S. Ket. Dokter13 2015
2
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA Telp. / Fax : (0373) 623258 Dompu – NTB SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 812 / / PKM / 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan : Nama : ____________________________________________________ Tempat/tanggal lahir :____________________________________________________ Jenis kelamin : ____________________________________________________ Pekerjaan : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ Untuk keperluan : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap keadaan kesehatannya ternyata yang bersangkutan berada dalam keadaan : SEHAT/ TIDAK SEHAT Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya. Dompu, 2015 Dokter Pemeriksa DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA Telp. / Fax : (0373) 623258 Dompu – NTB SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 812 / / PKM / 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan : Nama : ____________________________________________________ Tempat/tanggal lahir :____________________________________________________ Jenis kelamin : ____________________________________________________ Pekerjaan : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ Untuk keperluan : ____________________________________________________
-
Upload
fhin-sangazi-dompu -
Category
Documents
-
view
26 -
download
2
description
suka dedngan ini
Transcript of S. Ket. Dokter13 2015
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA
Telp. / Fax : (0373) 623258 Dompu – NTB
SURAT KETERANGAN DOKTERNomor : 812 / / PKM / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :
Nama : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir
:____________________________________________________
Jenis kelamin : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Untuk keperluan : ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap keadaan kesehatannya ternyata yang
bersangkutan berada dalam keadaan : SEHAT/ TIDAK SEHAT
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Dompu, 2015
Dokter Pemeriksa
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA
Telp. / Fax : (0373) 623258 Dompu – NTB
SURAT KETERANGAN DOKTERNomor : 812 / / PKM / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :
Nama : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir
:____________________________________________________
Jenis kelamin : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Untuk keperluan : ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap keadaan kesehatannya ternyata yang
bersangkutan berada dalam keadaan : SEHAT/ TIDAK SEHAT
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Dompu, 2015
Dokter Pemeriksa
