RESUME KEPERAWATAN PADA NY.R RESUME KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN HHD (HIPERTENSI HEART DISIS) DENGAN HHD (HIPERTENSI HEART DISIS)

DAN PJK DI RSUD BAHTERAMAS PROVINSI DAN PJK DI RSUD BAHTERAMAS PROVINSI SULAWASI TENGGARA TANGGAL 21 JULI SULAWASI TENGGARA TANGGAL 21 JULI

20152015

RESUME KEPERAWATAN PADA NY.R RESUME KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN HHD (HIPERTENSI HEART DISIS) DENGAN HHD (HIPERTENSI HEART DISIS)

DAN PJK DI RSUD BAHTERAMAS PROVINSI DAN PJK DI RSUD BAHTERAMAS PROVINSI SULAWASI TENGGARA TANGGAL 21 JULI SULAWASI TENGGARA TANGGAL 21 JULI

20152015

klien datang pindahan dari ruang angrek VIP pukul 15.30, no RM 216771, diagnosa medis HHD dan Penyakit jantung koroner.

Nama : ny.R Umur : 57 Agama :islam Pendidikan : sarjana Pekerjaan : PNS Suku tolaki Alamat : wua-wua

Identitas

ALASAN MASUK RUMAH SAKITKlien mengeluh nyeri dada hebat sebelah kiri

skala6 disertai sesak nafas Keluhan utama Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri

menjalarkelengan kiri Penyakit yang pernah di derita:Klien pernah di rawat sebelumnya dengan

keluhan yang sama sekitar 2 bulan yang lalu klien MRS

RIWAYAT KESEHATAN

Keadaan umum: lemah Kesadran composmentis TTV: td: 210/135mmHg, N: 100, RR:28x/m,

s:36,5°C Pernafasan: sesak nafas, tidak sianosis,,

bentuk dada simetris, tidak ada batuk suara nafas visikuler,alat bantu nafas nasal kanul 3L

Cardiofaskuler: ada denyut nadi, ada nyeri dada seperti tertusuk-tusuk menjalar ke bahu dan lengan sebelah kiri nyeri seperti keram, tidak ada udem.

observasi dan pem.fisisk

Persarafan: tidak ada fraktur, GCS 15, tidak ada sakit kepala.

Pencernaan :tidak ada mual, tidak ada muntah tidak ada nyeri abdomen, bising usus 5x per menit, perkusi tympani.

Muskulus skeletal: tidak ada frakturpergerakan sendi bebas, tidak ada deformitas, kekuatan otot 5

lanjutan…

Interpretasi hasil EKG tgl 19.7.2015 normal sinus RithmMarked sinus abnormalyty posible inferiorsubendocardial injury marked ST abnormalPosible arterolateral subendocardial injury

abnormal ECGInterpretasi EKG tanggal 21 Normal sinus rithmST&T wave abnormalityConsiden anterolateral ischemiaPronologed QT abnormal ECG

pem.diagnostik

Anxtra 2,5mgPantoperazoleOndansentron 1amp /12jamCpg 1X1Aspilet 1X1Simuastatin 1X1Isonat 1X1Mycardis 1X1Sucralfat syr 3x1Petidin 2,5 mL k/p

terapi

1. Nyeri akut b/d iskemik otot jantung (000123)ds: klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri

klien mengeluh sesak nafasdo: td: 210/134

klien nampak memegangi dada kiriklien nampak lemasklien nampak merengek kesakitanskala nyeri 6

2. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan dan kelelahan (00092)ds: anak klien mengatakan ibunya jika melakukan aktifitas sedang

seperti mencuci baju ibunya merasa sesak nafas dan lemas

klien mengatakan merasa lemasklien mengatakan tidak nyaman saat beraktifitas sering

tiba2 sesak nafasDo: td: 210/134 mmHg

tampak hasil EKG menunjukan hasil: iskemik ST&T abnormalyty

diagnosa

keperawatan

NOC:1. Pain control2. Pain comfort3. Comfort levelNIC ( manajemen nyeri)1. Pasang O2 3L2. Observasi TTV3. Kaji skala nyeri4. Ajarkan tehnik relaksasi5. Kolaborasi pem.obat

nyeri akut b/d iskemik otot jantung

NOC:1. Energi conservation2. Self care ADLsNIC1. Observasi adanya pembatatasn klien dalam

melakukan aktifitas2. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik3. Monitor pola tidur dan istirahat pasien

intoleransi aktifitas b/d kelelahan dan

kelemahan

Selasa 00123S: klien mengeluh nyeri dadaO; klien nampak memegangi dada kirinyaA: masalah belum teratasi P lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

00092S: klien mengeluh lemah dan lemasO: nampak hasil EKG abnormalA: masalah belum teratasiP: lamjutkan intervensi 1,2,3

evaluasi

Rabu00132S: klien mengatakan sudah tidak nyeri dadaO: klien nampak tak kesakitan lagiA: masalah teratasiP: intervensi dihentikan

00092S: klien mengeluh lemah dan lemas O: nampak hasil EKG abnormalA: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi 1,2,3

lanjutan