Lapsus IPD Nanda
-
Upload
kikikaukaba -
Category
Documents
-
view
50 -
download
6
description
Transcript of Lapsus IPD Nanda
LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA
“COLLYTIS”
Oleh:
Ananda Arantika Widi Asmara
(209.121.0028)
Pembimbing:
dr. H. M. Henalsyah
KEPANITERAAN KLINIK MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2013
PENDAHULUAN Kolitis peradangan akut atau kronik pada kolon Prevalensi 10% populasi terinfeksi. Prevalensi
tertinggi di daerah tropis (50-80%). Manusia host sekaligus reservoir utama. Penularannya kontaminasi tinja ke makanan
dan minuman, dengan perantara lalat, kecoak, kontak interpersonal, atau lewat hubungan seksual anal-oral. Sanitasi lingkungan yang jelek, penduduk yang padat dan kurangnya sanitasi individual mempermudah penularannya.1
IDENTITAS PENDERITA Nama : Sdr. G Umur : 20 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Karyawan + Mahasiswa Pendidikan: SMF Agama : Islam Alamat : Dsn. Singkalanyar, kec.
Prambon RT15/RW7, Kediri Status : Belum Menikah Suku : Jawa Tanggal Periksa : 14 Oktober 2013
ANAMNESIS Keluhan Utama :Panas Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluhan panas sejak dua hari yang lalu. Panas terus menerus, turun dengan minum obat paracetamol namun panas timbul lagi. Sehari yang lalu panas muncul lagi pagi hari sampai malam hari namun tidak meningkat. Sekarang panas disertai pusing seperti berputar-putar. BAB mencret, 3-4 kali sehari, lunak disertai lendir tanpa darah. Pasien juga mengeluh batuk kering sejak panas muncul, nyeri perut ringan, badan pegal-pegal, nyeri menelan dan nafsu makan semakin menurun. Buang air kecil normal sehari 2-3 kali, warna kuning jernih dalam jumlah normal.
ANAMNESIS Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat sakit : typhoid 2 tahun yang lalu Riwayat DM : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat alergi obat : disangkal Riwayat alergi makanan : disangkalRiwayat sakit maag : disangkal
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Kebiasaan: Riwayat merokok : jarangRiwayat minum alkohol : disangkalRiwayat minum kopi : seringRiwayat olahraga : jarangRiwayat pengisian waktu luang : bermain ke warnet (game online)
Riwayat Sosial Ekonomi: Sumber penghasilan adalah dari pasien sendiri yang bekerja sebagai karyawan. Untuk biaya kesehatan dan kebutuhan sehari-hari berasal dari pasien sendiri. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien cukup terpenuhi.
Riwayat Gizi: Penderita makan sehari-hari rata-rata 2 kali dengan nasi sepiring, lauk pauk ayam, telor, sayur, buah jarang, minum susu jarang dan kopi sering. Makan tidak teratur.
ANAMNESIS SISTEM Kulit : kulit gatal (-) Kepala : sakit kepala (-), pusing (+), rambut kepala tidak rontok, luka pada
kepala (-), benjolan/borok di kepala (-) Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-/-), penglihatan kabur (-/-), ketajaman
penglihatan dalam batas normal Hidung : tersumbat (-/-), mimisan (-/-) Telinga : pendengaran berkurang(-/-), berdengung (-/-), keluar cairan (-/-) Mulut : sariawan(-) Tenggorokan : sakit menelan(+), serak (-), sulit menelan (-) Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (-) Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (+), nyeri perut (-) Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal Neurologi : kejang (-), lumpuh (-) Psikiatri : emosi stabil, mudah marah (-) Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri tangan (-), nyeri kaki (-), nyeri otot (-), lemas (-) Estremitas :
Atas sebelah kiri : bengkak (-), luka dan nyeri (-)Atas sebelah kanan : bengkak (-), luka dan nyeri (-)Bawah sebelah kiri : bengkak (-), luka dan nyeri (-) Bawah sebelah kanan: bengkak (-), luka dan nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
Tampak sakit sedang (lemas), kesadaran compos mentis (GCS E4 V5 M6)
Tanda Vital dan Status Gizi Tanda Vital:
Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup, simetrisPernafasan : 18 x/menitSuhu : 380CTensi : 120/90 mmHg Status gizi secara antropometri:
BB : 65 kgTB : 163cmIMT : BB/TB : 65/(1,63)2 = 24,46Status gizi normoweight
PEMERIKSAAN FISIK Kulit : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-) Kepala : DBN Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong
(-/-), pupil anisokor (-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),
deformitas hidung (-/-) Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (+), lidah kering
(-) Telinga :Tidak dilakukan Tenggorokan :Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-) Leher :Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-) Thoraks :Bentuk normal, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi
sela iga (-/-), spidernevi (-), sela iga melebar (-), massa (-), kelainan kulit (-), nyeri (-)
Cor:Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : tidak dilakukanPerkusi : tidak dilakukanAuskultasi : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK Pulmo:
Inspeksi : bentuk normal, simetrisPalpasi : tidak dilakukanPerkusi : sonor/sonorAuskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) wheezing rhonchi
Abdomen
Inspeksi : mencembung, venektasi (-), massa (-), bekas jahitan (-)Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, nyeri epigastrium (-), massa (-), Nyeri tekan perut kanan bawah (-).Perkusi : timpani seluruh lapangan perut, meteorismus (+)
Ekstremitas : palmar eritema (-/-)Oedem dan Akral Dingin negatif disemua 4 kuadran
Sistem genitalia : tidak dilakukan Pemeriksaan neurologik :Tidak dilakukan Pemeriksaan psikiatrik : Tidak dilakukan
Diferensial Diagnosis Kolitis nonspesifik Typhoid Gastroenteritis Akut
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan 14 Oktober 2013 16 Oktober 2013
Jumlah sel darah
Hemoglobin (g/dl) 14,4 14,2
Hematokrit (%) 42,9 42,8
Leukosit (ribu/uL) + 18,4 6,37
Trombosit (ribu/uL) 279 282
Eritrosit (juta/uL) 5,19 5,21
PDW (fL) 10,5 11,0
MPV (fL) - 7,17 + 7,42
PCT (%) 0,2 0,2
Differential
Basofil (%) 0,1 0,2
Eosinofil (%) 1,7 5,5
Limfosit (%) - 9,9 42,2
Monosit (%) + 8,2 + 9,8
Netrofil (%) + 80,1 - 42,3
SerologiHasil pemeriksaan tanggal 14 Oktober 2013
Thypi – O (+) 1/160Thypi – H NegatifParathypi OA NegatifParathypi OB Negatif
Resume Pasien seorang laki-laki berusia 20 tahun datang ke IGD
RSI UNISMA dengan keluhan panas sejak dua hari yang lalu. Panas terus menerus, turun dengan minum obat paracetamol namun panas timbul lagi. Sehari yang lalu panas muncul lagi pagi hari sampai malam hari namun tidak meningkat. Sekarang panas disertai pusing seperti berputar-putar. BAB mencret, 3-4 kali sehari, lunak disertai lendir tanpa darah. Pasien juga mengeluh batuk kering sejak panas muncul, nyeri perut ringan, badan pegal-pegal, nyeri menelan dan nafsu makan semakin menurun. Buang air kecil normal sehari 2-3 kali, warna kuning jernih dalam jumlah normal. Riwayat sebelumnya pasien pernah sakit typhoid dua tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Nadi 84x/menit, TD 120/90mmHg, suhu 380C. Lidah kotor (+), Abdomen meteorismus (+). Pada pemeriksaan lab. Darah lengkap didapatkan leukositosis (18,4 ribu). Pada serologi didapatkan titer thypi O + 1/160.
Diagnosis Holistik Diagnosis dari segi biologis
Kolitis, ddx: thyphoid, gastroenteritis Diagnosis dari segi psikologi
Hubungan Sdr. G dengan anggota keluarga baik, namun karena bapak dan ibu berdomisili di Kediri sedangkan Sdr. G berada di Malang untuk kerja dan kuliah, sehingga kurang memiliki waktu luang untuk saling bertemu dan berkomunikasi. Pasien termasuk karyawan RSI Unisma yang bekerja sebagai petugas apotek sekaligus sebagai mahasiswa D3. Pasien merasa punya tanggungan terhadap tugas-tugas kuliah yang menumpuk, sehingga membuat pasien terus berfikir.
Diagnosis dari segi sosial dan ekonomiHubungan Sdr. G dengan teman-temannya dalam asrama kurang berjalan lancar karena kurangnya waktu untuk bersosialisasi. Dalam segi ekonomi, keluarga Sdr. G cukup, meskipun demikian pasien dapat memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Pasien tidak memiliki kedudukan tertinggi ditempat ia kerja. Hanya sebagai karyawan tetap biasa, namun aktif dalam berbagai kegiatan yang diselenggarakan oleh RSI.
Aspek Klinis : Kolitis
Aspek Resiko Internal : Pasien pernah menderita Typhoid 2 tahun sebelum MRS.
Aspek Resiko Eksternal : Pasien sering membeli makanan diluar, yang belum tau pasti bagaimana kebersihan makanannya dan asrama yang kurang terawat.
Aspek Fungsional : Derajat 3. Pasien kurang mampu melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.
Penatalaksanaan Non Farmakoterapi
Edukasi Anjurkan untuk makan yang terjamin kebersihannya dan
rendah serat. Kebiasaan minum kopi yang sering agar dikurangi Meningkatkan higienitas pada diri pasien dan lingkungannya. Hindari makanan yang berminyak dan berlemak karena BMI
pasien yang mendekati overweight.
Farmakoterapi Cairan maintenance RA 20 tpm, Injeksi ceftriaxone 2x1 gram i.v P.O Anadex (PCT 500mg, DMP 15 mg, CTM 1mg,
Phenylpropanolamine 15 mg ) 3x1
FOLLOW UP
KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA
Fungsi Holistik Fungsi Biologis
Keluarga ini terdiri dari 4 orang anggota keluarga. Sdr. G adalah anak pertama.Sdr. G menderita panas sejak 2 hari yang lalu dan tak kunjung sembuh. Sdr. G juga merasa lemas, BAB mencret, 3-4 kali sehari, lunak disertai lendir tanpa darah, nyeri waktu menelan sehingga ia memeriksakan diri ke rumah sakit.
Fungsi Psikologis
Hubungan dalam keluarga terjalin baik, namun komunikasi kurang efektif karena bapak dan ibunya berada jauh di Kediri dan jarang bisa ketemu. Pasien selama sakit tidak memberi tahu orang tuanya karena takut bila orang tuanya kepikiran. Selama sakit ada teman yang mengunjungi dari luar asrama atau teman kerja yang kos di luar asrama.
Fungsi Sosial
Tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat, hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Sdr. G aktif berkumpul dengan kegiatan di tempat ia kerja.
Penghasilan berasal dari Tn. H yang bekerja swasta dan Sdr. G sebagai karyawan, dengan penghasilan yang cukup dalam 1 bulan. Kalau ada keluarga yang sakit bisa berobat tempat dokter praktik dan RS.
Fungsi Fisiologis Sdr.G Sedang
Fungsi Patologis Keluarga Sdr. G bidang edukasi
SUMBER PATHOLOGY KE
T
Social Hubungan dengan teman-teman Sdr. G baik baik
teman kuliah mapun teman kerja.
-
Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya
baik, penderita menggunakan bahasa jawa dalam
kehidupan sehari-hari.
-
Religius Pemahaman terhadap ajaran agama cukup,
demikian juga ketaatanya dalam beribadah.
-
Economy Ekonomi keluarga ini termasuk menengah. -
Education Tingkat pendidikan dan pengetahuan
keluarga ini kurang memadai, dimana Tn. H dan
Ny. H berpendidikan sampai lulus SMA, dan Sdr.
G lulusan SMF namun melanjutkan D3
+
Medical Dalam mencari pelayanan kesehatan
keluarga ini biasanya menggunakan praktek dokter
dan RS.
-
Pola Interaksi Keluarga
Genogram Keluarga Sdr. G
Sdr. G
Tn. H Ny. H
Nn. A
Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga
Pengetahuan:Keluarga kurang mengetahui penyakit pasien
Tindakan:Kebiasaan bekerja terlalu keras dan kurang mengontrol asupan pasien
Lingkungan:Membeli makan di luar yang belum terjamin kebersihannya. Lingkungan hidup (asrama) menyebabkan kebersihan merupakan hal yang sulit untuk diwujudkan
Sikap:Keluarga sangat peduli terhadap penyakit penderita
Keturunan:Kemungkinan tidak ada faktor keturunan dalam keluarga
Pelayanan Kesehatan:Jika sakit Sdr. G ke tempat dokter praktik dan kadang ke RS
Keluarga Sdr. G
Faktor Perilaku Faktor Non-Perilaku
DENAH KAMAR SDR.G
KESIMPULAN HOLISTIKSdr.G (20 tahun) adalah seorang penderita kolitis. Dalam kehidupan sehari-hari sebagai karyawan apotek di RSI.
Diagnosis dari segi biologisKolitis, ddx: thyphoid, Gastroenteritis Akut
Diagnosis dari segi psikologisHubungan dalam keluarga terjalin baik, namun komunikasi kurang efektif karena bapak dan ibunya berada jauh di Kediri dan jarang bisa ketemu. Pasien selama sakit tidak memberi tahu orang tuanya karena takut bila orang tuanya kepikiran. Selama sakit ada teman yang mengunjungi dari luar asrama atau teman kerja yang kos di luar asrama.
Diagnosis dari segi sosial :Tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat, hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Sdr. G aktif berkumpul dengan kegiatan di tempat ia kerja. Penghasilan berasal dari Tn. H yang bekerja swasta dan Sdr. G sebagai karyawan, dengan penghasilan yang cukup dalam 1 bulan. Kalau ada keluarga yang sakit bisa berobat tempat dokter praktik dan RS.
SARAN KOMPREHENSIF Menjaga kebersihan serta kesehatan diri dan
lingkungan, khusunya menjaga kebersihan kamar mandi Sdr.G,
Menjaga higienitas makanan dan asupan cairan dan nutrisi yang sehat dan cukup.
Memberikan informasi dan pemahaman kepada Sdr.G, mengenai kolitis (pencegahan, pengenalan tanda dan gejala klinis, kondisi kegawatan, penanganan dini atau rujukan, dan komplikasi).
Istirahat dan perawatan yang intensif untuk mempercepat pemulihan dan mencegah komplikasi.
Memberikan pengertian kepada keluarga Sdr.G akan pentingnya komunikasi dan perhatian dalam pengawasan dan penyelesaian masalah yang dihadapi Sdr.G
Panas 380C Batuk
Nyeri telan
Pusing (sempoyonga
n)
AnoreksiaNyeri perut
kanan ringan
BAB 3-4 x, lembek,
berlendir, tanpa darah
Lidah kotor
Meteorismus
Leukositosis
Limfopenia
Titer thypi-O +1/160
Pasi
en S
dr.
G Suspek Kolitis & GEA
Suspek Kolitis, Tifoid & GEA)
Tifoid
TERIMA KASIH