Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan

8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan

1/12

A. Pengertian

Shock adalah kondisi ketidakadekuat perfusi ke jaringan yang

mengakibatkan ketidakadekuatan pada suplai oksigen ke jaringan dan sel. Kondisi

ini menyebabkan perubahan penggunaan energi dalam sel dari kondisi aerob

normal dan efisien berubah menjadi anaerob efisien rendah. Metabolisme yang

dilakukan dengan mekanisme anaerob, akan menghasilkan asidosis sel dan

mengakumulasi selain product ATP juga menghasilkan Asam laktat.

Ketidakmampuan untuk beradaptasi dengan kondisi shock menyebabkan

kebutuhan oksigen dalam sel yang tinggi sedangkan suplai oksigen rendah,

menurunnya perfusi oksigen ke jaringan, disfungsi organ dan paling jika tidak

tertangani menyebabkan kematian. Hal terpenting untuk mencegah shock

memburuk adalah peraatan dan mengenali kondisi hemodinamik pada pasien.

Fisiologi metabolisme sell

Sel pada umumnya bergantung pada kebutuhan oksigen yang cukup pada

mitokondria. !ksigen ini digunakan untuk memproduksi adenosin trifosfat "ATP#.

Ada empat tahap dalam metabolisme oksigen di dalam mitokondria. Pertama,

oksigen diambil dari paru paru menuju pembuluh darah kapiler pulmonar. Kedua,

oksigen mengalami difusi di dalam darah dengan $!%. Ketiga, oksigen

ditransport melalui darah mengalir ke dalam jaringan dan sel. Pada akhirnya

oksigen akan berdifusi di dalam sel yaitu di mitocondria. Pada kondisi

metabolisme aerob secara normal, oksigen beserta nutrisi akan diubah melalui

proses glikolisis menjadi asam piru&at. Asam piru&at kemudian di ubah menjadi

asetile coen'im A "asetil $o(A#. Kemudian akan masuk ke dalam siklus krebs

"carbosiklik acid#. Pada tahap ini, $o(A akan di ubah menjadi hidrogen dan hasil

metabolisme. Hasil siklus krebs yaitu air dan )* mol energi berupa ATP yang

nantinya digunakan untuk memfasilitasi fungsi sel.

Pada kondisi pasien shock, penurunan jumlah oksigen ke dalam sel akan

menyebabkan metabolisme mitokondria terganggu. Mitokondria tidak mampu

lakukan metabolisme oksigen. Akibat dari kekurangan oksigen, asam piru&at

diubah menjadi asam laktat lebih banyak dari jumlah Asetil $o(A dan hanya


2/12

menghasilkan energi sebanyak % ATP. +umlah energi % ATP ini tidak mencukupi

untuk mensupport metabolisme sel secara normal sehingga menyebabkan

asidosis. Pada kondisi ini, menjaga kebutuhan oksigen jaringan dan sel sangat

diperlukan untuk mencegah lebih buruk.

B. Klasifiaksi Shock

Ada empat klasifikasi shock yaitu shock hipo&olemik, shock obstruktif, shock

cardiogenik, shock &asogenik. Shock &asogenik masih dapat dibagi menjadi

neurogenik septik dan shock anafilaktic.

. Shock hipo&olemik

Shock hipo&olemik merupakan shock yang paling umum. Shock

hipo&olemik ini menyebabkan perfusi dalam jaringan menurun. Shock ini

terjadi ketika sistem &askular kehilangan darah dan cairan baik secara

internal maupun eksternal. Akibat dari kehilangan cairan, maka tekanan

perfusi juga akan mengalami penurunan. -entuk paling umum pada shock

hipo&olemik adalah perdarahan, beberapa kondisi kehilangan cairan.

Shock perdarahan akan dijelaskan dalam tabel .Tabel . Klasifikasi shock hemoragic

Parameter $lass $lass % $lass ) $lass

+umlah cairan hilang "/# 01 1()2 )2(2 3 2

+umlah cairan hilang

"ml#

0412 412(122 122(%222 3 %222

Kesadaran mental Hampir

cemas

$emas

sedang

$emas 5

bingung

6etargi

Heart rate 322 022 0%2 02

Tekanan darah 7ormal 7ormal Menurun MenurunTekanan nadi 7ormal Menurun Menurun Menurun

8espirasi rate (%2 %2()2 )2(2 02

9rin output ml:hour 0)2 %2()2 1(%2 Hampir tidak

ada

Pengganti cairan dan

elektrolite

$ristaloid $ristaloid $ristaloid

; darah

$ristaloid ;

darah

%. Shock obsrukti&e


3/12

Kondisi yang menyebabkan terjadinya shock obstruktif yaitu pada

tension pneumothoramboli paru menyebabkan obstruksi di &entrikel kanan jantung dan

arteri pulmonal sehingga jantung akan mengalami penurunan aliran darah

yang menuju ke jantung.

Abdominal compartemen syndrome adalah peningkatan tekanan

intra abdomen sehingga akan menekan pada &ena ca&a dan &enous yang

menuju ke arah &entrikel kanan. Penekanan pada aorta descending, akan

mengakibatkan peningkatan afterload dan orkload pada &entrikel kiri,

akan membahayakan pada $ardiac output.

Sindrom &ena ca&a superior akan menghasilkan obstruksi pada

&ena ca&a superior. Sehingga menimbulkan darah akan kembali ke

&entrikel kanan, pre load akan mengalami penurunan, cardiac output akan

mengalami penurunan. Penyebab dari sindrom &ena ca&a superior iniadalah obstruksi fisik pada luar tubuh.

). Shock kardiogenik

Syok kardiogenik adalah gagal jantung yang tidak mampu memompa

darah yang bisa disebabkan disfungsi dari salah satu &entrikel atau

keduanya . ?angguan tersebut berakibat pada penurunan perfusi jaringan

dan kegagalan sirkulasi.

. Shock =asogenik

Shock &asogenik diklasifikasikan lagi menjadi tiga bagian. Shock ini

memiliki etiologi yang berbeda dan signifikan. Tipe shock ini


4/12

megnhasilkan ketidakmampuan resistensi &askuler sistem yang ditandai

penurunan tekanan darah dan gangguan perfusi ke organ. Tipe shock

&asogenik yaitu@

a. Shock neurogenik

Syok neurogenik merupakan syok distributif, yang terjadi akibat

hilangnya tonus atau supresi dari saraf simpatik. Kerusakan tonus saraf

simpatik mengakibatkan penurunan persuasi jaringan dan menginisisai

respons syok secara umum. Syok ini merupakan jenis syok yang jarang

terjadi.

Syok neurogenik dapat disebabkan karena adanya gangguan

S7S. Masalah dapat berupa interupsi transmisi atau blok jaras simpatik

dari &asomotor pusat diotak. ang paling sering adalah aren injury atau

trauma spina. Kondisi selanjutnya menimbulkan hilangnya akti&itas

neurologik sesuai tingkatan injuri spinal namun tidak berkembang

sebagai inefektifnya perfusi jaringan.

b. Shock septic

Sepsis disebabkan karena in&asi mikroorganisme ke tubuh dan

menginisisasi respons inflamsai sistemik. 8espons hospen berakibat

pada abnormalitas persuasi engah adanya disfungsi organ dan

hipotensi. Mekanisme utama dari syok ini adalah maldistribusi aliaran

darah ke jaringan. Sepsis berat berakibat pada lebih dari 412.222 klien

di Amerika dengan moertaliti rata(rata )*/(1B/.

Cstilah spesifik digunakan pada klien dengan infeksi

sebelumnya. Tahun BB, American $ollage of $hest

Physicians:Society of $ritical $are Medicine "A$$P:S$$M#

memberikan gambaran tenang syok ini.

Sepsis disebabkan berbagai mikroorganisme termasuk gram

negatif maupun positif aerob,anaerob, fungi, dan &irus. Kultur darah

positif pada %2(2/ kasus sepsis dan pada 2(42/ kasus syok septik.

Dari kasus(kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat 42/ isolat

yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram negatif

saja, sisanya ditumbuhi fungus atau mikroorganisme campuran

lainnya.


5/12

c. Shock anafilaktic

Syok anafilaksis, merupakan tipe syok distributif disebabkan oleh

reaksi hipersensitif antigen(antibodi, yaitu mediator kimiai "misalnya

histamin dan kinin# dilepaskan dalam jumlah besar dan menimbulkan

efek sistemik sehingga terjadi penurunan persuasi jaringan dan

menginisiasi syok secara umum.

Syok anafilksis disebabkan oleh respons antigen(antibodi yang

menyebabkan reaksi hipersensitif. Stimulus "alergen# mencetuskan

pelepasan mediator biokimia, yang menyebabkan perubahan

permeabilitas &askular sehingga mengakibatkan akumulasi cairan diruang interstisial dan penurunan &olume sirkulasi dan mengakibatkan

kolaps sirkulasi. Peningkatan reakti&itas bronkial menyebabkan edema

bronkial dan bronkokonstriksi, yang mengakibatkan hipo&entilasi

al&eolar, gaat napas, dan gagal napas. Kondisi klinis pada pasien

shock anafilaktic ada pada tabel %.

7eurologi @

• $emas

• Sincope

• 6emah dan lemas

• Pening

8espirasi @

• Pernafasan cuping hidung

• Stridor

• !ropharingeal: laringeal odem

• -ronkospasme

• -atuk

• Takipneu

• Sianosis

• Henti nafas

Peredaran darah

• Takikardi

• Hipotensi

• Aritmia

• Cskemi

• Henti jantung

Pencernaan

• 7ausea dan &omiting


6/12

• Abdominal pain

• Diare

Kulit

• Kemerahan

• Angioedema

• 9rtikaria

• >ritema

• Pruritus

C. Fase shock

. Ease kompensatori

Pada fase ini ditandai dengan mekanisme yang digunakan untuk

menjaga kondisi homeostasis. Mekanisme kompensasi bertujuan untuk

menyokong perfusi organ &ital yang dimanifesatikan perfusi pada integumen

dan splanchnic. Ketika terjadi shock hipo&olemik, cardiogenic, dan

&asogenic, pembuluh &askuler akan merangsang pembentukan baroreseptor

yang terletak di aorta dan sinus carotis. Kemudian, baroreseptor tersebut akan

menstimulasi sistem saraf simpatik sehingga akan mensekresikan

katekolamin untuk meningkatkan Heart rate, contraktilitas miokard untuk

mendukung cardiac output yang cukup.

Ketika pasien melalui fase kompensasi, pasien akan mengalami

perubahan kondisi dikarenakan aktifasi pada sistem saraf simpatis sebagai

respon untuk mengkompensasi homeostasisnya. -entuk yang dapat dilihat

yaitu perubahan muka yang memucat, penurunan kondisi pada sistem

kardio&askular. Kondisi ini biasanya diobati dengan pemberian obat obatan

yang merangsang hormon di dalam corte< adrenal, dan medula contohnya

epineprin dan norepineprin.Pada fase kompensasi, kelenjar pituitari anterior yang bekerja

mensekresikan adrenocorticotropic hormon, endorphin, TSH, dan ?H.

Sedangkan pada pituitary posterior akan mensekresikan hormon ADH yang

mengatur balance cairan dalam ginjal. Antideuretic hormon yang disekresikan

yaitu renin angiotensi aldosteron sehingga hormon ini akan meningkatkan

sodium dan menjaga cairan dalam tubuh. Hormon cortisol juga akan

mensekresi glukosa dan protein sebagai proses catabolisme.


7/12

Kompensasi phase pada tahap shock ini bertujuan untuk meningkatkan

perfusi ke jaringan dan mensupport metabolisme di dalam sel melalui empat

mekanisme. Pertama, cardiac output akan meningkat sebagai respon dari

peningkatan H8 dan kontraktilitas jantung, kemudian aliran darah ke &ena

sentral juga akan meningkat. Ketiga, &olume plasma akan meningkat akibat

adanya kekurangan sodium dan cairan dalam pembuluh darah. Proses ini

terjadi selama F 5 % jam saat pasien mengalami fase kompensasi. Ke empat,

tubuh akan melakukan glikogenesis dan meningkatkan catabolisme untuk

mendukung metabolisme dalam sel.

%. Ease decompensasiKetika fase kompensasi tidak dapat tertangani, progres pasien akan

mengalami pemburukan kondisi baik tanda dan gejala. Perburukan gejala ini

terjadi ketika pasien telah mengalami hipoperfusi dan hipotensi. Hipotensi

merupakan tanda paling nampak ketika pasien telah mengalami fase

dekompensasi. Pada fase ini, sel dalam tubuh akan mengalami kegagalan

fungsi pada mitokondria. Pasien akan mengalami asidosis metabolik dan

metabolisme anaerob yang nampak pada pemeriksaan serum laktat. Pada

pasien shock septic, tubuh pasien akan mengalami perubahan dari kondisi

Garm phase akan berubah menjadi Gcold Phase sebagai tanda perubahan

dari fase kompensasi ke fase dekompensasi.

Selama fase kompensasi, perfusi ke kulit dan splanchnic akan

terganggu sebagai bentuk kegagalan organ sehingga mengakibatkan iskemi.

Perfusi ke organ &ital seperti otak, jantung, ginjal dan hati pada fase ini akan

mengalami penurunan yang signifikan. Manifestasi klinis yaitu pasien

mengalami penurunan kesadaran, hipotensi, coagulopati, dan anuria.). Ease Crre&ersibel

Kondisi yangsemakin menurun pada pasien shock akan sampai pada

fase irre&ersibel. Selama fase ini, ketidakmampuan dalam metabolisme sel,

adanya hipoperfusion ke sel akan menyebabkan kegagalan organ. Arteriole

dan &enula yang merupakan pembuluh darah paling kecil akan mengalami

dilatasi. $airan dalam pembuluh darah di arteriole dan &enula akan keluar ke

interstisial akibat tekanan rendah. !ksigen dalam pembulu darah juga akan

mengalami penurunan akibat tidak mampunya untuk mencapai arteriole dan


8/12

&enule. Kegagalan mitokondria dalam sel ditambah dengan adanya cairan di

dalam interstisial akan menyebabkan sel sel akan mengalami kematian.

Kegagalan organ akan ditandai dengan meningkatnya asam laktat. Perfusi

yang semakin memburuk ke dalam sel akhirnya akan menjadikan nekrosis

dan kerusakan yang irre&ersibel.

D. Penanganan pasien shock

. Penanganan aal

Cnitial assesstmen diperlukan untuk menentukan tindakan dari hasil

pengkajian yang dilakukan. Proses ini akan menentukan kondisi shock dan

tipe shock. Penilaian dilakukan dengan primary assesstment modufied

A-$. Hal ini dilakukan untuk menentukan strategi dan tujuan

meningkatkan D!%C dalam darah. D!%C merupakan kecepatan darah akan

mengalami perfusi ke seluruh jaringan di dalam sel dan permukaan.

Ditentukan dengan rumus

D!%C @ $C",)


9/12

shock karena penurunan kondisi drastis "seperti operati& terapi injuri

fisik# penanganan harus dilakukan dengan segera.

b. $irculation

Penilaian dan manajemen pada inter&ensi untuk komponen sirkulasi

diperlukan untuk menjaga hemodinamik dan resusitasi pada shock.

Penilaian circulation dilakukan untuk menunjukkan oerfusi &askular

dan jaringan sehinga menghindari iskemi

%. 8esusitasi cairan

a. Pemenuhan kebutuhan cairan dan arning mechanism

Pasien dengan hipo&olemik, pasien mengalami kegagalan dalam

menjaga balance cairan. Dalam penilaian resusitasi ini, diperlukankeefektifan akses pada &ena. Pasien yang mengalami kehilangan cairan

dalam jumlah besar, akan mengalami kehilangan darah yang banyak

juga. Pasien biasanya mengalami hipotermia selama pasien juga

mengalami shock. Pencegahan dalam hal ini lebih baik daripada

pengobatan sehingga tidak sampai pada fase komplikasi dan kematian.

Semua jenis shock, tidak memandang dari berbagai etiologinya,

akan menjadikan penurunan tekanan pada &enous dan penurunan

kapasitas preload. Pada kondisi shock, cairan akan keluar ke

interstisial dan ekstra&askuler. $airan yang berada di intra&askuler

akan menurun dan menurunkan tekanan dalam intra&askuler.

Pembuluh darah akan mengalami &asodilatasi dan kapasitas preload

akan menurun.

b. $airan isotonik kristaloid

$airan isotonik digunakan pada resusitasi distribusi ada cairan

ekstrasel. Sebanyak %1/ cairan isotonik akan menempati bagian ruang

intra&askuler, dan 41/ akan menempati ruang interstisial. $airan yang

termasuk dalam isotonik yaitu "7ormal saline 2,B/# dan cairan yang

mempunyai keseimbangan kadar garam "8inger 6actat#. $airan

kristalod mempunyai keuntungan tidak mahal dan mudah ditemukan

pada semua sektor pelayanan kesehatan.

-esar &olume kristaloid bergantung pada stadium dan fase

shock. Pada shock hipo&olemik, berhuungan dengan perarahan, setiap


10/12

kehilangan ml darah, akan memerluka ) ml atau lebih cairan

kristarloid untuk menggantikan &olume darah ")@#.

Pada pasien septic shock, pergantian permeabilitas kapiler dan

cairan dari intra&askuler ke interstisial menghasilkan hipo&olemi.

Meskipun pasien tampak oedem dan o&erload &olume, akan

didapatkan &olume &askuler yang tidak adekuat.sehingga akan

menghasilkan maldistribusi aliran darah atau disebut septic shock.

Pada pasien shock septic, pasien mungkin akan mendapatkan cairan

kristaloid sebanyak 26 untuk mendapatkan &olume &asculer yang

adekuat.Dua jenis shock lainnya, resusitasi cairan diperlukan pada pasien

shock neurogenik dan cardiogenik. Tujuan penatalaksanaan ini adalah

untuk mencegah komposisi preload dan afterload pada jantung.

Pemberian cairan harus lebih berhati hati pada pasien hipo&olemi pada

pasien shock cardiogenic. Pasien neurogenic, akan mengalami

&asodilatasi, sehingga sangat mungkin diberikan cairan untuk

mengatasi hipo&olemi.

c. Hipertonic cristaloid

$airan hipertonic sangat tepat diberikan pada jenis shock

dengan beberaoa karakteristik yang diinginkan. Pemberian cairan

hipertonic saline solution "HSS# diberikan sesegeramungkin untuk

perpindahan cairan dari intraseluler ke ekstrasel terutama pada cairan

intra&askuler. Sebagai tambahan, cairan ini sangat tepat untuk

meningkatkan kontraktilitas miokard, menurunkan edema jaringan

endotelia, menurunkan &iskositas darah yang berhubungan denganhemodelusi dan meningkatkan microsirkulasi.

Eungsi resusitasi pada status shock, HSS digunakan pada

konsentrasi 4,1 / atau digunakan sendiri atau kombinasi dengan

defek ini tidak hanya

berhubungan dengan pertukaran cairan dari intracel ke ekstrasel, tetapi

juga untuk mengamati kontraktilitas miokard, &asodilatasi kapiler,

&ena konstriksi, dan penurunan pembuluh darah paru(paru. Pasien


11/12

yang mengalami trauma kepala dan shock, sangat dianjutkan memakai

cairan ini telah dihubungkan dengan peningkatan tekanan serebri.

Kegunaan yang mirip digambarkan pada penggunaan cairan

HSS pada kasus sepsis. Hal ini sangat penting untuk menilai kondisi

fisik dan psikologi. Kerugian dari penggunaan HSS adalah o&erload

&olume yang berhubungan dengan pertukaran cairan dari intrasel dan

ekstrasel dari hipernatremi

). $airan koloid

a. Albumin

$airan yang digunakan adalah albumin 1/ untuk resusitasi

&olume cairan. Cnfus satu liter albumin dari 1/ albumin akan

meningkatkan &olume intra&askuler dari 122 ke 222 ml. Penelitian

tentang saline albumin fluid e&aluation "SAE># menunjukkan /

albumin dibandingkan dengan 7S atau cairan resusitasi lainnya,

selama %* hari mortaliti dapat diukur jika pasien mendapatkan

resusitasi cairan.

Meskipun tidak ada peningkatan angka mortalitas pasien yang

diterapi dengan albumin, tapi tidak dilaporkan adanya keuntungan

pemberian cairan albumin dengan cairan kristaloid.

b. Hidrosetil strach silution

Hidrosetil strach solution adalah koloid sintetis yang berisi F/

hidroksil strach dan sodium klorida. Secara teori, keuntungan

penggunaan hidrosetil strach mirip dengan albumin. Harganya lebih

mahal dari kristaloid namun lebih murah dari albumin.

Tetapi ada beberapa kerugian yaitu adanya koagulasi meleati inhibisi

dari fibrin clot meleati efek inhibisi platelet dan fungsi plasmatic.

Pada pasien gagal ginjal akut, didapatkan penurunan ph intramukosal.

Asidoses hiperkloremik juga sering terjadi pada penggunaan cairan ini.

Turunan ketiga dari cairan ini dapat menurunkan efek samping yang

tidak diinginkan khususnya pada abnormalitas koagulasi

c. $ombined agent

-erdasarkan dari literatur, agen kombinasi isinya kombinasi antara

koloid dan HSS, koloid dan isotonik, modifikasi cairan gelatin.

$ombined agent ini tidak efektif dan tidak menguntungkan

d. Produk darah dan penggantinya


12/12

Meskipun kristaloid dan coloid adalah komponen utama resusitasi

cairan, kemampuan ini untuk membaa oksigen dan komponen lain

diperlukan untuk fungsi normal koagulasi. Pengganti darah yang tepat

untuk resusitasi cairan adalah Hgb(based oksigen.

Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan

Documents

Transcript of Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan