SEORANG WANITA 40 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID

(F.20.0)

Oleh :

Maulan Saputra

J500080112

Pembimbing:

dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA / RSJD SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. W

2. Umur : 40 tahun

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Alamat : Ginjahan masaran

5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Agama : Islam

8. Suku : Jawa

9. Pendidikan : SD

10. Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2013

11. Tanggal Periksa : 18 Juni 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.

1. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Juni 2013

2. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Juni 2013 dengan ayah pasien

Tn. S, 62 tahun, dan anak pasien, Sdr. H 20 tahun, tinggal serumah.

A. Keluhan Utama

Sering mengeluhkan pasien mengamuk dan bicara nglantur.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Didapatkan dari Tn. S, 62 tahun, bekerja sebagai petani, tinggal

serumah. Tn. S mengatakan alasan pasien dibawa ke RSJD surakarta

karena sudah 10 hari pasien mengamuk, melempar barang-barang dan

bicara ngelantur. Pasien juga susah tidur. Selain itu 7 hari yang lalu

pasien juga bertingkah aneh, ketika pasien memasak nasi, nasi tersebut di

ludahi dan di bacakan jampi-jampi, ketika ditanyai oleh keluarga

1

mengenai hal tersebut pasien tidak mau menjawab dan malah marah-

marah. Selain itu 2 minggu yang lalu pasien juga tiba-tiba mennguyur

anak laki-lakinya yaitu An. A yang masih berusia 1,5 tahun dengan air

dan meminumi anaknya tersebut dengan menggunakan air panas.

Menurut ayah pasien, istrinya juga mudah tersinggung jika ditanya dan

mengusir orang yang menanyainya. Pasien juga merasa tetangganya

memata-matai pasien lewat CCTV yang dipasang di rumahnya.

Pasien pertama kali menampakkan gejala seperti mengamuk dan

membanting-banting barang awalnya karena usah tembakau pasien

mengalami kebangkrutan dan mempunyai banyak hutang. Namun saat itu

pasien tidak diantarkan berobat, karena berselang 10 hari kemudian

pasien sudah normal seperti biasa. Awal 2002 pasien beserta suami dan

anaknya pergi ke kalimantan untuk menghindari tagohan hutang bank,

dan mencoba mencari peruntungan disana. Tetapi menurut ayah pasien,

pasien selama disana tidak sukses dan semakin bangkrut, akhirnya pada

pertengahan 2002 pasien kembali ke masaran dan memulai usaha

tembakau kecil-kecilan. Namun usaha itu pun gagal sehingga pasien

terpaksa menjual rumahnya untuk melunasi semua hutang-hutangnya.

Mulai kejadian tersebut pasien mulai menjadi sosok yang pendiam dan

lebih suka menyendiri. Kemudian pada tahun 2008 pasien menjadi sering

mengamuk, membanting-banting barang dan mengganggu tetangganya.

Akhirnya pasien dibawa berobat ke dokter kejiwaan, namun pasien tidak

rutin kontrol dan minum obat. Kemudian pada tanggal 31 mei pasien

dibawa ke RSJD surakarta. Menurut keluarga pasien memang seorang

yang pendiam dan tidak suka bergaul, pasien tidak suka bergaul dan suka

menyendiri karena pasien tidak suka dengan keramaian.

2. Autonamanesis

Pasien mengaku bernama Ny. W, usia 40 tahun, saat ditanya

bagaimana perasaan pasien saat ini, pasien menjawab biasa saja dan

mengatakan ingin pulang. Karena pasien merasa tidak sakit. Saat ditanya

ini dimana pasien menjawab di Rumah sakit jiwa surakarta. Saat di tanya

2

kenapa pasien di bawa ke sini pasien menjawab tidak tahu mengapa,

pasien menceritakan bahwa dia di bawa ke RSJ oleh ayah dan anak nya

secara paksa setelah pasien selesai shlat ashar, pasien mengaku tiba-tiba

di taruk lalu di bawa ke RSJD surakarta. Saat ditanya apakah pasien

pernah mendengar suara-suara atau bisikan pasien mengaku pernah

mendengar suara allah yang memberikannya amanah untuk menolong

fakir miskin dan berceramah.

Pasien juga mengatakan bahwa ia sering berceramah dan

memberikan pelajaran mengenai berbagai hal (ceramah agama, acara

memasak dll) yang disiarkan di televisi. Pasien juga mengatakan bahwa

dia dapat membangkitkan atau memanggil arwah orang yang sudah

meninggal. Saat ditanya apakah pasien pernah melihat bayangan-

bayangan yang orang lain tidak bisa melihatnua pasien menjawab tidak.

Pasein merasa bahwa diruangan dimana pasien dirawat sekarang ada yang

mematai lewat CCTV, karena orang tersebut ingin mengamati tingkah

laku pasien. Pasien juga mengatakan bahwa saat dirumahnya pasien

merasa di mata-matai oleh tetangganya lewat CCTV, pasien merasa

tetangganya iri pada kesuksesan dan ilmu yang dimiliki pasien. Saat

ditanya ilmu apakah itu, pasien menjawab banyak yang salah satunya

adalah ilmu ceramah. Saat ditanya dari mana ilmu tersebut pasien

menjawab ilmu tersebut ada dari sejak pasien kecil.

Disela-sela wawancara pasien tiba-tiba diam dan tidak mau

menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien kadang-kadang juga marah

apabila pemeriksa atau orang lain bertanya. Di ruangan rawat pasien lebih

banyak diam dan menyendiri, pasien tidak mau bersosialisasi dengan

teman satu ruangan. Saat ditanya pekerjaannya dulu pasien menjawab,

dulu mempunyai usaha tembakau tapi pada awal tahun 2002 usaha pasien

bangkrut, pasien merasa bangkrutnya usaha pasien karena ada orang yang

mengambil uang hasil usaha pasien. Pasien juga mengatakan kalau

dirumah dia lebih senang berada dikamar dan jarang keluar serta senang

menyendiri karena pasien tidak suka keramaian. Pasien juga mengaku

3

baru pertama kali dirawat di RSJD Surakarta. Pasien mengaku hanya

pernah berobat ke dokter 5 tahun yang lalu, tapi pasien tidak tahu

mengapa dibawa berobat, pasien juga mengatakan bahwa dia tidak mau

minum obat karena merasa apabila minum obat tersebut pasien merasa

badannya panas dan sesak. Pasien juga mengatakan saat itu dia merasa

bahwa dia dibawa berobat itu karena rekayasa suaminya yang menyuruh

dokter agar mengatakan bahwa pasien gila dan diberi obat. Karena

menurut pasien hal tersebut dilakukan suami pasien Tn. G agar suami

pasien dapat bebas berselingkuh.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit jiwa, namun sebelumnya

pernah debgan keluhan serupa dan hanya berobat jalan dan pasien tidak

rutin minum obat.

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Penggunaan zat psikoaktif disangkal.

3. Riwayat gangguan medik

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat merokok : disangkal

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Prenatal dan perinatal

Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara. Pasien lahir secara

normal di dukun.

4

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusiannya dan diasuh

oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal tidak pernah

menderita sakit berat.

3. Masa anak pertengahan (4 tahun –11 tahun)

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien seorang yang manja,

pendiam dan sering dirumah.

4. Riwayat masa anak akhir (pubertas-remaja)

Pendidikan terakhir pasien SD, pasie tidak pernah tinggal kelas dan

kemampuan belajarnya baik.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja

b. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah.

c. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien SD

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam dan melaksanakan ibadah rutin.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat kemiliteran

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran

g. Riwayat hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum

6. Riwayat Keluarga

Tidak didapatkan riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien.

5

Pohon Keluarga :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Mengalami gangguan jiwa

: Meninggal dunia

: Pasien

7. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang Perempuan, 40 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri

cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

6

Pada saat wawancara pasien tampak normoaktif namun kontak mata

kurang

3. Pembicaraan

Pasien berbicara menggunakan bahasa Indonesia, nada dan artikulasi

tidak jelas, serta volume suara sedang.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Saat dilakukan pemeriksaan, pasien kurang kooperatif.

B. Mood dan afek

1. Mood : disforik

2. Afek : iritable

3. Keserasian : inappropiate

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf kesadaran

Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6

Kualitatif : berubah

2. Orientasi

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan

Tempat : baik, pasien mengetahui sekarang berada di

rumah sakit jiwa surakarta

Orang : baik, pasien mengenali dokter dan perawat.

3. Daya ingat :

Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat dimana dulu dia

sekolah beserta guru-gurunya.

Jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kapan dan dengan

siapa pasien datang.

7

Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan 3 kata (meja,

kursi, dan kaca) yang pemeriksa sebutkan kepada

pasien.

4. Konsentrasi dan perhatian : mudah teralihkan

5. Kemampuan membaca dan menulis : cukup

6. Pikiran abstrak : tidak terganggu, pasien

dapat menyebutkan arti perumpamaan yang ditanyakan pemeriksa.

7. Kemampuan visuospasial : baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri : saat ini pasien dapat makan,

minum dan mandi sendiri.

D. Persepsi

1. Halusinasi : (+) auditorik

2. Ilusi : (-)

3. Derealisasi : (-)

4. Depersonalisasi : (-)

E. Pikiran

1. Isi pikir : waham kebesaran, waham curiga

2. Bentuk pikir : non realistik

3. Arus : flight of idea

F. Pengendalian impuls

Terganggu.

G. Daya nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Sosial : buruk

2. Uji Daya Nilai : buruk

3. Penilaian Realita : terganggu

4. Tilikan/ Insight : derajat I (Penolakan penuh pada penyakitnya)

H. Taraf Dapat Dipercaya

8

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus :

1. Keadan umum : compos mentis, kesan status gizi baik.

2. Vital Sign

a. Tekanan darah : 120/90 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,30 C

d. Pernapasan : 20 x/menit

B. Neurologi :

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : dalam batas normal

Fungsi Sensorik : dalam batas normal

Fungsi Motorik dan Reflek :

Kekuatan C5-T1 5 5

5 5

Tonus : N N

N N

Reflek fisiologis: +2 +2

+2 +2

Reflek patologis: - -

- -

Nervus cranialis : dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

9

Seorang perempuan 40 tahun, pendidikan terakhir SD, sesuai

usia, pearwatan diri cukup baik, datang ke RSJD surakarta diantar oleh

ayah kandungnya dan anak pertama pasien, namun pasien merasa bahwa

dirinya tidak sakit. Pasien mengaku pernah mendengar suara allah yang

memberikannya amanah untuk menolong fakir miskin dan berceramah.

Pasien juga mengatakan bahwa ia sering berceramah dan

memberikan pelajaran mengenai berbagai hal (ceramah agama, acara

memasak dll) yang disiarkan di televisi. Pasien juga mengatakan bahwa

dia dapat membangkitkan atau memanggil arwah orang yang sudah

meninggal.

Pasein merasa bahwa diruangan dimana pasien dirawat sekarang

ada yang mematai lewat CCTV, karena orang tersebut ingin mengamati

tingkah laku pasien. Pasien juga mengatakan bahwa saat dirumahnya

pasien merasa di mata-matai oleh tetangganya lewat CCTV, pasien

merasa tetangganya iri pada kesuksesan dan ilmu yang dimiliki pasien.

Ilmu tersebut adalah ilmu ceramah yang dimiliki pasien sejak kecil.

Pasien kadang-kadang juga marah apabila pemeriksa atau orang

lain bertanya. Di ruangan rawat pasien lebih banyak diam dan

menyendiri, pasien tidak mau bersosialisasi dengan teman satu ruangan.

Pasien juga mengatakan saat itu dia merasa bahwa dia dibawa

berobat itu karena rekayasa suaminya yang menyuruh dokter agar

mengatakan bahwa pasien gila dan diberi obat. Karena menurut pasien

hal tersebut dilakukan suami pasien Tn. G agar suami pasien dapat bebas

berselingkuh.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan

(distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas

kehidupan sehari-hari yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

10

Axis I. Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang

epilepsi dan trauma kepala sehingga diagnosis gangguan mental organik

(F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif

misalnya alkohol, opioid, kokain, stimulansia, halusinogen, hipnotik sedatif,

dan volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat

zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan gejala yang jelas

dan bermakna yaitu perilaku normoaktif, kesadara kualitatif berubah, sikap

terhadap pemeriksa kurang kooperatif, alam perasaan pasien mood disforik

dengan afek iritable, antara mood dan afek tidak serasi, halusinasi auditorik,

bentuk pikir non realistik denga isi pikir terdapat waham kebesaran, waham

curiga, arus pikir flight of idea. Pasien tidak dapat mengendalikan impuls

dengan baik, tilikan derajat 1.

Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III untuk

aksis 1 pada pasien memenuhi kriteria diagnosis F.20.0 Skizofrenia

paranoid.

Aksis II, ciri kepribadian skizoid

Aksis III, tidak ada diagnosis

Aksis IV, masalah ekonomi

Aksis V, penilaian kemampuan penyesuaian diri mempergunakan

skala GAF menurut PPDGJ III didapat saat pemeriksaan (current) : 60-51

Diferensial diagnosa :

F.22.0 Gangguan waham menetap

F.33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan

gejala psikotik

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F.20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II : Ciri kepribadian skizoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah ekonomi

11

Aksis V : GAF sekarang 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan

2. Psikologik:

a. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik)

c. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi pikir dan arus pikir)

d. Gangguan penilaian realita

X. PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

1. Risperidon 2 x 2 mg

2. Chlorpomazin 1 x 100 mg

3. Trihexiypenidil 2 x 2 mg

B. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, efek samping pengobatan.

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin

kontrol setelah pulang dari perawatan.

c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

2. Terhadap keluarga

a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga

mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat

mendukung kearah kesembuhan.

b. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam

pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur,

dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan

memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

12

XI. PROGNOSIS

Kriteria Good prognosis Poor prognosis

1.Onset Lambat

2.Faktor pencetus Jelas

3.Riwayat sosial dan

pekerjaan premorbid

Baik

4.Gangguan mood Ada

5. Mempunyai

pasangan

Memiliki suami

6.Riwayat keluarga

skizofrenia

Tidak diapatkan

keturunan pada

keluarga

7.Gejala positif/negatif Positif Negative

8.Tanda dan gejala

neurologis

_ _

9.Remisi dalam 3 tahun Ya

10.Relaps Tidak

11.Trauma perinatal Tidak ada

12. Riwayat

Penyerangan

Tidak

Kesimpulan Prognosis

1. Qua ad vitam : bonam

2. Qua ad sanam : dubia ad bonam

3. Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

13