FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa : Satrio Adiras Putra Tanda Tangan NIM : 11.2015.073Dr. Pembimbing : dr. Didi kurniadi Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Nurhayati Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat /tanggal lahir : Jakarta / 14 Juni

1995

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD

Alamat: Kp. Beting Jaya RT 007/RW 018 Tanggal masuk : 4 oktober 2015

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 4 oktober 2015 Jam : 09.20

Keluhan utama :

Buang air besar lendir 4-5 kali sehari sejak 1 hari yang lalu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu hari SMRS pasien mengeluh buang air besar lendir tidakada darah,

konsistensi cair, dengan volume satu gelas perkali BAB, tidak berbau busuk dengan

frekuensi BAB empat sampai lima kali sehari. Pasien juga mengeluh mual tanpa muntah,

sebelum keluhan utama muncul pasien mengkonsumsi mangga muda dan makanan

pedas. Dirasakan adanya kembung dan nyeri seperti ditusuk-tusuk di daerah ulu hati dan

nyeri pada bagian kiri bawah perut dan tidak menjalar. Nyeri akan bertambah jika perut

1

kosong lalu diberi makanan dan berkurang jika diberi makanan dalam jumlah sedikit

namun sering. Pasien sedikit gelisah dan berkeringat dingin, adanya demam disangkal.

Pasien memiliki riwayat nyeri pada sendi lulut kanan dan selama ini dia

meminum obat penghilang rasa nyeri secara rutin sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

(- ) Cacar (- )Malaria (- ) Batuginjal/Sal.kemih

(- ) Cacar Air (- )Disentri (- ) Burut (Hemia)

(- ) Difteri (- )Hepatitis (- ) PenyakitProstat

( -) BatukRejan (- )TifusAbdominalis (- ) Wasir

(- ) Campak (- )Skrofula (- ) Diabetes

(- ) Influenza (- ) Sifilis (- ) Alergi

(- ) Tonsilitis (- ) Gonore (- ) Tumor

(- ) Khorea (- ) Hipertensi (- ) Penyakit Pembuluh

(- ) Demam Rematik Akut (- ) Ulkus Ventrikuli (- ) Pendarahan Otak

(- ) Pneumonia (- ) Ulkus Duodeni (- ) Psikosis

(- ) Pleuritis ( -) Gastritis (- ) Neurosis

(- ) Tuberkulosis (- ) Batu Empedu lain-lain : (- ) Operasi

(- )Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek Os tidak mengetahuinya

Laki-laki Meninggal Ostidakmengetahuinya

Nenek Os tidak mengetahuinya

Perempuan Meninggal Ostidakmengetahuinya

Ayah 65 tahun Laki-laki Meninggal Ostidakmengetahuinya

Ibu 62 tahun Perempuan Meninggal Ostidakmengetahuinya

Saudara 4 perempuan Sehat -

Anak - - - -

2

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(- ) Bisul (- ) Rambut (- ) Keringat Malam (- ) Lain-Lain

(- ) Kuku (- ) Kuning/Ikterus (- ) Sianosis

Kepala

(- ) Trauma (- ) Sakit Kepala

(- ) Sinkop (- ) Nyeri pada Sinus

Mata

(- ) Nyeri (- ) Radang

(- ) Sekret (- ) Gangguan Penglihatan

(- ) Kuning/Ikterus (- ) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(- ) Nyeri (- ) Gangguan Pendengaran

(- ) Sekret (- ) Kehilangan Pendengaran

(- ) Tinitus

Hidung

(- ) Trauma (- ) Gejala Penyumbatan

(- ) Nyeri (- ) Gangguan Penciuman

(- ) Sekret (- ) Pilek

(- ) Epistaksis

Mulut

(- ) Bibir kering (- ) Lidah kotor

(- ) Gangguan pengecapan (- ) Gusi berdarah

(- ) Selaput (- ) Stomatitis

3

Tenggorokan

(- ) Nyeri Tenggorokan (- ) Perubahan Suara

Leher

(- ) Benjolan (- ) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(- ) Nyeri dada (- ) Sesak Napas

(- ) Berdebar (- ) Batuk Darah

(- ) Ortopnoe (- ) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(+ ) Rasa Kembung (- ) Wasir

(+ ) Mual (+ ) Mencret

(- ) Muntah (- ) Tinja Darah

(- ) Muntah Darah (- ) Tinja Berwarna Dempul

(- ) Sukar Menelan (- ) Tinja Bewarna Tengguli

(+) Nyeri Perut,kolik (- ) Benjolan

(- ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(- ) Disuria (- ) Kencing Nanah

(- ) Stranguri (- ) Kolik

(- ) Poliuria (- ) Oliguria

(- ) Polakisuria (- ) Anuria

(- ) Hematuria (- ) RetensiUrin

(- ) KencingBatu (- ) KencingMenetes

(- ) Ngompol (- ) PenyakitProstat

4

Katamenia

(- ) Leukore (- ) Pendarahan

(- ) lain – lain

Haid

( - ) Haidterakhir ( - ) Jumlahdanlamanya ( - ) Menarche

( - ) Teratur/tidak( - ) Nyeri ( - ) GejalaKlimakterum

( - ) Gangguanhaid( + ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(- ) Anestesi (- ) Sukar Mengingat

(- ) Parestesi (- ) Ataksia

(- ) Otot Lemah (- ) Hipo / Hiper-esthesi

(- ) Kejang (- ) Pingsan

(- ) Afasia (- ) Kedutan (‘tick’)

(- ) Amnesia (- ) Pusing (Vertigo)

(- ) lain – lain (- ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(- ) Bengkak (- ) Deformitas

(- ) Nyeri (- ) Sianosis

Berat Badan :

Berat badan rata – rata (kg) : 67 kg

Berat tertinggi kapan (kg) : 69 kg

Berat badan sekarang : 69 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap ( ) Turun ( ) Naik

5

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : (+) di rumah () Rumah Bersain () R.S Bersalin

Ditolong oleh : () Dokter () Bidan (+ ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

(+ ) Hepatitis (+ ) BCG (+ ) Campak (+ ) DPT (+) Polio (+ ) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3x per hari

Jumlah / hari : 3 piring per hari

Variasi / hari : Bervariasi. Lauk,sayur,nasi.

Nafsu makan : Baik

Pendidikan

(+) SD () SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus () Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : -

Pekerjaan : Pelajar

Keluarga : Baik

Lain – lain : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 69 kg

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 110/90 mmHg

6

Nadi :70x/ menit

Suhu : 37,2 0C

Pernafasaan : 22x/ menit

Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Cara berjalan : Normal

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan umur sebenarnya.

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar

Alam Perasaan : Biasa

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : coklattua Effloresensi : tidak ada

Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : merata

Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Suhu raba : panas Lembab / kering : lembab

Keringat : umum Turgor : baik

Ikterus : tidak ada

Lapisan lemak : tipis Edema : tidak ada

Lain-lain : -

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba

Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba

Lipat paha : tidak teraba

7

Kepala

Ekspresi wajah : tenang Simetri muka : simetris

Rambut : hitam Pembuluh darah temporal: teraba

Mata

Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada

Kelopak : normal Lensa : jernih

Konjungtiva : normal Visus : normal

Sklera : tidak ikterik Gerakan mata : normal

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : ( - )

Nystagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh

Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada

Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada

Mulut

Bibir : merah muda, kering Tonsil : T1- T1 tidak hiperemis

Langit-langit : normal Bau pernapasan: tidak tercium bau busuk

Gigi geligi : normal, karies (-) Trismus : ( - )

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal

Lidah : kotor, tidak hiperemis

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 – 2 cmH2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba

Kelenjar Limfe : tidak teraba

8

Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Buah dada : ( - )

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri dalam batas normal, dalam batas normal,

Simetris

tidak ada retraksi

Kanan dalam batas normal, dalam batas normal,

simetris

tidak ada retraksi sela iga

Palpasi Kiri tidak ada nyeri tekan tidak ada nyeri tekan

Kanan tidak ada nyeri tekan tidak ada nyeri tekan

Perkusi Kiri sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruhlapangparu

Kanan sonor di seluruhlapangparu sonor di seluruhlapangparu

Auskultasi Kiri - suara napas vesikuler - suara napas vesikuler

- wheezing ( - ) - ronchi ( - )

- ronchi ( - )

Kanan - suara napas vesikuler - suara napas vesikuler

- wheezing (- ) - ronchi ( - )

- ronchi ( - )

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Palpasi : ictus cordis teraba (pada sela iga VI garis midklavikula kiri)

Perkusi :

9

Batas atas : Pada sela iga II garis parasternal kiri

Batas kiri : Pada sela iga IV lateral dari garis midclavicularis kiri

Batas kanan : Pada sela iga IV garis sternalis kanan

Pembuluh darah

Arteri Temporalis :teraba pulsasi

Arteri Karotis :teraba pulsasi

Arteri Brakhialis :teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Warna kulit coklat tua, tidak ada striae, bekas operasi dan caput

medusa

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi :

Dinding perut : supel, nyeri tekan ulu hati, kiri bawah perut (+),distensi (-)

Hati : tidak membesar

Limpa : tidak membesar

Ginjal : ballotement ( - ),CVA ( - )

Lain-lain : -

Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), Nyeriketok CVA (-)

Refleks dinding perut : ( + ) normal

Alat Kelamin : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

10

Anggota gerak

Lengan

Kanan Kiri

Otot :

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Normotrofi Normotrofi

Sendi :Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Lain-lain :Ptekie ( - ) Ptekie ( - )

Rumple leede( - )Rumple leede ( - )

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri

Luka : - -

Suhu : Normal Normal

Varises : - -

Otot :

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Normotrofi Normotrofi

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Edema : - -

Lain-lain : - -

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

11

Patela + +

Achiles + +

Kremaster + +

Refleks kulit + +

Refleks patologis - -

Pemeriksaan Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 14,3 g/dL

Ht : 42,8 %

Lekosit : 7300/uL

Trombosit : 342.000/uL

Ringkasan

Seorang perempuan berusia 55 tahun datang dengan keluhan buang air besar cair

4-5 kali sehari, tidak ada darah, konsistensi cair, dengan volume satu gelas perkali BAB,

tidak berbau busuk, adanya darah disangkal. Keluhan dimulai ketika makan makanan

pedas dan asam. Terdapat rasa kembung serta penurunan nafsu makan. Pada

pemerikasaaan fisik terdapat nyeri tekan pada bagian ulu hati dan kiri bawah perut.

Tekanan darah 110/90 mmHg, nadi 70 x/menit, nafas 22x/menit, suhu 37,2 0 celsius.

Pada pemeriksaan lab didapati Hb : 14,3 g/dL, Lekosit : 7300/uL, Ht : 42,8 %,

Trombosit : 342.000/uL

Daftar Masalah

1. Gastroenteritis akut

2. Dyspepsia funsional

12

Pembahasan Masalah

1. Gastroenteritis akut

Dasar diagnosis : terdapat nyeri ulu hati dan nyeri akan bertambah ketika peru kosong

dan diberi makanan. Pasien sedikit gelisah dan merasa pusing. Pasien juga

mengkonsumsi mangga muda dan makan makanan pedas sebelum keluhan utama

muncul.

Rencana diagnosis :Feses rutin dan kultur feses.

Rencana terapi :

Loperamide tab 2x2mg

Omeprazol tab 1x20mg

Rencana Penyuluhan : Hindari makanan yang merangsang lambung seperti makanan pedas dan

asam.

2. Dyspepsia fungsional

Dasar diagnosis : rasa kembung, mual, nyeri ulu hati.

Rencana diagnosis : pemeriksaan gula darah, fungsi tiroid, fungsi pancreas, barium meal.

Rencana terapi :

Antasida tab. 3x200mg

Ranitidine tab. 3x150mg

Rencana penyuluhan : hindari makanan pencetus.

Kesimpulan

Ibu berusia 55 tahun menderita gastroenteritis akut dikarenakan mengkonsumsi

makanan yang bersifat asam dan pedas yaitu mangga muda dan sambal 1 hari yang lalu

serta menderita dyspepsia fungsional dikarenakan mengkonsumsi obat penghilang rasa

nyeri secara teratur semenjak satu tahun yang lalu.

Prognosis

13

Ad vitam : dubia at bonam

Ad fungsional : dubia at bonam

Ad sanasionam : dubia at bonam

14