Lapsus IPD Nanda

28
LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA “COLLYTIS” Oleh: Ananda Arantika Widi Asmara (209.121.0028) Pembimbing: dr. H. M. Henalsyah KEPANITERAAN KLINIK MUDA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2013

description

lapsus

Transcript of Lapsus IPD Nanda

Page 1: Lapsus IPD Nanda

LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

“COLLYTIS”

Oleh:

Ananda Arantika Widi Asmara

(209.121.0028)

 

Pembimbing:

dr. H. M. Henalsyah  

KEPANITERAAN KLINIK MUDA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM MALANG

2013

Page 2: Lapsus IPD Nanda

PENDAHULUAN Kolitis peradangan akut atau kronik pada kolon Prevalensi 10% populasi terinfeksi. Prevalensi

tertinggi di daerah tropis (50-80%). Manusia host sekaligus reservoir utama. Penularannya kontaminasi tinja ke makanan

dan minuman, dengan perantara lalat, kecoak, kontak interpersonal, atau lewat hubungan seksual anal-oral. Sanitasi lingkungan yang jelek, penduduk yang padat dan kurangnya sanitasi individual mempermudah penularannya.1

Page 3: Lapsus IPD Nanda

IDENTITAS PENDERITA Nama : Sdr. G Umur : 20 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Karyawan + Mahasiswa Pendidikan: SMF Agama : Islam Alamat : Dsn. Singkalanyar, kec.

Prambon RT15/RW7, Kediri Status : Belum Menikah Suku : Jawa Tanggal Periksa : 14 Oktober 2013

Page 4: Lapsus IPD Nanda

ANAMNESIS Keluhan Utama :Panas Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan panas sejak dua hari yang lalu. Panas terus menerus, turun dengan minum obat paracetamol namun panas timbul lagi. Sehari yang lalu panas muncul lagi pagi hari sampai malam hari namun tidak meningkat. Sekarang panas disertai pusing seperti berputar-putar. BAB mencret, 3-4 kali sehari, lunak disertai lendir tanpa darah. Pasien juga mengeluh batuk kering sejak panas muncul, nyeri perut ringan, badan pegal-pegal, nyeri menelan dan nafsu makan semakin menurun. Buang air kecil normal sehari 2-3 kali, warna kuning jernih dalam jumlah normal.

Page 5: Lapsus IPD Nanda

ANAMNESIS Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit : typhoid 2 tahun yang lalu Riwayat DM : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat alergi obat : disangkal Riwayat alergi makanan : disangkalRiwayat sakit maag : disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat Kebiasaan: Riwayat merokok : jarangRiwayat minum alkohol : disangkalRiwayat minum kopi : seringRiwayat olahraga : jarangRiwayat pengisian waktu luang : bermain ke warnet (game online)

Riwayat Sosial Ekonomi: Sumber penghasilan adalah dari pasien sendiri yang bekerja sebagai karyawan. Untuk biaya kesehatan dan kebutuhan sehari-hari berasal dari pasien sendiri. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien cukup terpenuhi.

Riwayat Gizi: Penderita makan sehari-hari rata-rata 2 kali dengan nasi sepiring, lauk pauk ayam, telor, sayur, buah jarang, minum susu jarang dan kopi sering. Makan tidak teratur.

Page 6: Lapsus IPD Nanda

ANAMNESIS SISTEM Kulit : kulit gatal (-) Kepala : sakit kepala (-), pusing (+), rambut kepala tidak rontok, luka pada

kepala (-), benjolan/borok di kepala (-) Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-/-), penglihatan kabur (-/-), ketajaman

penglihatan dalam batas normal Hidung : tersumbat (-/-), mimisan (-/-) Telinga : pendengaran berkurang(-/-), berdengung (-/-), keluar cairan (-/-) Mulut : sariawan(-) Tenggorokan : sakit menelan(+), serak (-), sulit menelan (-) Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (-) Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (+), nyeri perut (-) Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal Neurologi : kejang (-), lumpuh (-) Psikiatri : emosi stabil, mudah marah (-) Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri tangan (-), nyeri kaki (-), nyeri otot (-), lemas (-) Estremitas :

Atas sebelah kiri : bengkak (-), luka dan nyeri (-)Atas sebelah kanan : bengkak (-), luka dan nyeri (-)Bawah sebelah kiri : bengkak (-), luka dan nyeri (-) Bawah sebelah kanan: bengkak (-), luka dan nyeri (-)

Page 7: Lapsus IPD Nanda

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

Tampak sakit sedang (lemas), kesadaran compos mentis (GCS E4 V5 M6)

Tanda Vital dan Status Gizi Tanda Vital:

Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup, simetrisPernafasan : 18 x/menitSuhu : 380CTensi : 120/90 mmHg Status gizi secara antropometri:

BB : 65 kgTB : 163cmIMT : BB/TB : 65/(1,63)2 = 24,46Status gizi normoweight

Page 8: Lapsus IPD Nanda

PEMERIKSAAN FISIK Kulit : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-) Kepala : DBN Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong

(-/-), pupil anisokor (-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),

deformitas hidung (-/-) Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (+), lidah kering

(-) Telinga :Tidak dilakukan Tenggorokan :Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-) Leher :Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran

kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-) Thoraks :Bentuk normal, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi

sela iga (-/-), spidernevi (-), sela iga melebar (-), massa (-), kelainan kulit (-), nyeri (-)

Cor:Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : tidak dilakukanPerkusi : tidak dilakukanAuskultasi : tidak dilakukan

Page 9: Lapsus IPD Nanda

PEMERIKSAAN FISIK Pulmo:

Inspeksi : bentuk normal, simetrisPalpasi : tidak dilakukanPerkusi : sonor/sonorAuskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) wheezing rhonchi

  Abdomen

Inspeksi : mencembung, venektasi (-), massa (-), bekas jahitan (-)Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, nyeri epigastrium (-), massa (-), Nyeri tekan perut kanan bawah (-).Perkusi : timpani seluruh lapangan perut, meteorismus (+)

Ekstremitas : palmar eritema (-/-)Oedem dan Akral Dingin negatif disemua 4 kuadran

Sistem genitalia : tidak dilakukan Pemeriksaan neurologik :Tidak dilakukan Pemeriksaan psikiatrik : Tidak dilakukan

Page 10: Lapsus IPD Nanda

Diferensial Diagnosis Kolitis nonspesifik Typhoid Gastroenteritis Akut

Page 11: Lapsus IPD Nanda

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan 14 Oktober 2013 16 Oktober 2013

Jumlah sel darah

Hemoglobin (g/dl) 14,4 14,2

Hematokrit (%) 42,9 42,8

Leukosit (ribu/uL) + 18,4 6,37

Trombosit (ribu/uL) 279 282

Eritrosit (juta/uL) 5,19 5,21

PDW (fL) 10,5 11,0

MPV (fL) - 7,17 + 7,42

PCT (%) 0,2 0,2

Differential

Basofil (%) 0,1 0,2

Eosinofil (%) 1,7 5,5

Limfosit (%) - 9,9 42,2

Monosit (%) + 8,2 + 9,8

Netrofil (%) + 80,1 - 42,3

SerologiHasil pemeriksaan tanggal 14 Oktober 2013

Thypi – O (+) 1/160Thypi – H NegatifParathypi OA NegatifParathypi OB Negatif

Page 12: Lapsus IPD Nanda

Resume Pasien seorang laki-laki berusia 20 tahun datang ke IGD

RSI UNISMA dengan keluhan panas sejak dua hari yang lalu. Panas terus menerus, turun dengan minum obat paracetamol namun panas timbul lagi. Sehari yang lalu panas muncul lagi pagi hari sampai malam hari namun tidak meningkat. Sekarang panas disertai pusing seperti berputar-putar. BAB mencret, 3-4 kali sehari, lunak disertai lendir tanpa darah. Pasien juga mengeluh batuk kering sejak panas muncul, nyeri perut ringan, badan pegal-pegal, nyeri menelan dan nafsu makan semakin menurun. Buang air kecil normal sehari 2-3 kali, warna kuning jernih dalam jumlah normal. Riwayat sebelumnya pasien pernah sakit typhoid dua tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Nadi 84x/menit, TD 120/90mmHg, suhu 380C. Lidah kotor (+), Abdomen meteorismus (+). Pada pemeriksaan lab. Darah lengkap didapatkan leukositosis (18,4 ribu). Pada serologi didapatkan titer thypi O + 1/160.

Page 13: Lapsus IPD Nanda

Diagnosis Holistik Diagnosis dari segi biologis

Kolitis, ddx: thyphoid, gastroenteritis Diagnosis dari segi psikologi

Hubungan Sdr. G dengan anggota keluarga baik, namun karena bapak dan ibu berdomisili di Kediri sedangkan Sdr. G berada di Malang untuk kerja dan kuliah, sehingga kurang memiliki waktu luang untuk saling bertemu dan berkomunikasi. Pasien termasuk karyawan RSI Unisma yang bekerja sebagai petugas apotek sekaligus sebagai mahasiswa D3. Pasien merasa punya tanggungan terhadap tugas-tugas kuliah yang menumpuk, sehingga membuat pasien terus berfikir.

Diagnosis dari segi sosial dan ekonomiHubungan Sdr. G dengan teman-temannya dalam asrama kurang berjalan lancar karena kurangnya waktu untuk bersosialisasi. Dalam segi ekonomi, keluarga Sdr. G cukup, meskipun demikian pasien dapat memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Pasien tidak memiliki kedudukan tertinggi ditempat ia kerja. Hanya sebagai karyawan tetap biasa, namun aktif dalam berbagai kegiatan yang diselenggarakan oleh RSI.

Page 14: Lapsus IPD Nanda

Aspek Klinis : Kolitis

Aspek Resiko Internal : Pasien pernah menderita Typhoid 2 tahun sebelum MRS.

Aspek Resiko Eksternal : Pasien sering membeli makanan diluar, yang belum tau pasti bagaimana kebersihan makanannya dan asrama yang kurang terawat.

Aspek Fungsional : Derajat 3. Pasien kurang mampu melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.

Page 15: Lapsus IPD Nanda

Penatalaksanaan Non Farmakoterapi

Edukasi Anjurkan untuk makan yang terjamin kebersihannya dan

rendah serat. Kebiasaan minum kopi yang sering agar dikurangi Meningkatkan higienitas pada diri pasien dan lingkungannya. Hindari makanan yang berminyak dan berlemak karena BMI

pasien yang mendekati overweight. 

Farmakoterapi Cairan maintenance RA 20 tpm, Injeksi ceftriaxone 2x1 gram i.v P.O Anadex (PCT 500mg, DMP 15 mg, CTM 1mg,

Phenylpropanolamine 15 mg ) 3x1

Page 16: Lapsus IPD Nanda

FOLLOW UP

Page 17: Lapsus IPD Nanda
Page 18: Lapsus IPD Nanda
Page 19: Lapsus IPD Nanda

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Page 20: Lapsus IPD Nanda

Fungsi Holistik Fungsi Biologis

Keluarga ini terdiri dari 4 orang anggota keluarga. Sdr. G adalah anak pertama.Sdr. G menderita panas sejak 2 hari yang lalu dan tak kunjung sembuh. Sdr. G juga merasa lemas, BAB mencret, 3-4 kali sehari, lunak disertai lendir tanpa darah, nyeri waktu menelan sehingga ia memeriksakan diri ke rumah sakit.

Fungsi Psikologis

Hubungan dalam keluarga terjalin baik, namun komunikasi kurang efektif karena bapak dan ibunya berada jauh di Kediri dan jarang bisa ketemu. Pasien selama sakit tidak memberi tahu orang tuanya karena takut bila orang tuanya kepikiran. Selama sakit ada teman yang mengunjungi dari luar asrama atau teman kerja yang kos di luar asrama.

Fungsi Sosial

Tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat, hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Sdr. G aktif berkumpul dengan kegiatan di tempat ia kerja.

Penghasilan berasal dari Tn. H yang bekerja swasta dan Sdr. G sebagai karyawan, dengan penghasilan yang cukup dalam 1 bulan. Kalau ada keluarga yang sakit bisa berobat tempat dokter praktik dan RS.

Page 21: Lapsus IPD Nanda

Fungsi Fisiologis Sdr.G Sedang

Fungsi Patologis Keluarga Sdr. G bidang edukasi

SUMBER PATHOLOGY KE

T

Social Hubungan dengan teman-teman Sdr. G baik baik

teman kuliah mapun teman kerja.

-

Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya

baik, penderita menggunakan bahasa jawa dalam

kehidupan sehari-hari.

-

Religius Pemahaman terhadap ajaran agama cukup,

demikian juga ketaatanya dalam beribadah.

-

Economy Ekonomi keluarga ini termasuk menengah. -

Education Tingkat pendidikan dan pengetahuan

keluarga ini kurang memadai, dimana Tn. H dan

Ny. H berpendidikan sampai lulus SMA, dan Sdr.

G lulusan SMF namun melanjutkan D3

+

Medical Dalam mencari pelayanan kesehatan

keluarga ini biasanya menggunakan praktek dokter

dan RS.

-

Page 22: Lapsus IPD Nanda

Pola Interaksi Keluarga

Genogram Keluarga Sdr. G

Sdr. G

Tn. H Ny. H

Nn. A

Page 23: Lapsus IPD Nanda

Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga

Pengetahuan:Keluarga kurang mengetahui penyakit pasien

Tindakan:Kebiasaan bekerja terlalu keras dan kurang mengontrol asupan pasien

Lingkungan:Membeli makan di luar yang belum terjamin kebersihannya. Lingkungan hidup (asrama) menyebabkan kebersihan merupakan hal yang sulit untuk diwujudkan

Sikap:Keluarga sangat peduli terhadap penyakit penderita

Keturunan:Kemungkinan tidak ada faktor keturunan dalam keluarga

Pelayanan Kesehatan:Jika sakit Sdr. G ke tempat dokter praktik dan kadang ke RS

Keluarga Sdr. G

Faktor Perilaku Faktor Non-Perilaku

Page 24: Lapsus IPD Nanda

DENAH KAMAR SDR.G

Page 25: Lapsus IPD Nanda

KESIMPULAN HOLISTIKSdr.G (20 tahun) adalah seorang penderita kolitis. Dalam kehidupan sehari-hari sebagai karyawan apotek di RSI.

Diagnosis dari segi biologisKolitis, ddx: thyphoid, Gastroenteritis Akut

Diagnosis dari segi psikologisHubungan dalam keluarga terjalin baik, namun komunikasi kurang efektif karena bapak dan ibunya berada jauh di Kediri dan jarang bisa ketemu. Pasien selama sakit tidak memberi tahu orang tuanya karena takut bila orang tuanya kepikiran. Selama sakit ada teman yang mengunjungi dari luar asrama atau teman kerja yang kos di luar asrama.

Diagnosis dari segi sosial :Tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat, hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Sdr. G aktif berkumpul dengan kegiatan di tempat ia kerja. Penghasilan berasal dari Tn. H yang bekerja swasta dan Sdr. G sebagai karyawan, dengan penghasilan yang cukup dalam 1 bulan. Kalau ada keluarga yang sakit bisa berobat tempat dokter praktik dan RS.

Page 26: Lapsus IPD Nanda

SARAN KOMPREHENSIF Menjaga kebersihan serta kesehatan diri dan

lingkungan, khusunya menjaga kebersihan kamar mandi Sdr.G,

Menjaga higienitas makanan dan asupan cairan dan nutrisi yang sehat dan cukup.

Memberikan informasi dan pemahaman kepada Sdr.G, mengenai kolitis (pencegahan, pengenalan tanda dan gejala klinis, kondisi kegawatan, penanganan dini atau rujukan, dan komplikasi).

Istirahat dan perawatan yang intensif untuk mempercepat pemulihan dan mencegah komplikasi.

Memberikan pengertian kepada keluarga Sdr.G akan pentingnya komunikasi dan perhatian dalam pengawasan dan penyelesaian masalah yang dihadapi Sdr.G

Page 27: Lapsus IPD Nanda

Panas 380C Batuk

Nyeri telan

Pusing (sempoyonga

n)

AnoreksiaNyeri perut

kanan ringan

BAB 3-4 x, lembek,

berlendir, tanpa darah

Lidah kotor

Meteorismus

Leukositosis

Limfopenia

Titer thypi-O +1/160

Pasi

en S

dr.

G Suspek Kolitis & GEA

Suspek Kolitis, Tifoid & GEA)

Tifoid

Page 28: Lapsus IPD Nanda

TERIMA KASIH