SEORANG WANITA 40 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID
(F.20.0)
Oleh :
Maulan Saputra
J500080112
Pembimbing:
dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA / RSJD SURAKARTA
2013
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. W
2. Umur : 40 tahun
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Alamat : Ginjahan masaran
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Suku : Jawa
9. Pendidikan : SD
10. Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2013
11. Tanggal Periksa : 18 Juni 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.
1. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Juni 2013
2. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Juni 2013 dengan ayah pasien
Tn. S, 62 tahun, dan anak pasien, Sdr. H 20 tahun, tinggal serumah.
A. Keluhan Utama
Sering mengeluhkan pasien mengamuk dan bicara nglantur.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alloanamnesis
Didapatkan dari Tn. S, 62 tahun, bekerja sebagai petani, tinggal
serumah. Tn. S mengatakan alasan pasien dibawa ke RSJD surakarta
karena sudah 10 hari pasien mengamuk, melempar barang-barang dan
bicara ngelantur. Pasien juga susah tidur. Selain itu 7 hari yang lalu
pasien juga bertingkah aneh, ketika pasien memasak nasi, nasi tersebut di
ludahi dan di bacakan jampi-jampi, ketika ditanyai oleh keluarga
1
mengenai hal tersebut pasien tidak mau menjawab dan malah marah-
marah. Selain itu 2 minggu yang lalu pasien juga tiba-tiba mennguyur
anak laki-lakinya yaitu An. A yang masih berusia 1,5 tahun dengan air
dan meminumi anaknya tersebut dengan menggunakan air panas.
Menurut ayah pasien, istrinya juga mudah tersinggung jika ditanya dan
mengusir orang yang menanyainya. Pasien juga merasa tetangganya
memata-matai pasien lewat CCTV yang dipasang di rumahnya.
Pasien pertama kali menampakkan gejala seperti mengamuk dan
membanting-banting barang awalnya karena usah tembakau pasien
mengalami kebangkrutan dan mempunyai banyak hutang. Namun saat itu
pasien tidak diantarkan berobat, karena berselang 10 hari kemudian
pasien sudah normal seperti biasa. Awal 2002 pasien beserta suami dan
anaknya pergi ke kalimantan untuk menghindari tagohan hutang bank,
dan mencoba mencari peruntungan disana. Tetapi menurut ayah pasien,
pasien selama disana tidak sukses dan semakin bangkrut, akhirnya pada
pertengahan 2002 pasien kembali ke masaran dan memulai usaha
tembakau kecil-kecilan. Namun usaha itu pun gagal sehingga pasien
terpaksa menjual rumahnya untuk melunasi semua hutang-hutangnya.
Mulai kejadian tersebut pasien mulai menjadi sosok yang pendiam dan
lebih suka menyendiri. Kemudian pada tahun 2008 pasien menjadi sering
mengamuk, membanting-banting barang dan mengganggu tetangganya.
Akhirnya pasien dibawa berobat ke dokter kejiwaan, namun pasien tidak
rutin kontrol dan minum obat. Kemudian pada tanggal 31 mei pasien
dibawa ke RSJD surakarta. Menurut keluarga pasien memang seorang
yang pendiam dan tidak suka bergaul, pasien tidak suka bergaul dan suka
menyendiri karena pasien tidak suka dengan keramaian.
2. Autonamanesis
Pasien mengaku bernama Ny. W, usia 40 tahun, saat ditanya
bagaimana perasaan pasien saat ini, pasien menjawab biasa saja dan
mengatakan ingin pulang. Karena pasien merasa tidak sakit. Saat ditanya
ini dimana pasien menjawab di Rumah sakit jiwa surakarta. Saat di tanya
2
kenapa pasien di bawa ke sini pasien menjawab tidak tahu mengapa,
pasien menceritakan bahwa dia di bawa ke RSJ oleh ayah dan anak nya
secara paksa setelah pasien selesai shlat ashar, pasien mengaku tiba-tiba
di taruk lalu di bawa ke RSJD surakarta. Saat ditanya apakah pasien
pernah mendengar suara-suara atau bisikan pasien mengaku pernah
mendengar suara allah yang memberikannya amanah untuk menolong
fakir miskin dan berceramah.
Pasien juga mengatakan bahwa ia sering berceramah dan
memberikan pelajaran mengenai berbagai hal (ceramah agama, acara
memasak dll) yang disiarkan di televisi. Pasien juga mengatakan bahwa
dia dapat membangkitkan atau memanggil arwah orang yang sudah
meninggal. Saat ditanya apakah pasien pernah melihat bayangan-
bayangan yang orang lain tidak bisa melihatnua pasien menjawab tidak.
Pasein merasa bahwa diruangan dimana pasien dirawat sekarang ada yang
mematai lewat CCTV, karena orang tersebut ingin mengamati tingkah
laku pasien. Pasien juga mengatakan bahwa saat dirumahnya pasien
merasa di mata-matai oleh tetangganya lewat CCTV, pasien merasa
tetangganya iri pada kesuksesan dan ilmu yang dimiliki pasien. Saat
ditanya ilmu apakah itu, pasien menjawab banyak yang salah satunya
adalah ilmu ceramah. Saat ditanya dari mana ilmu tersebut pasien
menjawab ilmu tersebut ada dari sejak pasien kecil.
Disela-sela wawancara pasien tiba-tiba diam dan tidak mau
menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien kadang-kadang juga marah
apabila pemeriksa atau orang lain bertanya. Di ruangan rawat pasien lebih
banyak diam dan menyendiri, pasien tidak mau bersosialisasi dengan
teman satu ruangan. Saat ditanya pekerjaannya dulu pasien menjawab,
dulu mempunyai usaha tembakau tapi pada awal tahun 2002 usaha pasien
bangkrut, pasien merasa bangkrutnya usaha pasien karena ada orang yang
mengambil uang hasil usaha pasien. Pasien juga mengatakan kalau
dirumah dia lebih senang berada dikamar dan jarang keluar serta senang
menyendiri karena pasien tidak suka keramaian. Pasien juga mengaku
3
baru pertama kali dirawat di RSJD Surakarta. Pasien mengaku hanya
pernah berobat ke dokter 5 tahun yang lalu, tapi pasien tidak tahu
mengapa dibawa berobat, pasien juga mengatakan bahwa dia tidak mau
minum obat karena merasa apabila minum obat tersebut pasien merasa
badannya panas dan sesak. Pasien juga mengatakan saat itu dia merasa
bahwa dia dibawa berobat itu karena rekayasa suaminya yang menyuruh
dokter agar mengatakan bahwa pasien gila dan diberi obat. Karena
menurut pasien hal tersebut dilakukan suami pasien Tn. G agar suami
pasien dapat bebas berselingkuh.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit jiwa, namun sebelumnya
pernah debgan keluhan serupa dan hanya berobat jalan dan pasien tidak
rutin minum obat.
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Penggunaan zat psikoaktif disangkal.
3. Riwayat gangguan medik
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Prenatal dan perinatal
Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara. Pasien lahir secara
normal di dukun.
4
2. Masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusiannya dan diasuh
oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal tidak pernah
menderita sakit berat.
3. Masa anak pertengahan (4 tahun –11 tahun)
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien seorang yang manja,
pendiam dan sering dirumah.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas-remaja)
Pendidikan terakhir pasien SD, pasie tidak pernah tinggal kelas dan
kemampuan belajarnya baik.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.
c. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SD
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan melaksanakan ibadah rutin.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis
f. Riwayat kemiliteran
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran
g. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum
6. Riwayat Keluarga
Tidak didapatkan riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien.
5
Pohon Keluarga :
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Mengalami gangguan jiwa
: Meninggal dunia
: Pasien
7. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang Perempuan, 40 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri
cukup.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
6
Pada saat wawancara pasien tampak normoaktif namun kontak mata
kurang
3. Pembicaraan
Pasien berbicara menggunakan bahasa Indonesia, nada dan artikulasi
tidak jelas, serta volume suara sedang.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Saat dilakukan pemeriksaan, pasien kurang kooperatif.
B. Mood dan afek
1. Mood : disforik
2. Afek : iritable
3. Keserasian : inappropiate
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
C. Kesadaran dan Kognisi
1. Taraf kesadaran
Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6
Kualitatif : berubah
2. Orientasi
Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan
Tempat : baik, pasien mengetahui sekarang berada di
rumah sakit jiwa surakarta
Orang : baik, pasien mengenali dokter dan perawat.
3. Daya ingat :
Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat dimana dulu dia
sekolah beserta guru-gurunya.
Jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kapan dan dengan
siapa pasien datang.
7
Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan 3 kata (meja,
kursi, dan kaca) yang pemeriksa sebutkan kepada
pasien.
4. Konsentrasi dan perhatian : mudah teralihkan
5. Kemampuan membaca dan menulis : cukup
6. Pikiran abstrak : tidak terganggu, pasien
dapat menyebutkan arti perumpamaan yang ditanyakan pemeriksa.
7. Kemampuan visuospasial : baik
8. Kemampuan menolong diri sendiri : saat ini pasien dapat makan,
minum dan mandi sendiri.
D. Persepsi
1. Halusinasi : (+) auditorik
2. Ilusi : (-)
3. Derealisasi : (-)
4. Depersonalisasi : (-)
E. Pikiran
1. Isi pikir : waham kebesaran, waham curiga
2. Bentuk pikir : non realistik
3. Arus : flight of idea
F. Pengendalian impuls
Terganggu.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai Sosial : buruk
2. Uji Daya Nilai : buruk
3. Penilaian Realita : terganggu
4. Tilikan/ Insight : derajat I (Penolakan penuh pada penyakitnya)
H. Taraf Dapat Dipercaya
8
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus :
1. Keadan umum : compos mentis, kesan status gizi baik.
2. Vital Sign
a. Tekanan darah : 120/90 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,30 C
d. Pernapasan : 20 x/menit
B. Neurologi :
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : dalam batas normal
Fungsi Sensorik : dalam batas normal
Fungsi Motorik dan Reflek :
Kekuatan C5-T1 5 5
5 5
Tonus : N N
N N
Reflek fisiologis: +2 +2
+2 +2
Reflek patologis: - -
- -
Nervus cranialis : dalam batas normal
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
9
Seorang perempuan 40 tahun, pendidikan terakhir SD, sesuai
usia, pearwatan diri cukup baik, datang ke RSJD surakarta diantar oleh
ayah kandungnya dan anak pertama pasien, namun pasien merasa bahwa
dirinya tidak sakit. Pasien mengaku pernah mendengar suara allah yang
memberikannya amanah untuk menolong fakir miskin dan berceramah.
Pasien juga mengatakan bahwa ia sering berceramah dan
memberikan pelajaran mengenai berbagai hal (ceramah agama, acara
memasak dll) yang disiarkan di televisi. Pasien juga mengatakan bahwa
dia dapat membangkitkan atau memanggil arwah orang yang sudah
meninggal.
Pasein merasa bahwa diruangan dimana pasien dirawat sekarang
ada yang mematai lewat CCTV, karena orang tersebut ingin mengamati
tingkah laku pasien. Pasien juga mengatakan bahwa saat dirumahnya
pasien merasa di mata-matai oleh tetangganya lewat CCTV, pasien
merasa tetangganya iri pada kesuksesan dan ilmu yang dimiliki pasien.
Ilmu tersebut adalah ilmu ceramah yang dimiliki pasien sejak kecil.
Pasien kadang-kadang juga marah apabila pemeriksa atau orang
lain bertanya. Di ruangan rawat pasien lebih banyak diam dan
menyendiri, pasien tidak mau bersosialisasi dengan teman satu ruangan.
Pasien juga mengatakan saat itu dia merasa bahwa dia dibawa
berobat itu karena rekayasa suaminya yang menyuruh dokter agar
mengatakan bahwa pasien gila dan diberi obat. Karena menurut pasien
hal tersebut dilakukan suami pasien Tn. G agar suami pasien dapat bebas
berselingkuh.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
10
Axis I. Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang
epilepsi dan trauma kepala sehingga diagnosis gangguan mental organik
(F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif
misalnya alkohol, opioid, kokain, stimulansia, halusinogen, hipnotik sedatif,
dan volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan gejala yang jelas
dan bermakna yaitu perilaku normoaktif, kesadara kualitatif berubah, sikap
terhadap pemeriksa kurang kooperatif, alam perasaan pasien mood disforik
dengan afek iritable, antara mood dan afek tidak serasi, halusinasi auditorik,
bentuk pikir non realistik denga isi pikir terdapat waham kebesaran, waham
curiga, arus pikir flight of idea. Pasien tidak dapat mengendalikan impuls
dengan baik, tilikan derajat 1.
Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III untuk
aksis 1 pada pasien memenuhi kriteria diagnosis F.20.0 Skizofrenia
paranoid.
Aksis II, ciri kepribadian skizoid
Aksis III, tidak ada diagnosis
Aksis IV, masalah ekonomi
Aksis V, penilaian kemampuan penyesuaian diri mempergunakan
skala GAF menurut PPDGJ III didapat saat pemeriksaan (current) : 60-51
Diferensial diagnosa :
F.22.0 Gangguan waham menetap
F.33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan
gejala psikotik
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F.20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah ekonomi
11
Aksis V : GAF sekarang 60-51
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan
2. Psikologik:
a. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik)
c. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi pikir dan arus pikir)
d. Gangguan penilaian realita
X. PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Risperidon 2 x 2 mg
2. Chlorpomazin 1 x 100 mg
3. Trihexiypenidil 2 x 2 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol setelah pulang dari perawatan.
c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap.
2. Terhadap keluarga
a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga
mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat
mendukung kearah kesembuhan.
b. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur,
dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan
memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.
12
XI. PROGNOSIS
Kriteria Good prognosis Poor prognosis
1.Onset Lambat
2.Faktor pencetus Jelas
3.Riwayat sosial dan
pekerjaan premorbid
Baik
4.Gangguan mood Ada
5. Mempunyai
pasangan
Memiliki suami
6.Riwayat keluarga
skizofrenia
Tidak diapatkan
keturunan pada
keluarga
7.Gejala positif/negatif Positif Negative
8.Tanda dan gejala
neurologis
_ _
9.Remisi dalam 3 tahun Ya
10.Relaps Tidak
11.Trauma perinatal Tidak ada
12. Riwayat
Penyerangan
Tidak
Kesimpulan Prognosis
1. Qua ad vitam : bonam
2. Qua ad sanam : dubia ad bonam
3. Qua ad fungsionam : dubia ad bonam
13