DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA
Telp. / Fax : (0373) 623258 Dompu – NTB
SURAT KETERANGAN DOKTERNomor : 812 / / PKM / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :
Nama : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir
:____________________________________________________
Jenis kelamin : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Untuk keperluan : ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap keadaan kesehatannya ternyata yang
bersangkutan berada dalam keadaan : SEHAT/ TIDAK SEHAT
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Dompu, 2015
Dokter Pemeriksa
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA
Telp. / Fax : (0373) 623258 Dompu – NTB
SURAT KETERANGAN DOKTERNomor : 812 / / PKM / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :
Nama : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir
:____________________________________________________
Jenis kelamin : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Untuk keperluan : ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap keadaan kesehatannya ternyata yang
bersangkutan berada dalam keadaan : SEHAT/ TIDAK SEHAT
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Dompu, 2015
Dokter Pemeriksa