GAMBARAN COMPUTED TOMOGRAPHY PERFUSI

PADA STROKE ISKEMIK

Oleh:

Erik Santoso

NIM: 131521130008

Pembimbing:

dr. Farhan Anwary, Sp.Rad(K), MH.Kes

Penyanggah : Ruth Dian Utari

Penanya Wajib : Taufik Shidki

Andika Resa

DEPARTEMEN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

2015

i

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... 3

2.1 Anatomi Otak............................................................................................ 3

2.2 Vaskularisasi Otak .................................................................................... 8

2.3 Definisi Stroke Iskemik ............................................................................. 15

2.4 Epidemiologi ............................................................................................. 16

2.5 Patofisiologi ............................................................................................... 18

2.6 Manifestasi Klinis ..................................................................................... 20

2.7 Gambaran Radiologi Stroke Iskemik ....................................................... 22

2.8 CT Perfusi ................................................................................................. 26

2.8.1 Keuntungan dan Kekurangan CT Perfusi ...................................... 27

2.8.2 Teknik CT Perfusi ........................................................................... 29

2.8.3 Prinsip Dasar CT Perfusi ................................................................ 30

2.9 Gambaran Stroke Iskemik pada CT Perfusi ............................................ 35

2.10 Kesalahan (Pitfall) pada CT Perfusi ....................................................... 42

2.10.1 Fungsi Aliran Keluar Arterial dan Vena ...................................... 42

2.10.2 Pemilihan Potongan ...................................................................... 43

2.10.3 Penyakit Mikrovaskular dan Infark Kecil .................................... 45

2.10.4 Stenosis Vaskuler Arterial............................................................. 47

ii

2.10.5 Kejang yang Menyerupai Stroke .................................................. 49

2.11 Tatalaksana ............................................................................................. 50

BAB III RINGKASAN ................................................................................... 52

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 54

1

BAB I

PENDAHULUAN

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga pada negara maju, setelah infark

miokard dan kanker. Stroke juga merupakan salah satu penyebab kecacatan permanen.

Penelitian epidemiologis telah menetapkan beberapa faktor resiko terjadinya stroke

seperti usia, ras, jenis kelamin, dan riwayat stroke dalam keluarga, stenosis arteri

carotis, dislipidemia, penyakit jantung, penggunaan alkohol, obesitas,

hiperkoagulopati, diet, aktivitas fisik, dan sebagainya.1,2

Penyebab utama dari kerusakan jaringan otak pada pasien stroke adalah

iskemik dan hemoragik atau perdarahan. Pada stroke iskemik terjadi penurunan dari

aliran darah otak sehingga terjadi penurunan aliran oksigen di dalam otak. Stroke

hemoragik yaitu terjadinya perdarahan di dalam intrakranial sehingga menyebabkan

suplai darah yang menurun di jaringan otak ataupun menyebabkan penekanan ke

jaringan otak sekitarnya. 1,3

Modalitas radiologi berperan penting untuk menegakkan diagnosis stroke

secepat mungkin dan pemeriksaan radiologi juga dapat memberikan informasi yang

akurat tentang vaskularisasi intrakranial dan perfusi otak sehingga dapat menjadi

menjadi panduan terapi yang tepat.3

Evaluasi komprehensif dapat dilakukan dengan Computed Tomography

Scanning (CT scan). CT scan kepala tanpa kontras sudah rutin digunakan untuk

2

mengindentifikasi tanda-tanda awal stroke infark maupun perdarahan karena

ketersediaannya yang banyak dan pemeriksaannya yang cepat. Multimodalitas

radiologi dapat memberikan informasi yang lebih banyak tentang aliran darah otak,

pusat infark dan dapat menentukan jaringan yang masih dapat disembuhkan. CT

perfusi dapat berguna untuk menentukan jaringan yang dapat disembuhkan yang

ditandai dengan adanya penumbra.3

Pencitraan perfusi otak memberikan informasi tentang hemodinamik serebral

yang digambarkan dengan beberapa parameter seperti cerebral blood flow (CBF),

cerebral blood volume (CBV), dan mean transit time (MTT). 2

Rekanalisasi arterial dan reperfusi telah menunjukkan kemampuannya untuk

memperbaiki fungsi otak saat dilakukan segera setelah onset terjadinya stroke akut.

Terapi rekanalisasi dapat memprediksi hasil dari stroke dan semakin banyak digunakan

pada pasien stroke akut.4

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Otak

Otak dan batang otak adalah bagian susunan saraf pusat yang terdapat di dalam

rongga kranium, dibungkus oleh selaput otak atau meninges. Otak terdiri dari otak

besar (serebrum) dan otak kecil (serebelum), masing-masing mempunyai dua hemisfer,

kanan dan kiri. 5

Otak besar (serebrum) adalah bagian terbesar dari otak dan terdiri dari dua

hemisfer serebri yang dihubungkan oleh massa substansia alba yang disebut corpus

callosum. Hemisfer di pisahkan oleh sebuah celah dalam, yaitu fissura longitudinalis

serebri, tempat terdapatnya falx serebri. 6

Lapisan permukaan hemisfer serebri disebut korteks dan disusun oleh

substansia grisea. Korteks serebri berlipat-lupat, disebut girus yang dipisahkan oleh

fisura atau sulci. Dengan cara demikian permukaan korteks bertambah luas. Sejumlah

sulci yang besar membagi permukaan setiap hemisfer dalam lobus-lobus. Lobus lobus

tersebut diberi nama sesuai dengan tulang tengkorang yang ada di atasnya, yaitu lobus

frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, dan lobus occipitalis. 5,6

4

Gambar 2.1 Serebrum, serebelum, pons, dan medulla oblongata dilihat dari lateral Dikutip dari: Wibowo 5

Gambar 2.2 Penampang mid-sagital otak dan batang otak

Dikutip dari: Wibowo 5

5

Di bagian tengah otak, memanjang dari sisi tengah lobus temporalis dapat

ditemukan sebuah sulcus yang panjang, yang seakan-akan membagi serebrum menjadi

bagian depan dan belakang. Sulcus ini dinamakan sulcus centralis. Yang terletak di

puncak kepala. Gyrus yang tepat berada di sebelah anterior sulcus ini dinamakan gyrus

precentralis (motoris) karena korteks disini mengandung sel motoris; dan yang di

posteriornya dinamakan gyrus postcentralis (sensoris). Gyrus motoris merupakan

pusat tertinggi sistem motoris somatis dan gyrus sensoris merupakan pusat tertinggi

sistem sensoris somatis.5

Di lateral juga terlihat lipatan besar menyerupai sulcus yang berhubungan

denan lipatan akibat bentuk dasar cavum cranii. Lipatan ini disebut sulcus lateralis.

Jika lipatan ini dibuka akan terlihat di sebelah dalamnya gyri insulae. 5

Hemisfer serebri kiri dan kanan dipisahkan satu sama lain oleh bagian meninges

yang dinamakan falx serebri; dan dengan serebelum oleh tentorium serebeli.

Pembagian menjadi hemisfer kiri dan kanan tidak mengenai seluruh otak, tetapi

terbatas sampai bagian yang berasal dari telencephalon saja. Kedua hemisfer ini

dihubungkan satu sama lain oleh corpus callosum. Falk serebri berakhir di permukaan

superior corpus callosum dan di tempat itu ia membentuk sinus sagitalis superior.5

Diencephalon hampir seluruhnya tertutup dari perukaan otak. Terdiri atas

thalamus di dorsal dah hipothalamus di ventral. Thalamus adalah massa substansia

grisea besa, yang terletak di kanan dan kiri ventrikel III. Thalamus merupakan stasiun

6

perantara besar untuk jaras sensoris aferen yang menuju korteks serebri. Hipothalamus

membentuk bagian bawah dinding lateral dan dasar ventrikel III. 6

Gambar 2.3 Potongan aksial parenkim otak.

Dikutip dari: Netter 7

7

Di bagian dalam serebrum terdapat beberapa rongga, yaitu ventrikel tertius/III

di garis tengah dan ventrikel lateralis di kedua hemisfer kiri dan kanan. Ventrikel

lateralis kiri dan kanan dihubungkan dengan ventrikel III oleh foramen

interventrikulare monroe, selanjutnya ventrikel III dihubungkan oleh ventrikel

IV/quartus oleh aquaductus cerebri sylvii. Saluran terakhir ini dan ventrikel IV

merupakan bagian dari batang otak. Sistem ventrikel berisi cairan serebrospinal, yang

diproduksi oleh pleksus choroideus pada ventrikel lateral, ventrikel II dan ventrikel 4.

6

Ventrikel lateralis mempunyai bentuk khas, terdiri dari cornu anterior (cornu

frontale), cornu posteiror (cornu occipitale), dan cornu inferior (cornu temporale),

mengisi tulang yang sesuai dengan namanya. 5

Ventrikel III merupakan sebuat celah di antara thalamus kiri dan kanan. Ke arah

caudal, rongga ini meneruskan diri sebagai saluran sempit sepanjang mesencephalon.

Ventrikel IV mempunyai bentuk yang menyerupai tenda dengan dasar pada pons dan

atap yang dibentuk oleh vellum medullare superior dan vellum medullare inferior yang

mempunai puncak pada serebelum. Di sudut kiri dan kanan ventrikel IV mempunyai

lubang enghubung dengan rongga subarachnoid, yaitu apertura lateralis (foramen

Luschka) dan apertura mediana (foramen Magendie) 5

8

Gambar 2.4 Sistem ventrikel otak. Dikutip dari: Netter 7

2.2 Vaskularisasi Otak

Otak disuplai oleh dua a. carotis interna dan dua a. vertebralis. Keempat arteri

ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk circulus Willlisi. 6

Arteri carotis interna keluar dari sinus cavernosus pada sisi medial prosesus

clinoideus anterior dengan menembus duramater. Kemudian arteri ini membelok ke

belakang menuju sulcus serebri lateralis. Di sini, arteri ini bercabang menjadi a. serebri

anterior dan a. serebri media. 6

Cabang-cabang serebral a. carotis interna adalah a. ophtalmica, a. communicans

posterior, a. choroidea, a. serebri anterior dan a. serebri media. 6

9

Arteri opthalmica dipercabangkan sewaktu a. carotis interna keluar dari sinus

cavernosus. Pembuluh ini masuk orbit melalui canalis opticus, di bawah dan lateral

terhadap n. opticus

Arteri communicans posterior adalah pembuluh kecil yang berjalan ke belakang

untuk bergabung dengan a. serebri posterior. 6

Arteri choroidea, sebuah cabang kecil, berjalan ke belakang, masuk ke dalam cornu

inferior ventrikel lateralis, dan berakhir di dalam pleksus choroideus. 6

Gambar 2.5 Diagram pembuluh darah otak yang mengurus otak dan batang otak Dikutip dari: Wibowo 5

10

Arteri serebri anterior beralan ke depan dan medial, dan masuk ke dalam fissura

longitudinalis serebri. Arteri tersebut bergabung dengan aerteri yang sama dari sisi

yang lain melalui A. communicans anterior. Pembuluh ini membelok ke belakang di

atas corpus callosum, dan cabang-cabang kortikalnya mensuplai permukaan medial

korteks serebri sampai ke sulcus parieto-occipitalis. Pembuluh ini juga menyuplai

sebagian korteks selebar 1 inci (2.5 cm) pada permukaan lateral yang berdekatan.

Dengan demikian, A. serebri anterior menyuplai ‘area tungkai’ gyrus presentralis.

Sejumlah cabang-cabang sentralis menembus substansi otak dan mensuplai massa

substansia grisea di bagian dalam hemisfer serebri. 6

Arteri serebri media adalah cabang terbesar dari A. carotis interna, berjalan ke

lateral dalam sulcus lateralis. Cabang-cabang kortikal menyuplai seluruh permukaan

lateral hemisfer, kecuali permukaan inferolateral yang disuplai oleh A serebri posterior.

Dengan demikian, arteri ini mensuplai seluruh area kecuali ‘area tungkai’. Cabang-

cabang sentralis masuk ke substansia perforata anterior dan menyuplai substansia

grisea di bagian dalam hemisfer serebri. 6

Arteri vertebralis, cabang dari bagian pertama A. subclavia, berjalan ke atas

melalui foramen processus transversus vertebra cervical 1-6. Pembuluh ini masuk ke

tengkorak melalui foramen magnum dan berjalan ke atas, depan dan medial medulla

oblongata. Pada pinggir bawah pons arteri ini bergabung dengan arteri dari sisi lainnya

membentuk A. basilaris. 6

11

Cabang-cabang kranial dari A. vertebralis adalah Aa. meningae, A. spinalis

anterior dan posterior, A. serebelli posteoinferior dan Aa. Medullares 6

Arteri basilaris yang dibentuk dari gabungan kedua A. vertebralis, berjalan naik

di dalam alur pada permukaan anterior pons. Pada pinggir atas pons bercabang dua

menjadi A. serebri posterior. Cabang-cabang A. basilaris mensuplai untuk pons,

serebelum, dan telinga dalam. 6

Aretri serebri posterior pada masing-masing sisi melengkung ke lateral dan

belakang di sekeliling mesensefalon. Cabang-cabang kortikal menyuplai permukaan

inferolateral lobus occipitalis. 6

Gambar 2.6 Pembuluh darah arteri di permukaan bawah (basis) otak dan batang otak Dikutip dari: Wibowo 5

12

Circulus Willisi terletak di dalam fossa interpeduncularis pada dasar otak.

Circulus ini dibentuk dari anastomosis antara kedua A. carotis interna dan kedua A.

vertebralis, A. communicans anterior, A. serebri anterior, A. carotis interna, A.

communicans posterior, A. serebri poserior, dan A. basilaris. 6

Gambar 2.7 Gambaran Circulus Willisi.

Dikutip dari: Caplan 10

Segmentasi dari vaskularisasi otak akan dijelaskan sebagai berikut di mana A.

karotis komunis akan brecabang menjadi A. karotis interna dan eksterna. A. karotis

interna dari bagian servikal (segmen C1) kemudian akan memasuki bagian petrosus di

13

tulang temporal pada tulang dasar otak sepanjang jalur karotis. Di antara tulang

petrosus, A. karotis berjalan vertikal dan kemudian berbelok horizontal pada ujungnya

dan berjalan ke arah anteromedial membentuk sifon karotis (segmen C2). Pada saat A.

karotis interna lewat di atas foramen laserum (segmen C3) dan di bawah ganglion

gasserian, arteri ini menembus cincin dural lateral dan belok ke medial membentuk

simpul karotis lateral, dan masuk ke sinus kavernosus (segmen C4). Arteri ini

kemudian melanjutkan ke arah superomedial ke arah prosesus klinoid posterior

(segmen C5). Pada level ini arteri tersebut belok ke depan membentuk simpul karotis

medial. Arteri karotis kemudian keluar dari sinus kavernosus dan masuk ke runag

subarakhnoid memasuki segmen oftalmik (C6). Segmen oftalmik (C6) memiliki 2

cabang utama yaitu A. oftalmik dan A. hipofiseal superior. A. oftalmik biasanya

muncul di bawah nervus optikus, sementara A. hipofiseal superior muncul dari

permukaan medial ke ventromedial karotis, di bawah prosesus klinoid anterior 8

Arteri komunikans posterior berasal dari permukaan posteriomedia A. karotis

inerna dan bergabung dengan A. serebri posterior di dalam sisterna interpeduncular.

Arteri karotis interna kemudian bercabang menjadi A. serebri anterior dan medial

(bifurkasio). Antara arteri komunikans posterior sampai bifurkasio dinamakan segmen

koroid (segmen C7). 8

Arteri serebri anterior dapat dibagi menjadi beberapa segmen, yaitu, segmen

A1 (segmen precommunicating). Distal dari A. komunikans anterior, A. serebri

14

anterior berlanjut sebagai sebagai A. perikalosal, yaitu: segmen infrakalosak (segmen

A2), segmen prekalosal (segmen A3), dan segmen suprakalosal (segmen A4). 9

Arteri serebri medua dimulai dari bifurkasio A. karotis interna dan berjalan

sepanjang fissura sylvii. Setelah melalui bifurkasio, A serebri media memasuki segmen

sphenoid (segmen M1), segmen ini menembus parenkim serebri dan

mempercabangkan beberapa arteri lenticulostriata yang akan memperdarahi daerah

ganglia basalis. Setelah itu A. serebri media akan membasukin daerah fissura sylvii dan

dinamakan segmen sylvii (segmen M2). Pada segmen ini A. serebri media akan

membentuk bifurkasio atau trifurkasio yang akan bercabang menuju korteks serebri

(segmen M3). Setelah memasuki daerah korteks sampai memperdarahi seluruh bagian

perifer korteks dinamakan segmen M4. 8

Arteri vertebralis memasuki ruang subarakhnoid pada cranio-occipital

junction. Cabang pertama adalah arteri spinalis posterior yang berjalan menurun ke

spinal cord. Arteri vertebralis emudian berjalan ke medial dan superior sekitar medulla.

Cabang yang paling penting adalah A. serebelum posterior inferior yang berjalan ke

arah posterolateral. Arteri basilaris dimulai pada vertebrobasilar junction dan berjalan

ke superior menuju fossa interpeduncularis. 8

Cabang utama dari A basilaris adalah A. serebelum anterior inferior yang

berjalan ke lateral dan posterior untuk memenuhi kebutuhan darah permukaan inferior

dari serebelum. Arteri serebelum superior berasal dari bagian proksimal bifurkasio A.

basilaris dan berjalan ke lateral untuk menyuplai darah daerah serebelum bagian

15

superior. Arteri basilaris berakhir pada fossa interpeduncularis, yang bercabang

menjadi A. serebri posterior. Daerah antara bifurkasio basilaris sampai A. komunikans

posterior dinamakan segmen P1, dan setelah melalui A.komunikans posterior

dinamakan segmen P2 yang memperdarahi daerah sisterna basalis, temporal,

hipokampus, coroidal dan peduncular. Sementara segmen P3 merupakan arteri yang

memperdarahi ke darah sisterna quadrigeminal dan fissura calcarina 8

2.3 Definisi Stroke Iskemik

Kata Stroke mengacu pada kerusakan jaringan otak atau sumsum tulang

belakang yang disebabkan oleh kelainan dari suplai darah. Menurut Lucas et al,

stroke merupakan sindroma yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dari akibat

(a) sumbatan dari pembuluh darah (stroke iskemik, kurang lebih 80% dari kasus yang

ditemui); atau (b) rupturnya pembuluh darah, sehingga menyebabkan keruskan sel

dan menyebabkan hilangnya fungsi focal otak secara tiba-tiba. 10,11

Menurut konsensus American Heart Association/American Stroke Association

(AHA/ASA) tahun 2013, definisi dari stroke iskemik adalah episode dari difungsi

neurologis yang disebabkan oleh infark serebral fokal, sumsum tulang belakang, atau

retinal. Definisi dari infark susunan saraf pusat adalah kematian sel dari otak,

sumsum tulang belakang, atau retina akibat iskemia berdasarkan (1) pemeriksaan

patologis, pencitraan, atau bukti objektif lainnya dari kerusakan iskemik serebral,

sumsum tulang belakang, atau retina berdasarkan distribusi vaskularnya; atau (2)

bukti klinis dari kerusakan iskemik serebral, sumsum tulang belakang, atau retina

16

berdasarkan gejala menetap selama lebih dari 24 jam, dan penyebab lain dapat

disingkirkan. 12

2.4 Epidemiologi

Setiap tahun, 15 juta orang di seluruh dunia menderita stroke. Dari jumlah

tersebut, 5 juta meninggal dan 5 juta lainnya mengalami kecacatan permanen, sehingga

menjadi beban pada komunitas atau keluarga. Badan Kesehatan Dunia (WHO)

memperkirakan stroke terjadi setiap 5 detik. 12

Stroke adalah penyakit ketiga yang menyebabkan kematian dibeberapa negara

berkembang. Setiap tahunnya sekitar 4,5 juta orang meninggal karena stroke. Stroke

merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi yang utama di

Indonesia. 14,15,16

Kebanyakan kasus stroke di Amerika Serikat, sekitar 87% merupakan stroke

iskemik. Stroke iskemis kemudian diketegorikan menjadi beberapa subtipe menurut

mekanisme dari kerusakannya. Kategori dari stroke iskemik tersebut antara lain

atherosklerosis pembuluh darah besar, emboli kardiogenik, penyakit oklusif pembuluh

darah kecil, dan penyebab lainnya. Mayoritas dari stroke iskemik, sekitar 60% dari

stroke iskemik yang baru diklasifikasikan menjadi atherosklerotik pembuluh darah

besar, kardioemboli, atau penyakit pembuluh darah kecil. 13

Penelitian epidemiologis telah menetapkan beberapa faktor resiko terjadinya

stroke iskemik. Faktor resiko tersebut ada yang tidak dapat dimodifikasi, seperti usia,

17

ras, jenis kelamin, dan riwayat stroke dalam keluarga. Faktor resiko yang dapat

dimodifikasi antara lain stenosis arteri carotis, dislipidemia, penyakit jantung,

penggunaan alkohol, obesitas, hiperkoagulopati, diet, aktivitas fisik, dan sebagainya.

13

Usia di atas 55 tahun, setiap dekadenya meningkatkan resiko untuk terjadinya

stroke iskemik sebanyak 2 kali lipat. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi

lainnya yaitu jenis kelamin dan riwayat stroke dalam keluarga. Secara umum, stroke

lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita, namun insidensi stroke pada usia

muda (usia 35-44 tahun) tertinggi ditemukan pada wanita. Peningkatan ini berkaitan

dengan kehamilan. Riwayat terjadinya stroke pada orang tua, Transient Ischemic

Attack (TIA), atau infark myokardial meningkatkan resiko terjadinya stroke sebanyak

1,4 sampai 3,3 kali lipat. 13

Hipertensi menjadi salah satu faktor resiko terjadinya stroke yang dapat

dimodifikasi. Faktor resiko meningkat karena hipertensi memicu terjadinya

atherosklerosis, yang akhirnya menyebabkan terjadinya stroke atherothrombotik.

Diabetes juga menjadi salah satu faktor resiko terjadinya stroke yang dapat

dimodifikasi. Resiko terjadinya stroke meningkat pada pasien diabetes karena diabetes

mempercepat perkembangan atherosklerosis dan meningkatkan prevalensi faktor

resiko lainnya, seperti obesitas, hiperkolesterolemia, dan hipertensi. 13

18

2.5 Patofisiologi

Otak merupakan organ metabolik yang aktif. Otak menggunakan sekitar

seperempat energi tubuh meskipun ukurannya yang relatif kecil. Sel-sel otak terutama

bergantung pada oksigen dan glukosa untuk bertahan hidup. Tidak seperti organ tubuh

lainnya, otak menggunakan glukosa sebagai satu-satunya sumber untuk metabolisme

energi. Glukosa dioksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air (H2O). Mekanisme

glukosa akan menghasilkan konversi dari adenosine diphosphate (ADP) menjadi

adenosine triphosphate (ATP). Kebutuhan ATP digunakan untuk menjaga integritas

neuronal dan untuk menjaga kation ekstraseluluer utama Ca++ (ion kalsium) dan Na+

(ion natrium) dan kation intraseluler K+ (ion kalium/potasium). Pembentukan ATP

akan lebih efisien dengan adanya oksigen. Bila tidak ada oksigen, akan terjadi

glikolisis anaerobik yang akan membentuk ATP dan laktat, menghasilkan energi yang

relatif lebih sedikit dan terjadi penumpukan asam laktat di luar sel. Otak memerlukan

dan menggunakan kurang lebih 500 mL oksigen dan 75 sampai 100 mg glukosa setiap

menit, dengan total sekitar 125 g glukosa setiap harinya. 10

Aliran darah otak atau cerebral blood flow (CBF) normalnya sekitar 50 mL

untuk setiap 100 g jaringan otak per menit, dan konsumsi oksigen otak biasanya diukur

dengan cerebral metabolic rate for oxygen (CMRO2) dengan nilai normal sekitar 3,5

mL/100 g per menit.

Daya tahan jaringan otak saat aliran darah menuju otak berkuran tergantung

dari intensitas dan durasi iskemia, serta adanya pembentukan pembuluh darah kolaeral.

19

Saat aliran darah sekitar 20 mL/100 g per menit, aktivitas elektroensefalografi (EEG)

sudah mulai terpengaruh. CMRO2 juga mulai menurun saat CBG berkurang di bawah

20 mL/100 g per menit. Alirah darah di bawah 10 mL/100 g per menit, membran sel

dan fungsi otak mulai banyak terpengaruh. Sel neuron tidak dapat bertahan hidup bila

aliran darah di bawah 5 mL/100 g per menit. 10

Saat neuron menjadi iskemik, terjadi perubahan secara biokimiawi yang

menyebabkan kematian sel. Ion K+ bergerak menembus membran sel menuju ruang

ekstraseluler, dan Ca++ bergerak masuk ke dalam sel, dan mempengaruhi kemampuan

sel untuk pengaturan ion sehingga menyebabkan kegagalan mitokondrial.

Berkurangnya ketersediaan oksigen menyebabkan terbentuknya radikal bebas-oksigen.

Radikal bebas ini yang menyebabkan disfungsi sel yang parah. Berkurangnya

ketersediaan oksigen juga membuat terjadinya glikolisis anaerob yang menyebabkan

akumulasi asam laktat dan penurunan pH. Keadaan asidosis ini juga mempengaruhi

fungsi metabolik sel. 10

Perubahan metabolik lokal ini menyebabkan meningkatnya kerusakan neuron

dan kematian sel. Proses iskemia ini dapat menjadi ireversibel pada titik tertentu,

meskipun sudah terjadi reperfusi jaringan dengan oksigen yang adekuat dan darah yang

kaya akan glukosa. 10

Derajat iskemia yang disebabkan oleh penyumbatan arteri bervariasi di daerah-

daerah yang disuplai oleh arteri tersebut. Pusat dari daerah tersebut, merupakan daerah

yang memiliki aliran darah terendah dan kerusakan iskemik yang paling parauh.

20

Daerah tersebut biasa disebut pusat infark. Pada daerah perifer, aliran darah kolateral

tetap memberikan suplai darah walaupun alirannya lebih rendah dari normal. Daerah

otak yang mengalami disfungsi, namun tidak mati, disebut sebagai daerah penumbra

iskemik. 10

Gambar 2.8 Gambaran yang menunjukkan pusat infark dan daerah penumbra. Daerah yang lebih gelap

menggambarkan pusat infark. Daerah keabuan yang disekitarnya menggambarkan area

dengan penurunan aliran darah namun masih dapat diperbaiki bila terjadi perbaikan suplai

darah. Dikutip dari: Caplan 10

2.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari stroke iskemik bergantung pada daerah pembuluh darah

yang mengalami gangguan. Infark akibat sumbatan cabang arteri serebri media

memberikan gejala klinis seperti hemiplegia kontralateral, hemianestesi dan

homonimus hemianopia. Bila yang terkena hemisfer yang dominan maka akan terjadi

gejala afasia. 17

Pusat infark

Penumbra

21

Oklusi dari cabang arteri serebri anterior distal sampai ke arteri komunikans

anterior akan menyebabkan gangguan sensorimotor dari tungkai bawah kontralateral,

dengan gejala ringan pada tungkai atas dan wajah, serta dapat menyebabkan gangguan

tingkah laku. Arteri serebri anterior pada beberapa orang dapat berasal dari cabang

tunggal, bila cabang ini mengalami oklusi akan mengakibatkan paraplegia spastik dan

gangguan tingkah laku, inkontinesia uri, apatis, kelambatan dalam berpikir, kelambatan

dalam pergerakan dan terkadang mutism. 17

Infark pada arteri serebri posterior jarang melibatkan seluruh teritori arterial.

Defisit sensoris primer, gangguan visual dan fungsi tingkah laku tergantung dari

kerusakan pada thalamus, oksipital dan lobus temporal inferomedial. Hemiparesis dan

disfungsi nervus III biasanya tidak ditemukan karena tidak melibatkan pedunkulus

serebri. Infark unilateral dari struktur serebrokortikal pada korteks oksipital

bermanifestasi dengan hemianopia kontralateral. Lesi kortikal yang melibatkan regio

oksipital dan temporal menyebabkan gangguan seperti aleksia, anomia, dan amnesia.

17

Infark pada sistem vertebrobasilar menghasilkan gejala yang bervariasi. Hal ini

disebabkan karena struktur dari batang otak yang memiliki nukleus-nukleus dari saraf.

Gejala klinis yang muncul bervariasi, namun yang paling sering antaralain rasa pusing

kepala yang ringan dan sakit kepala di bagian posterior. Ataksia, parapaersis, diplopia,

dan penurunan kesadaran dapat terjadi. 17

22

2.7 Gambaran Radiologis Stroke Iskemik

Pemeriksaan CT scan tanpa kontras harus secepatnya dilakukan setelah muncul

tanda-tanda klinis stroke. Pemeriksaan CT scan berperan untuk menggambarkan

adanya tanda-tanda iskemik, selain itu CT scan juga sensitif untuk mendeteksi adanya

lesi perdarahan, atau penyebab lainnya yang dapat menyebabkan defisit neurologis. 18

Penelitian dari Lev et al menunjukkan bahwa CT kepala tanpa kontras dengan

menggunakan pengaturan window standar memiliki sensitifitas dan spesifisitas

sebanyak 57% dan 100% (width 80 HU; center 20 HU). Sensitifitas dapat meningkat

sampai 71% dengan perubahan window menjadi width 8 HU dan center 32 HU, tanpa

penurunan spesifisitas. Oleh karena itu deteksi awal dari stroke iskemik aku dapat lebih

baik pada gambaran CT kepala tanpa kontras dengan pengaturan window untuk

meningkatkan kontras antara jaringan yang normal dan jaringan yang mengalami

edema. 3

Gambar 2.9 Potongan aksial CT kepala tanpa kontras pada laki-laki 45 tahun 2 jam setelah kejadian

hemiparesis kiri, menunjukkan pengaburan dari nukleus lentiformis kiri (tanda panah

23

pada gambar B). gambaran ini lebih sulit untuk dilihat pada pemeriksaan CT scan kepala

rutin (window width 80 HU; center 35 HU) dibandingkan dengan window yang lebih

sempit pada gambar b (window width 10 HU; center 28 HU)

Dikutip dari: Srinivasan 3

Pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras tersedia secara luas dan dapat

dilakukan dengan cepat selain memiliki spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi. Pada

kasus stroke iskemik, CT kepala tanpa kontras dapat memberikan gambaran lesi

hipodens atau terkadang dapat tidak terlihat pada beberapa jam setelah kejadian.

Pemeriksaan ini dapat mendeteksi akut iskemia stadium awal yang memberikan

gambaran seperti hyperdense MCA sign, insular ribbon sign, dan pengaburan dari

nukleus lentiformis. 3

Gambar 2.10 CT scan kepala tanpa kontras menunjukkan infark luas (tanda panah putih) pada korteks

serebri dan substansia alba yang melibatkan daerah arteri serebri media Dikutip dari: Caplan 10

Pengaburan dari nukleus lentiformis memberikan gambaran hipoatenuasi

akibat adanya edema sitotoksik dan dapat dilihat dalam waktu 2 jam setelah onset.

24

Nukleus lentiformis rentan terhadap kerusakan ireveresibel awal setelah oklusi dari

proksimal arteri serebri media karena cabang-cabang letikulostriata dari arteri serebri

media merupakan cabang akhir pembuluh darah.19

Gambar 2.11 Potongan aksial CT kepala tanpa kontras dari pasien laki-laki 53 tahun menunjukkan

gambaran hipoatenuasi dan pengaburan dari nukleus letiformis kiri (tanda panah) akibat iskemik akut.

Dikutip dari: Srinivasan 3

Tanda insular ribbon sign memberikan gambaran hipoatenuasi dari korteks

insular pada oklusi stadium awal dari arteri serebri media. Gambaran ini dapat terjadi

karena posisinya yang jauh dari suplai kolateral dari arteri serebri anterior dan

posterior, sehingga mudah terjadi kerusakan ireversibel. 19

25

Gambar 2.12 CT kepala tanpa kontras pada pasien wanita 73 tahun yang dilakukan 2,5 jam setelah

onset hemiparesis, menunjukkan gambaran hipoatenuasi dan pengaburan bagian

posterior dari nukleus lentiformis kanan (tanda panah putih) dan kaburnya batas antara

substansia alba dan substansia grisea di batas lateral insula kanan (tanda panah hitam).

Gambaran yang kedua dikenal sebagai insular ribbon sign Dikutip dari : srinivasan 3

Tanda hiperdense MCA sign terjadi karena adanya oklusi dari arteri serebri

media oleh trombus. Gambaran pada CT non kontras adalah hiperatenuasi dari arteri

serebri media dibandingkan dengan arteri serebri media kontralateral yang normal.

Tidak seperti tanda-tanda lainnya, tanda hiperdens MCA sign mengindikasikan oklusi

dari arteri serebri media, bukan menandakan infark dari daerah arteri serebri media.

Tanda ini dapat terlihat dalam waktu 90 menit dari serangan akut. Menurut Leys et al,

spesifisitas tanda ini hampir 100%, namun sensitifitasnya hanya 30%. Trombosis dari

cabang-cabang perifer arteri serebri media juga perlu dicurigai yang memberikan

gambaran titik-titik hiperdens. Gambaran hiperdense MCA sign hanya terlihat pada

26

30% kasus, dan dapat menjadi salah interpretasi pada pasien dengan peningkatan

hematokrit, kalsifikasi dinding pembuluh darah, polisitemia, arau arerial dolikoektasia.

18, 19

Gambar 2.13 Potongan aksial CT kepala tanpa kontras setinggi segmen proksimal dari arteri serebri

media kiri pada laki-kali 53 tahun yang dilakukan 2 jam setelah kejadian hemiparesis

kanan dan afasia, menunjukkan area hiperatenuasi (tanda panah) sugestif suatu trombus

intravaskular. Dikutip dari: Srinivisan 3

2.8 CT Perfusi

Pemeriksaan lanjutan dari pasien dengan stroke iskemik yaitu untuk

menentukan perbedaan antara jaringan otak yang mengalami kerusakan reversibel dan

ireversibel, yang penting untuk menentukan terapi yang tepat. CT perfusi dapat

27

memberikan informasi mengenai perfusi jaringan otak, sehingga dapat membedakan

jaringan otak yang masih reversibel dan ireversibel. 19

CT perfusi merupakan teknik yang mudah diakses dan cepat yang dapat

membantu mendeteksi stroke iskemik akut. Terlebih lagi, CT perfusi dapat membantu

mengidentifikasi pasien yang mungkin mendapatkan manfaat dari reperfusi awal. CT

perfusi walaupun bermanfaat, interpretasi dari CT perfusi cukup rumit dan memiliki

kekurangan. 10

2.8.1 Keuntungan dan kekurangan dari CT perfusi

Keuntungan CT perfusi meliputi ketersediaannya yang luas, pengolahan

gambar yang cepat, biaya yang relatif lebih murah dbandingkan MRI, dan kemudahan

dalam memonitor pasien. CT scan tanpa kontras tetap merupakan andalan untuk

mengevaluasi pencitraan pasien stroke akut. CT scan tanpa kontras mengidentifikasi

area jaringan yang mengalami infark dan perdarahan, dan terkadang dapat

mengungkapkan trombus pembuluh darah proksimal. Pada kebanyakan rumah sakit

sekarang ini, CT scan tanpa kontras merupakan tes diagnostik utama yang digunakan

pada pasien triage dan mengidentifikasi pasien yang dapat menerima terapi trombolisis.

CT angiografi (CTA) dan CT perfusi dapat dilakukan setelah dilakukan CT tanpa

kontras. CTA dan CT perfusi dapat memberikan gambaran yang lebih baik pada infark,

trombus pembuluh darah, dan stenosis pembuluh darah. CTA dapat menunjukkan

anatomi vaskuler, dan CT perfusi dapat menunjukkan proses fisiologis termasuk

volume darah otak (cerebral blood volume) dan aloran darah otak (cerebral blood

28

flow); informasi yang didapatkan dari CT perfusi dapat memanjangkan waktu

reperfusi. 20

CT perfusi membuktikan dapat meningkatkan kepastian diagnostik untuk

menentukan stroke oleh pembaca yang sudah ahli maupun yang belum ahli. Dari para

pembaca yang belum ahli, CT perfusi dapat meningkatkan diagnosis stroke yang tepat

empat kali lipat dibandingkan dengan pembacaan CT non kontras saja. CT perfusi juga

dapat membantu untuk mengindentifikasi stroke aku yang terlalu besar – terutama,

pada kasus dimana pemberian terapi trombolitik terlalu beresiko untuk konversi

menjadi perdarahan. 20

CT perfusi memiliki beberapa efek samping penting dibandingkan dengan CT

non kontras konvensional yang perlu diperhatikan seperti: penambahan dosis radiasi;

pemberian kontras intravena; penambahan biaya; dan waktu yang lebih lama untuk

pengambilan gambar, pemrosesan gambar, dan interpretasi. Walaupun CTA dan CT

perfusi memiliki dosis radiasi yang lebih besar dibandingkan dengan CT non kontras,

dengan menggunakan CT scan tebaru yang memiliki protokol yang optimal dapat

memberikan gambaran seluruh kranium tanpa perlu penambahan dosis radiasi. Namun,

protokol suboptimal dapat menghasilkan eksposure radiasi yang lebih tinggi – sekitar

delapan kali di atas dosis yang diharapkan. Beberapa contoh dari paparan radiasi yang

berlebihan akibat CT perfusi baru ditemukan akhir-akhir ini, sehingga mendorong

penyelidikan oleh Badan Administrasi Makanan dan Obat Amerika Serikat (U.S. Food

and Drug Administration) 20

29

Resiko dari pemberian kontras iodinisasi sudah diketahui, dan secara

keseluruhan berada dalam tingkatan resiko yang masih dapat diterima dalam

pemeriksaan pada pasien stroke akut, sehubungan dengan resiko, keuntungan, dan

alternatifnya. Penambahan waktu untuk melakukan CTA dan CT perfusi hanya

beberapa menit, dimana masih dapat diterima dalam waktu penatalaksanaan pasien

stroke akut. Waktu setelah pemrosesan dan waktu interpretasi lebih bervariasi, mirip

dengan MRI. Sesuai pengalaman penulis, waktu setelah pemrosesan dan interpretasi

dapat dilakukan dalam waktu beberapa menit – dimana, waktu tersebut dapat

digunakan untuk memindahkan pasien dari mesin CT scan ke unit perawatan klinis

yang tepat. Rasio harga-keuntungan dari CT perfusi masih perlu dipelajari dari sudut

pandang institusi medis dan dari sudut pandang kesehatan publik. 20

2.8.2 Teknik CT Perfusi

CT perfusi dilakukan dengan pemantauan saat kontras teriodinasi melalui

sirkulasi serebral. Hal ini dilakukan dengan pencitraan cine secara terus-menerus

selama 45 detik pada potongan jaringan yang sama pada saat penyuntikan kontras

media (50 mL dengan injection rate 4-5 mL/detik). Pemeriksaan fungsi ginjal harus

dilakukan sebelum penyuntikan kontras. 18

CT perfusi yang dilakukan dengan CT scan single-section hanya dapat

menghasilkan ketebalan 1 cm. Ketebalan 2-3 cm dapat dilakukan apabila menggunakan

CT scan multisection. Tergantung dari pengaturan detektornya, dapat dipilih

ketebalannya antara 5,6,7,8,10, atau 12 mm. Resolusi spasial yang lebih baik dapat

30

dilakukan dengan empat potongan dengan ketebalan 5 mm, namun radiasi yang

diterima meningkat menjadi dua kali lipat. 19

Saat kontras media melalui jaringan otak, terjadi hiperatenuasi pada pambuluh

darah di daerah yang dilaluinya. Prinsip ini yang digunakan untuk membentuk kurva

waktu-atenuasi pada Region of Interest (ROI) arterial dan ROI vena. Walaupun sudah

ada perangkat lunak untuk mengatur pemetaan tersebut secara otomatis, akan tetap

lebih baik apabila digunakan dengan cara semi-otomatis di mana sebelumnya

dilakukan penentuan ROI di sekitar pembuluh darah lalu kemudian perangkat lunak

akan membentu untuk menentukan ROI yang paling akurat. 19

CT perfusi untuk seluruh kepala masih belum banyak dilakukan, sehingga

pemeriksaan harus difokuskan pada daerah anatomis yang terindikasi mengalami

iskemik. Apabila dicurigai terjadi oklusi pada cabang arteri serebri media, dilakukan

potongan setinggi ganglia basalis. 18

Tantangan utama dari CT perfusi yaitu terbatasnya jangkauan (2-4 cm setiap

scan), namun dengan CT scan terbaru dengan 256 slice dapat mencakup seluruh otak,

dan pada beberapa tahun ke depan cakupan ini dapat dipenuhi. 18

2.8.3 Prinsip Dasar CT Perfusi

Ada beberapa parameter CT perfusi yang biasa didiskusikan yaitu Cerebral

Blood Volume (CBV), Cerebral Blood Flow (CBF), mean transit time (MTT), dan

time to peak enhancement (TTP). CBV merupakan ukuran dari volume total darah

dalam voxel imaging, termasuk darah dalam jaringan dan dalam pembuluh darah. CBV

31

diukur dalam satuan unit milimeter darah per 100 gram dari otak. CBF merupakan total

volume darah yang bergerak melalui suatu voxel dalam satuan unit waktu, dan biasanya

diukur dalam satuan unit milimeter darah per 100 gram dari jaringan otak per menit.

Setelah pemasukan materi kontras, dibutuhkan waktu untuk setiap molekul dari

material kontras untuk tersirkulasi. MTT merupakan waktu transit rata-rata dari semua

molekul media kontras dalam bolus melalui volume otak tertentu, yang diukur dalam

detik. MTT dapat dihitung berdasarkan prinsip volume sentral: MTT = CBV / CBF.

TTP didefinisikan sebagai waktu dari awal penyuntikan kontras sampai penyangatan

mksimal, dan diukur dalam detik. Parameter-parameter ini didapatkan dari sumber data

CT perfusi yang menggunakan analisis dekonvolusi. 20

Gambar 2.14 Ilustrasi grafik dari kurva waktu-atenuasi yang didapatkan dari data CT perfusi pada

jaringan otak normal. Dari kurva ini, variabel hemodinaik per-voxel yang dikalkulasikan adalah TTP, CBF, dan CBV. TTP adalah waktu dari saat mulainya injeksi sampai

penyangatan maksimum dicapai. Namun ada beberapa sumber yang mengatakan untuk

menghitung TTP dimulai dari awal penyangatan dengan mengurangi “time to start” (

waktu antara dimulainya injeksi dan waktu dimulainya penyangatan). CBF dapat diperkirakan dari puncak maksimal kurva. CBV dapat dikalkulasikan dari area di bawah

kurva normal Dikutip dari : Tomandl 19

32

Regions of interest (ROIs) dari arterial dan vena serta nilai-nilai titik potong

dari pre- dan post penyangatan didapatkan dari sumber gambar CT perfusi untuk

menghasilkan kurva atenuasi-waktu input arterial dan outflow vena yang representatif.

Kurva atenuasi-waktu kemudian digunakan untuk mengkalkulasi parameter-parameter

CT perfusi. 20

ROI arterial paling baik ditempatkan pada pembuluh darah yang tidak

mengalami kelainan, yang sejajar dengan potongannya, contohnya salah satu cabang

arteri serebri anterior (ACA) atau arteri serebri media (MCA) kontralateral. Pada

kasus-kasus emergensi, lebih baik dipilih ACA sebagai ROI. 18

Segmen A2 dari arteri cerebri anterior merupakan daerah yang biasa digunakan

untuk mendapatkan ROI fungsi input arterial (AIF) karena arteri tersebut berjalan tegak

lurus dengan potongan aksial. Segmen ini dapat terlihat pada beberapa potongan aksial

dan cukup mudah untuk ditemukan oleh teknologis atau radiolog. 20

ROI vena ditempatkan pada sinus sagitalis superior (window width yang

adekuiat diperlukan agar ROI vena tidak mengenai struktur tulang). ROI vena

diperlukan untuk melengkapi data yang tersedia agar tercapai parameter perfusi yang

akurat. Grafik yang terbentuk dari data tersebut harus dipelajari untuk mendeteksi

adanya waktu yang tidak baik pada saat pemasukan media kontras (kurva yang

terbentuk harus termasuk daerah datar sebelum terjadi peningkatan dan penurunan di

akhir pemeriksaan) dan untuk membedakan fungsi input arterial dan fungsi output vena

yang baik (kurva vena harus lebih tinggi dan terdapat 1-2 detik keterlambatan dari

kurva arterial). 18

33

Gambar 2.15 Perangkat lunak CT perfusi. (a) CT scan yang disertai label yang mengilustrasikan

pemilihan semiotomatis dari arteri (ACA atau MCA kontralateral) dan ROI vena. (b)

ilustrasi grafik kurva waktu-atenuasi untuk ROI arteri (merah) dan vena (biru) Dikutip dari: Lucas 18

Interpretasi dari pemetaan CT perfusi biasa dilakukan dengan inspeksi visual,

metode yang efektif untuk mengidentifikasi area dari pusat infark dan penumbra.

Metode ini memiliki kelebihan dalam kecepatan dan lebih sederhana; namun secara

kualitatif sangat bergantung pada kemampuan interpretasi dari pembacanya. Beberapa

pusat menyarankan untuk menghitung parameter-parameter perfusi secara kuantitatif.

Parameter-parameter ini cukup efektif untuk menunjukkan pusat infark dan

penumbranya dan memprediksi hasil terapi; namun, protokol dan pedoman untuk

ambang batas kuantitatif sangat bervariasi dan ambang batas yang jelas untuk

bimbingan terapi belum ada standar bakunya. 20

Pada kasus perfusi normal, semua parameter CT perfusi memberikan gambaran

yang simetris bilateral. CBF dan CBV lebih tinggi pada substansia grisea dibandingkan

34

dengan substansia alba, sehingga dapat dilihat perbedaan fisiologis antara jaringan-

jaringan tersebut. 20

Gambar 2.16 Pria sehat berusia 53 tahun. A-D, CT scan non kontras (A) dan pemetaan CT perfusi

menunjukkan cerebral blood flow (B), cerebral blood volume (C), dan mean transit time

(D) yang memberikan gambaran perfusi normal otak yang simetris. Semua warna

pemetaan diberi kode merah untuk nilai yang lebih tinggi dan biru untuk nilai yang lebih rendah .

Dikutip dari: Allmendinger 20

35

2.9 Gambaran Stroke Iskemik pada CT perfusi

CT perfusi dapat membantu membedakan antara daerah penumbra dengan

jaringan yang mengalami infark pada pasien stroke iskemik akut. Diagnosis dari stroke

iskemik akut dapat ditegakkan pada CT perfusi dengan mengidektifikasi dari area

penurunan CBF dan CBV, dan peningkatan MTT dan TTP. Kecocokan pada pemetaan

perfusi CBV dan MTT yang abormal menunjukkan area jaringan otak yang tidak dapat

diselamatkan dan kematian neuron, yang dikenal sebagai ‘pusat infark’ 19

Gambar 2.17 Wanita 88 tahun dengan kelemahan wajah sebelah kanan dan afasia. A, CT scan non

kontras tidak menunjukkan adanya area abnormal dari perfusi yang menggambarkan

36

infark akut. B-D, peta CT perfusi menunjukkan CBF (B), cerebral blood volume (CBV)

(C), dan mean transit time (MTT) (D) menggambarkan area kecocokan yang besar dari

defisit CBV dan MTT(tanda panah) mengindikasikan sebagai pusat infark di daerah

arteri cerebri media kiri. Semua wana peta dikodekan dengan warna merah untuk nilai yang lebih tinggi dan warna biru untuk nilai yang lebih rendah

Dikutip dari: Almandinger 20

Gambar 2.18 Laki-laki usia 51 tahun dengan gejala klinis kelemahan wajah sebelah kanan dan afasia

akut

A. CT scan non kontras tidak menunjukkan adanya gambaran infark akut

B. Peta CT perfusi yang menggambarkan CBF menunjukkan regio penurunan perfusi

pada daerah arteri cerebri media (MCA) (tanda panah). Semua peta warna dikodekan dengan merah untuk nilai yang lebih tinggi dan biru untuk nilai yang lebih rendah

C, Peta CT perfusi yang menggambarkan CBV menunjukkan volume darah otak yang

masih terjaga secara simetris. Seluruh daerah arteri cerebri media kiri disini

merepresentasikan area penumbra dari iskemik D, Peta CT perfusi yang menggambarkan MTT menunjukkan pemanjangan waktu pada

daerah yang sama (tanda panah) yang cocok dengan daerah pada gambar B

Dikutip dari: Almandinger 20

37

Ketidakcocokan dari area perfusi abnormal – yaitu area yang mengalami

pemajangan MTT dan pengurangan CBF, dimana CBV masih relatif sama –

menunjukkan area jaringan yang masih dapat diselamatkan. Pada area yang juga

dikenal sebagai ‘penumbra iskemik’, penurunan pada CBV hanya terjadi secara ringan.

Karena adanya mekanisme kompensasi serebrovaskuler, banyak pasien masih dapat

mempertahankan CBV di dalam area yang beresiko untuk iskemik segera setelah awal

kejadian. Pasien dengan area ketidakcocokan CBV-MTT yang besar atau yang meliputi

area yang masih baik merupakan kandidat yang baik untuk terapi reperfusi. CBF juga

dapat berkurang ke derajat yang lebih rendah pada penumbra iskemik. 18

CT perfusi dapat mengevaluasi secara kualitatif dan kuantitatif dari CBV, CBF,

dan MTT. Aplikasi klinis dari pencitraan CT perfusi pada stroke iskemik akut

didasarkan pada hipotesis dari penumbra yang menunjukkan antara (a) peningkatan

MTT disertai penurunan CBF (> 60%) dan peningkatan sekunder CBV atau normal

CBV (80-100% atau lebih tinggi) akibat mekanisme autoregulasi, atau (b) peningkatan

MTT dengan penurunan hebat CBF (> 30%) dan penurunan sedang CBV (> 60%),

dimana jaringan yang mengalami infark menunjukkan penurunan CBV yang berat (>

38

30%) dan CBV (>40%) dengan peningkatan MTT.3

Gambar 2.19 Peta warna CT perfusi dari CBV (a) dan CBF (b) menunjukkan penurunan volume darah

pada hemisfer kiri (lingkaran putih) yang menunjukkan pusat iskemik dan regio yang

penurunan aliran darah otak (lingkaran hitam pada gambar b) yang meliputi pusat iskemik dan daerah sekitarnya yang masih dapat disembuhkan. Daerah di antara

lingkaran hitam dan lingkaran putih dinamakan daerah penumbra.

Dikutip dari : Srinivasan 3

Daerah yang mengalami kelainan pada CT perfusi dari stroke iskemik

menunjukkan perubahan pada nilai MTT, diikuti oleh CBF dan CBV. Peta MTT

merupakan indikator yang paling sensitif pada stroke, sedangkan peta CBF dan CBV

lebih spesifik untuk membedakan iskemia dari infark. 3,18

Wintermark et al melaporkan bahwa untuk membedakan daerah penumbra dari

jaringan infark pada pasien stroke yaitu dengan menggambarkan daerah iskemik

(daerah infark dengan daerah penumbra) sebagai daerah yang mengalami penurunan

CBF lebih dari 34% dibandingkan dengan daerah normal pada otak. Diambil batasan

39

CBV dengan nilai 2,5 mL/100 g dari daerah iskemik, di mana daerah penumbra

dikatakan memiliki nilai yang lebih tinggi dari angka tersebut, dan sebaliknya daerah

infark memiliki nilai yang lebih rendah. 3

Beberapa sumber mengatakan bahwa jaringan iskemik (penumbra)

menunjukkan peningkatan MTT disertai penurunan CBF dan gambaran normal atau

sedikit peningkatan CBV (mekanisme sekunder dari autoregulasi pada fase awal

iskemia), sedangkan jaringan infark menunjukkan penurunan drastis dari CBF dan

peningkatan CBV disetai penurunan drastis CBV. Maka dari itu, jaringan yang dapat

diperbaiki ekuivalen dengan CBF-CBV. Dilaporkan bahwa batasan untuk pusat infark

yaitu apabila CBV kurang dari 2 L/menit dan jaringan iskemik saat MTT lebih dari

145%. 18

Parameter

Daerah MTT CBF CBV CT tanpa

kontras

Penumbra Meningkat

(>145%)

Menurun Normal atau

sedikit

meningkat

Normal atau

pembengkakan

otak

Pusat Infark Meningkat Sangat

menurun

Sangat

menurun (<2

mL/ 100 g)

Hipoatenuasi

Tabel 2.1 Analisis CT perfusi untuk stroke iskemk hiperakut Dikutip dari: Lucas 18

40

Gambar 2.20 Ilustrasi gambar patofisiologi dari stroke akut: pusat infark yang ireversibel berhubungan

dengan penurunan CBV yang dikelilingi oleh regio perifer yang iskemik namun masih

dapat disembuhkan (penumbra) dengan penurunan CBF, peningkatan MTT dan normal

CBV Dikutip dari: Lucas 18

Warna-warna yang ditampilkan untuk parameter-parameter ini dapat

digunakan untuk membendingkan kedua hemisfer otak, sehingga dapat dilakukan

penilaian secara cepat daerah-daerah yang mengalami infark dengan sensitifitas di atas

90%. Warna-warna ini tidak dapat digunakan untuk menilai jumlah CBF dan CBV. 19

TTP dan MTP merupakan indikator yang sangat sensitif untuk gangguan

hemodinamik dan sebaiknya dievaluasi pada awal analisis data CT perfusi. CBF dan

CBV membantu untuk memprediksi hasil dari sebuah lesi iskemik. Penurunan CBF

dengan CBV normal atau meningkat mengindikasikan bahwa autoregulasi dari daerah

yang mengalami iskemik masih berfungsi dan jaringan tersebut masih dapat

direvitalisasi atau bahkan dapat hidup tanpa reperfusi. Saat CBF dan CBV mengalami

penurunan, perlu dipertimbangkan adanya kerusakan jaringan. Saat kedua parameter

41

tersebut menurun secara drastis atau tidak dapat dinilai lagi, maka telah terjadi

kerusakan yang ireversibel. 19

Temuan CT Perfusi

Kondisi Patologis TTP CBF CBV

Normal Normal Normal Normal

Stenosis arteri atau oklusi

dengan kompensasi yang

baik

Memanjang Normal Normal

Jaringan oligemia yang

irevesibel

Memanjang Sedikit menurun

(>60%)

Normal atau

sedikit

menurun

(>80%)

Jaringan beresiko Memanjang Menurun

(>30%)

Menurun

(>60%)

Jaringan ireversibel Sangat

memanjang

Sangat menurun

(<30%)

Sangat

menurun

(<40%)

Tabel 2.2. Algoritma untuk interpretasi cepat CT perfusi pada stroke akut.

Dikutip dari: Tomand 19

42

2.10 Kesalahan (Pitfall) pada CT Perfusi

2.10.1 Fungsi aliran keluar arterial dan vena

Kemampuan untuk memperoleh fungsi aliran masuk arterial (Arterial Input

Function/AIF) dan fungsi aliran keluar vena (Venous Outflow Function/VOF) yang

tepat merupakan hal yang penting untung mendapatkan peta perfusi yang valid. Nilai

titik potong ROI arteri dan vena dan sebelum dan sesudah penyangatan dipilih dari

sumber gambar CT perfusi untuk menghasilkan kurva waktu-atenuasi AIF dan VOF

yang representatif. Kurva waktu-atenuasi ini yang kemudian digunakan untuk

menghitung parameter-parameter CT perfusi. Semen A2 dari arteri cerebri anterior

biasanya digunakan untuk mendapatkan ROI dari AIF karena segemen tersebut

berjalan tegak lurus terhadap potongan aksial dan mudah untuk ditemukan pada

beberapa potongan. Begitu juga dengan sinus sagitalis suprior yang biasanya

digunakan untuk mendapatkan ROI VOF. 20

Masalah teknis dapat terjadi apabila terjadi stenosis dan oklusi intrakranial dan

ekstrakranial yang menyebabkan penurunan aliran darah intrakranial. Penurunan aliran

darah dapat mempengaruhi kalkulasi akurat dari peta CT perfusi. Penempatan ROI

yang tidak tepat juga dapat mempengaruhi penilaian visual dan kuantitatif dari CT

perfusi. Sebagai contoh, penempatan yang tidak baik dari ROI AIF atau ROI VOF

dapat mengakibatkan gambaran dari hipoperfusi global. 20

43

Gambar 2.21 Pasien laki-laki 68 tahun dengan kelemahan anggota gerak atas.

A. Peta volume darah otak (CBV) menunjukkan gambaran yang menyerupai gambaran

hipoperfusi global akibat penempatan ROI dari daerah vena yang tidak tepat.

B. Contoh penempatan ROI dari AIF dan VOF yang tepat pada Arteri serebri anterior dan sinus sagitalis superior

C. peta CBV yang normal, sesuai dengan gambar B.

Dikutip dari: Almandinger 20

2.10.2 Pemilihan Potongan

Iskemik otak yang memiliki gejala paling banyak melibatkan daerah arteri

serebri media; oleh karena itu, banyak gambaran CT perfusi yang dipilih setinggi level

ganglia basalis. Hasilnya bayak daerah otak termasuk fosa posterior dan batang otak

yang tidak termasuk dalam gambarannya. Begitu pula dengan infark yang terjadi pada

hemisfer otak superior. 20

Perolehan riwayat klinis yang akurat sangat penting untung membantu protokol

pemilihan gambar dan potongan. Akhir-akhir ini, imaging seluruh otak dengan

menggunakan mesin MDCT scan 256 dapat membantu mengatasi kesalahan ini tanpa

peningkatan dosis radiasi. 20

44

45

Gambar 2.22 Laki-laki 65 tahun dengan kelemahan anggota gerak kanan dan afasia

A. CT kepala non kontras tidak menunjukkan adanya stroke akut

B-D. CT perfusi menunjukkan adanya gambaran perfusi normal yang simetris pada peta

CBF (B), CBV(C), dan MTT (D). Semua peta warna dikodekan dengan merah untuk nilai yang lebih tinggi dan biru untuk nilai yang lebih rendah

E. Gambar Diffusion-weighted image (DWI) 12 jam setelah gambar A-D menunjukkan

infark pada periventrikuler yang tidka ditemukan pada CT perfusi.

Dikutip dari: Almandinger 20

2.10.3 Penyakit Mikrovaskular dan Infark Kecil

Perubahan pada substansia alba biasanya ditemukan pada CT scan pasien yang

lanjut usia dengan penyakit oklusif serebrovaskuler. Perubahan ini diperkirakan

berkainan dengan iskemia mikorvaskuler dan dapat dibedakan dengan infark akut

karena tidak meliputi substansia grisea atau tidak mengikuti daerah-daerah vaskuler.

Penurunan CBF pada parenkim yang terkena kelainan di substansia alba dapat

ditunjukkan dengan berbagai modalitas seperti PET, MRI, dan CT perfusi. CT non

kontras harus diperhatikan dengan seksama karena kelainan kronis pada substansia

alba dapat disalahartikan dengan infark akut apabila sudah parah dan asimetris. 20

46

Gambar 2.23 Laki-laki 83 tahun dengan perubahan status mental.

A. CT scan tanpa kontras menunjukkan perubahan iskemik mikrovaskuler periatrial kiri

(tanda panah)

B-D. Perubahan iskemik mikrovaskuler periartrial kiri pada gambar A memberikan gambaran perfusi abnormal (tanda panah, B dan C) pada peta CBF (B) dan CBV (C), dan

untuk lebih lanjut pada MTT (D). pasien ini juga memiliki stenosis arteri carotis interna

kanan yang membuat pemanjangan dari MTT. Seluruh peta warna ini dikodekan dengan

merah untuk nilai yang lebih tinggi dan biru untuk nilai yang lebih rendah. Dikutip dari: Almandinger 20

Infark-infark kecil juga merupakan sumber kesalahan pada interpretasi CT

perfusi. Infark kecil yang terjadi pada substansia grisea bagian dalam dan substansia

alba bagian sentral dapat tidak menimbulkan gejala, yang berakhir dengan defisit

47

neurologis. Keterbatasan dari CT perfusi yaitu resoluusi yang relatif rendah pada CT

perfusi sehingga infark yang kecil dapat terlewatkan. 20

Gambar 2.25 Wanita 58 tahun dengan kelemahan pada sisi kiri

A. CT scan tanpa kontras menunjukkan gambaran normal.

B-D. Peta perfusi menunjukkan perubahan minimal, penurunan asimetris CBF (B) dan

CBV (C) dan pemanjangan dari MTT (D) pada kapsula interna kanan cornu posterior. Temuan ini tidak teridentifikasi. Semua peta warna dikodekan dengan merah untuk nilai

yang lebih tinggi dan biru untuk nilai yang lebih rendah

E. Diffusion-weighted image (DWI) yang diperoleh pada hari yang sama dengan gambar

A-D menunjukkan adanya infark akut kecil pada kapsula interna kornu posterior Dikutip dari: Almandinger 20

2.10.4 Stenosis Vaskuler Arterial

Stenosis dari carotis ekstrakranial, stenosis dari carotis intrakranial, atau

stenosis dari arteri serebri proksimal dapat menyebabkan hipoperfusi dari hemisfer

serebri yang diperdarahi oleh arteri-arteri tersebut. Oleh karena itu, asimetri dari perfusi

yang ditemukan pada peta CT perfusi sulit dibedakan dari iskemik akut. Temuan CT

48

perfusi yang paling konsisten dan paling dapat direproduksi pada stenosis carotis

ekstrakranial adalah pemanjangan MTT. Daerah poststenosis juga menyebabkan

daerah penumbra iskemik dinilai berlebihan pada iskemik akut. Peta CBF dan CBV

menunjukkan perubahan bervariasi. Kesalahan ini menekankan pentingnya untuk

dilakukan CTA untuk mengevaluasi vaskuler yang mengalami stenosis. 20

Gambar 2.26 Laki-laki 83 tahun dengan perubahan status mental.

A. penurunan CBF pada daerah arteri serebri media dan arteri serebri anterior (tanda

panah). Seluruh peta warna dikodekan dengan merah untuk nilai yang lebih tinggi dan biru untuk nilai yang lebih rendah.

B. CBV menunjukkan gambaran yang relatif normal

C. MTT memanjang pada daerah arteri serebri media kanan dan arteri serebri anterior

kanan (tanda panah) D. CT angiogram menunjukkan stenosis berat arteri karotis interna kanan (tanda panah)

Dikutip dari: Almandinger 20

49

2.10.5 Kejang yang menyerupai stroke

Dalam keadaan kejang, CT perfusi dapat menunjukkan hipoperfusi di daerah

iktal yang memberikan gambaran iskemia di hemisfer kontralateralnya. Secara klinis,

temuan ini dapat membuat dilema dalam menegakkan diagnosis karena paralisis post-

iktal dan status epileptikus dapat menyerupai gambaran stroke. Kejang juga dapat

memberikan gambaran awal dari stroke akut , yang menyulitkan interpretasi CT

perfusi. Walaupun CT perfusi belum dipelajari secara detail untuk menilai kejang,

adanya kejang perlu dipertimbangkan. 20

Gambar 2.27 Laki-laki 55 tahun dengan perubahan status mental akut, kaku wajah sebelah kanan, dan

kelemahan ekstremitas atas kanan. Gejala ini disertai kejang tonik-klonik. CT kepala tanpa kontras tidak menunjukkan kelainan

A. DWI menunjukkan gambaran normal

B. Peta CBV menunjukkan hipoperfusi pada hemisfer kiri yang menyerupai pusat infark.

EEG dan PET kemudian menunjukkan adanya fokus kejang pada hemisfer kanan, yang menyokong bahwa adanya hipoperfusi ini akibat post-iktal, bukan karena hipoperfusi

akibat infark hemisfer kiri. Kondisi pasien ini kemudian membaik, dan gejala-gejalanya

berkurang.

Dikutip dari: Almandinger 20

50

2.11 Tatalaksana

Iskemia merupakan suplai darah yang inadekuat ke dalam otak.

Memaksimalisasi aliran darah menuju daerah iskemik sangatlah penting. Berbagai

strategi medis dan bedah tersedia untuk memperbaiki sirkulasi menuju daerah distal

iskemik distal dari lesi yang mengalami oklusi. 10

CBF meningkat dengan ikut menigkatnya tekanan darah. Pada saat periode akut

dari stroke iskemik akut, tidak disarankan untuk menurunkan tekanan sistemik,

terkecuali tekanan darahnya sangant tinggi (di atas 200/120 mmHg). Volume darah

juga berpengaruh terhadp tekanan darah dan aliran darah. Beberapa pasien tidak dapat

menerima makanan dengan normal dapat menyebabkan dehidrasi dan akan terjadi

hemokonsentrasi, sehingga perlu diberikan cairan melalui intravena maupun melalui

selang nasogastrik. Curah jantung (Cardiac output) juga dapat dijaga dengan cara

medikamentosa seperti obat digitalis dan vasodilator. 10

Rekanalisasi arterial dan reperfusi telah menunjukkan kemampuannya untuk

memperbaiki fungsi otak saat dilakukan segera setelah onset terjadinya stroke akut.

Namun, rekanalisasi arterial tidak selalu menuju ke reperfusi jaringan otak. Terapi

rekanalisasi dapat memprediksi hasil dari stroke dan semakin banyak digunakan pada

pasien stroke akut. 4

51

Terapi reperfusi untuk daerah iskemik memiliki beberapa acara, seperti terapi

trombolitik, angioplasti, stenting, pengambilan clot secara mekanik, vasodilator, dan

operasi bypass pada arteri yang mengalami obstruksi. 10

Trombolitik intravena dengan tissue plasminogen activator (tPA, alteplase)

merupakan terapi standar pada stroke iskemik akut dalam praktek klinis yang terbaru.

Organisasi European Medicines Agency (EMEA) dan US Food and Drug

Administration (FDA) telah menetapkan penggunaan tPA dengan dosis 0,9 mg/kg IV

dengan waktu terbaik untuk melakukan terapi reperfusi menjadi 4,5 jam setelah muncul

gejala. Di atas 4,5 jam dari awal mula terjadinya stroke, tidak ditemukan keuntungan

terapetik yang didapatkan. 1,2

Trombektomi mekanikal merupakan salah satu pilihan terapi reperfusi dan

biasa digabungkan dengan obat-obatan fibrinolitik untuk pasien dengan stroke

iskemik akut. Rekanalisasi didapatkan dengan cara kombinasi antara fragmentasi

trombus, pengambilan trombus, dan pemasukan obat fibrinolitik. 2

Akhir-akhir ini angioplasti dengan tambahan pengembangan stent bisa

digunakan untuk mengembalikan aliran antegrade dengan atau tanpada fibrinolisis atau

ekstraksi bekuan darah. Penelitian Stent-Assisted Recanalization in Acute Ischemic

Stroke (SARIS) menyarankan bahwa penempatan stent dari pembuluh darah yang

dicurigai tersumbat secara teknis berperan untuk memperbaiki aliran darah. 2

52

BAB III

RINGKASAN

Stroke adalah penyakit ketiga yang menyebabkan kematian dibeberapa negara

berkembang. Evaluasi komprehensif dapat dilakukan dengan computed tomography

scan (CT scan). CT kepala tanpa kontras dapat dilakukan dengan cepat, dana dapat

mengindentifikasi tanda-tanda awal stroke, dan dapat menyingkirkan perdarahan.1,2

Pemeriksaan lanjutan dari pasien dengan stroke iskemik yaitu untuk

menentukan perbedaan antara jaringan otak yang mengalami kerusakan reversibel dan

ireversibel, yang penting untuk menentukan terapi yang tepat. CT perfusi dapat

memberikan informasi mengenai perfusi jaringan otak, sehingga dapat membedakan

jaringan otak yang masih reversibel dan ireversibel.19

Ada beberapa parameter CT perfusi yang biasa didiskusikan yaitu Cerebral

Blood Volume (CBV), Cerebral Blood Flow (CBF), mean transit time (MTT), dan

time to peak enhancement (TTP). 18,19,20

Beberapa sumber mengatakan bahwa jaringan iskemik (penumbra)

menunjukkan peningkatan MTT disertai penurunan CBF dan gambaran normal atau

sedikit peningkatan CBV (mekanisme sekunder dari autoregulasi pada fase awal

iskemia), sedangkan jaringan infark menunjukkan penurunan drastis dari CBF dan

peningkatan CBV disetai penurunan drastis CBV. Maka dari itu, jaringan yang dapat

diperbaiki ekuivalen dengan CBF-CBV. Dilaporkan bahwa batasan untuk pusat infark

53

yaitu apabila CBV kurang dari 2 L/menit dan jaringan iskemik saat MTT lebih dari

145%. 18

Terapi reperfusi untuk daerah iskemik memiliki beberapa acara, seperti terapi

trombolitik, angioplasti, stenting, pengambilan clot secara mekanik, vasodilator, dan

operasi bypass pada arteri yang mengalami obstruksi. 10

Trombolitik intravena dengan tissue plasminogen activator (tPA, alteplase)

merupakan terapi standar pada stroke iskemik akut dalam praktek klinis yang terbaru.

Organisasi European Medicines Agency (EMEA) dan US Food and Drug

Administration (FDA) telah menetapkan penggunaan tPA dengan dosis 0,9 mg/kg IV

dengan waktu terbaik untuk melakukan terapi reperfusi menjadi 4,5 jam setelah muncul

gejala. Di atas 4,5 jam dari awal mula terjadinya stroke, tidak ditemukan keuntungan

terapetik yang didapatkan. 1,2

54

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorado L, Millan M, Davalos A. Reperfusion Therapies for Acute Ischemic

Stroke: An Update. Current Cardiology Reviews. 2014;10:327-335

2. Jauch E.C et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute

Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American

Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947

3. Srinivasan, A., Goyal, M., Azri F.A., Lum, C. State of the Art Imaging of

Acute Stroke. RadioGraphics. 2006; 26:S75–S95

4. Molina C.A. Reperfusion Therapies for Acute Ischemic Stroke: Current

Pharmacological and Mechanical Approaches. Stroke. 2011;42[suppl 1]:S16-

S19

5. Wibowo D.S, Paryana W. Anatomi Tubuh Manusia. Graha Ilmu Publishing.

2009;25:487-493

6. Snell S, Richard. Clinical Anatomy for Medical Students. Edisi ke-6. Alih

bahasa Dharma A. Jakarta. EGC. 2006;11:684-872

7. Netter F.H. Atlas of Human Anatomy. Sixth Edition. Saunders. 2014.

8. Moore K.L, Agur A.M.R. Anatomi Klinik. Edisi pertama. Alih bahasa:

Laksman H, dr, Jakarta: Penerbit Hipokrates. 2002:22-24

9. Bradac G.B. Cerebral Angiography: Normal Vascular and Vascular

Patology. Italy.Springer. 2011;4:47-56

55

10. Caplan L.R. Caplan’s Stroke: A Clinical Approach. Fourth Edition.

Philladelpia. Saunders Elsevier. 2009;2:22-63

11. Lucas, E.M, et al. CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General

Radiologists. RadioGraphics.2008; 28:1673–1687

12. Saco R.L, et al. An Updated Definition of Stroke for the 21st Century A

Statement for Healthcare Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:2064-2089

13. Grysiewicz R.A, Thomas K., Pandey D.K. Epidemiology of Ischemic and

Hemorrhagic Stroke: Incidence, Prevalence, Mortality, and Risk Factors.

Neurol Clin 26 (2008) 871–895

14. Mansjoer, Arief et al. 2000. Strok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Media

Aesculapius FKUI, Jakarta. Hal 17-20

15. Sidharta P, Mardjono M. 2004. Mekanisme gangguan vaskular susunan saraf

dalam Neurologi klinis dasar. Dian Rakyat. Surabaya. Hal 269-293

16. Gubitz G, Sandercock P. Extracts from clinical evidence.Acute ischemic

stroke. BMJ 2000; 320: 692-6

17. Stone W.M. Ischemic Stroke Syndrome: Classification, Pathophysiology, and

Clinical Features. Medicine and Health.1998. 81(6):197-2013

18. Lucas, E.M, et al. CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General

Radiologists. RadioGraphics 2008; 28:1673–1687

19. Tomandl, B.F., et al. Comprehensive Imaging of Ischemic Stroke with

Multisection CT. RadioGraphics 2003; 23:565–592

56

20. Allmendinger, A.M, Tang, E.r, Lui, Y.W, Spektor, V. Imaging of Stroke: Part

1, Perfusion CT—Overview of Imaging Technique, Interpretation Pearls, and

Common Pitfalls. AJR 2012; 198:52–62