lainada penyakit penyerta yang lain

Klasifikasi awitanKlasifikasi awitan

Sindrom Nefrotik Kongenital Sindrom Nefrotik Kongenital

0-3bulan0-3bulan Sindrom Nefrotik Infantil Sindrom Nefrotik Infantil

3bulan-1 tahun3bulan-1 tahun Sindrom Nefrotik AnakSindrom Nefrotik Anak

> 1 tahun> 1 tahun

Klasifikasi klinisKlasifikasi klinis

Sindrom Nefrotik Responsif SteroidSindrom Nefrotik Responsif Steroid memberikan respon baik terhadap memberikan respon baik terhadap

steroid.steroid. kelainan histopatologi minimal kelainan histopatologi minimal

Sindrom Nefrotik Resisten SteroidSindrom Nefrotik Resisten Steroid tidak menimbulkan remisi dengan tidak menimbulkan remisi dengan

pengobatan pengobatan prednison selama 4 minggu. prednison selama 4 minggu. Kelainan histopatologinya: Kelainan histopatologinya:

glumerulosklerosis fokal segmental.glumerulosklerosis fokal segmental.

PROGNOSISPROGNOSIS tergantung pada penemuan histologik ginjal dan tergantung pada penemuan histologik ginjal dan

pengobatapengobatann. .

Pasien dengan sindrom nefrotik kelainan Pasien dengan sindrom nefrotik kelainan minimalminimal (75-80 %) berespon baik (75-80 %) berespon baik terhadap terhadap pemberian prednison dalam 2-3 minggu terapi pemberian prednison dalam 2-3 minggu terapi harian, harian,

pasien dengan sindrom nefrotik pasien dengan sindrom nefrotik glomerulosklerosis fokal segmental glomerulosklerosis fokal segmental < < 50 % 50 % yang memberikan respon baik.yang memberikan respon baik.

Prognosis jangka panjang Prognosis jangka panjang

kelainan minimalkelainan minimal hanya 4-5 % menjadi hanya 4-5 % menjadi gagal ginjal terminal, gagal ginjal terminal,

glomerulosklerosis fokal segmental glomerulosklerosis fokal segmental 25 % 25 % menjadi gagal ginjal terminal dalam 5 tahun dan menjadi gagal ginjal terminal dalam 5 tahun dan pada sebagian besar lainnya disertai penurunan pada sebagian besar lainnya disertai penurunan fungsi ginjal.fungsi ginjal.

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

ADANYA KERUSAKAN ADANYA KERUSAKAN GLOMERULUGLOMERULUSS

4 gejala klinik utama sindrom nefrotik,4 gejala klinik utama sindrom nefrotik,

ProteinemiaProteinemiaHipoalbuminemiaHipoalbuminemiaEdemaEdemaHiperkolesterolemiaHiperkolesterolemia

Dapat dijelaskan sebagai berikut: …Dapat dijelaskan sebagai berikut: …

Proteinuria (Albuminuria)Proteinuria (Albuminuria)

kebocoran glomerulus kebocoran glomerulus peningkatan peningkatan permeabilitas permeabilitas glomerulusglomerulus,, oleh karena oleh karena perubahan integritas membran basalis perubahan integritas membran basalis glomerulus. glomerulus.

Lolosnya albumin ini disebabkan hilangnya Lolosnya albumin ini disebabkan hilangnya proteoglikan sulfat heparan dengan heparitinase. proteoglikan sulfat heparan dengan heparitinase.

sebagian kecil berasal dari sekresi sebagian kecil berasal dari sekresi tubulustubulus (proteinuria tubular). Protein utama yang (proteinuria tubular). Protein utama yang disekresikan dalam urin adalah albumin.disekresikan dalam urin adalah albumin.

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

Hipoalbuminemia disebabkan Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal. albumin di ginjal.

Sintesis protein di hati biasanya Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak memadai meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin untuk mengganti kehilangan albumin dalam urindalam urin))

EdemaEdema

Ada dua teori: Ada dua teori: underfillunderfill dan dan overfilloverfill

teori teori underfillunderfill penurunan tekanan onkotik penurunan tekanan onkotik plasma akibat hipoalbuminemia dan retensi plasma akibat hipoalbuminemia dan retensi natrium Hipovolemia menyebabkan natrium Hipovolemia menyebabkan peningkatan renin, aldosteron, hormon peningkatan renin, aldosteron, hormon antidiuretik dan katekolamin plasma serta antidiuretik dan katekolamin plasma serta penurunan penurunan atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide ( (ANPANP).).

teori teori overfill overfill Bukti adanya ekspansi volume Bukti adanya ekspansi volume adalah hipertensi dan aktivitas renin plasma adalah hipertensi dan aktivitas renin plasma yang rendah serta peningkatan yang rendah serta peningkatan ANPANP. .

Figure 1. Nephrotic edema.

Figure 2. Nephrotic edema.

HiperkolesterolemiaHiperkolesterolemia

Hiperlipidemia terjadi karena peningkatan Hiperlipidemia terjadi karena peningkatan produksi lipoprotein hati dan pengurangan produksi lipoprotein hati dan pengurangan katabolisme. katabolisme.

Kelainan ini berhubungan dengan klirens Kelainan ini berhubungan dengan klirens albumin. Kadar kolesterol total meningkat albumin. Kadar kolesterol total meningkat tajam sampai > 400 mg/dL pada 23 % tajam sampai > 400 mg/dL pada 23 % pasien sindrom nefrotik kelainan minimal. pasien sindrom nefrotik kelainan minimal.

Derajat hiperkolesterolemia berbanding terbalik Derajat hiperkolesterolemia berbanding terbalik dengan konsentrasi albumin serum, Namun dengan konsentrasi albumin serum, Namun patofisiologi lebih lanjut belum diketahui.patofisiologi lebih lanjut belum diketahui.

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

SSecara garis besar pengobatan ecara garis besar pengobatan sindrom nefrotik adalah sebagai sindrom nefrotik adalah sebagai berikut:berikut:

KortikosteroidKortikosteroid Loop diuretikLoop diuretik AntibiotikAntibiotik infus albumininfus albumin

Secara spesifik pengobatan sindrom Secara spesifik pengobatan sindrom nefrotik dikelompokkan atas 3:nefrotik dikelompokkan atas 3:

Pengobatan inisialPengobatan inisial Pengobatan dependen steroidPengobatan dependen steroid Pengobatan resisten steroidPengobatan resisten steroid

Pengobatan inisialPengobatan inisial

Perpanjangan dari terapi inisial biasanya akan Perpanjangan dari terapi inisial biasanya akan menghasilkan masa remisi yang lebih lama dan menghasilkan masa remisi yang lebih lama dan lebih kecil kemungkinan adanya relaps. Pemberian lebih kecil kemungkinan adanya relaps. Pemberian terapi steroid inisial selama 6-7 bulan akan terapi steroid inisial selama 6-7 bulan akan menjadikan kemungkinan relaps, relaps frekuen menjadikan kemungkinan relaps, relaps frekuen dan steroid dependen lebih kecil dibandingkan dan steroid dependen lebih kecil dibandingkan dengan memberikan terapi steroid inisial selama 2-dengan memberikan terapi steroid inisial selama 2-3 bulan.3 bulan.

Pengobatan dependen steroidPengobatan dependen steroid

Dahulu pada penderita sindrom nefrotik Dahulu pada penderita sindrom nefrotik dependen steroid dapat diberikan dependen steroid dapat diberikan pengobatan steroid alternating bersamaan pengobatan steroid alternating bersamaan dengan pemberian siklofosfamid (CPA), tetapi dengan pemberian siklofosfamid (CPA), tetapi sekarang dapat diberikan :sekarang dapat diberikan :

1)1) Pemberian steroid jangka panjang, atauPemberian steroid jangka panjang, atau

2)2) Pemberian levamisol, atauPemberian levamisol, atau

3)3) Pengobatan dengan sitostatik, atauPengobatan dengan sitostatik, atau

4)4) Pengobatan dengan siklosporin (opsi terakhir)Pengobatan dengan siklosporin (opsi terakhir)

  

Pengobatan resisten steroidPengobatan resisten steroid

Obat yang diberikan adalah sitostatika Obat yang diberikan adalah sitostatika dan kortikosteroid.dan kortikosteroid.

Pilihan obat sitostatika adalah Pilihan obat sitostatika adalah siklofosfamid. Dapat diberikan oral siklofosfamid. Dapat diberikan oral ataupun intravena.ataupun intravena.

KESIMPULANKESIMPULAN

Sindrom nefrotik adalah suatu sindrom Sindrom nefrotik adalah suatu sindrom klinik dengan gejala proteinuria masif (klinik dengan gejala proteinuria masif ( 40 mg/m40 mg/m22 LPB/jam atau rasio LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu protein/kreatinin pada urin sewaktu 2 2 atau dipstick atau dipstick 2+), hipoalbuminemia 2+), hipoalbuminemia 2,5 2,5 g/dL, edema, dapat disertai g/dL, edema, dapat disertai hiperkolesterolemia.hiperkolesterolemia.

Diagnosis sindrom nefrotik dapat Diagnosis sindrom nefrotik dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis fisik dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti sindrom nefrotik dapat diketahui pasti sindrom nefrotik dapat diketahui dengan pemeriksaan biopsi ginjal.dengan pemeriksaan biopsi ginjal.

Penatalaksanaan sindrom nefrotik yang Penatalaksanaan sindrom nefrotik yang tepat dapat memperkecil kemungkinan tepat dapat memperkecil kemungkinan terjadinya relaps (kambuh). terjadinya relaps (kambuh).