Retensio Plasenta

SEORANG WANITA 20 TAHUN G1P1A0Dengan

RETENSIO PLASENTA

Pembimbing :dr. Cahyono Hadi, Sp.OG.K.Fer.SH

Disusun Oleh : Desia Laila Dian S. (012106117)FK UNISSULA

2014

Daftar Masalah Px Fisik Px Penunjang ProblemAnamnesis

Nama : Ny. S WJenis kelamin : perempuan

Umur : 20 tahunStatus : Menikah

Pekerjaan : ibu rumah tanggaNo.RM : 043840

Tanggal masuk : 2 Desember 2014Tanggal periksa : 2 Desember 2014


26/11/2014 pukul 06.00 secara autoanamnesa

Keluhan Utama Keluar darah post partum

1 hari sebelum masuk rumah sakitPasien mengeluhkan kenceng-kenceng kemudian dibawa ke Puskesmas Jakenan pukul 19.00 kemudian ketubannya pecah keesokan harinya pukul 8.30 dan partus spontan bayi perempuan 3300 gram pukul 9.00 dan 15 menit kemudian plasenta lahir kemudian dijahit.

Setelah beberapa waktu ternyata masih perdarahan banyak kemudian pukul 11.30 pasien dirujuk ke RSUD Soewondo.

ANAMNESIS

Uterus : cukup kuatPlacenta : manual kesan tdk lengkapSudah dilakukan eksplorasi di ponek, kesan

masih terdapat sisa jaringan plasenta.


Riwayat Menstruasi

• Menarche : 14 tahun• Teratur 1 bulan, lama 4-7 hari• HPHT : 24/2/2014• HPL 1/12/2014• UK ; 40 minggu

Riwayat Obstetri • Hamil ini

Riwayat Menikah • Usia 19 tahun 1 kali, usia suami 23 tahun

Riwayat KB • -

Riwayat Operasi • -


Riwayat sakit serupa • Disangkal

DM • disangkal

Penyakit Jantung • Disangkal

Hipertensi • Disangkal

•Disangkal

Asma • Diakui jika terkena debu dan dingin

RPD


Riwayat sakit serupa • Disangkal

DM • disangkal

Penyakit Jantung • Disangkal

Hipertensi • Disangkal

•Disangkal

RPK


STATUS EKONOMI

Pasien tinggal bersama dengan mertua dan suaminya. Suami Pasien

bekerja sebagai nelayan menggunakan BPJS Non PBI

Kesan ekonomi : kurang

ANAMNESIS SISTEMIK

Kepala:: Sakit kepala (-), pusing cekot cekot (-), nggliyer (-), jejas (-) , leher cengeng (-), nyeri daerah sinus (-)

Mata: Penglihatan kabur (-), pandangan ganda, (-), pandangan berputar (-), berkunang- kunang (-), mata kuning (-)

Hidung: Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga: Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

Mulut: Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), lidah kotor (-)

Tenggorokan: Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

Kardiovaskular: Sesak napas saat aktivitas (+), nyeri dada (+), berdebar-debar (-)

Respirasi: Sesak napas (+), batuk (-), dahak cair (-), batuk darah (-), mengi (-)

Genitourinaria :Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-),

Muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-)

Gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), muntah darah (-), perut sebah (-), diare (-), nyeri ulu hati (-),nyeri perut kanan atas (-), nafsu makan menurun (-), susah berak (-), berak lendir darah (-), berak hitam (-), BB turun (-)

Ekstremitas bawah: Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (+), bengkak (-/-) pitting oedem

Ekstremitas atas: Luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-),panas (-), berkeringat (-)

Neuropsikiatri: Kejang (-), gelisah(-), kesemutan (-), mengiggau (-), emosi tidak stabil (-)

PEMERIKSAAN UMUM

Daftar Masalah Anamnesis Px Penunjang ProblemPx Fisik

Vital signTD : 100/70 mmHgNadi : 108x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)RR : 26x/menitSuhu : 380 C (axiller)Skala nyeri : 4 (VAS)Resiko jatuh : Sedang (Pemakaian Obat IV tertentu, mempunyai diagnosis sekunder)

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22/05/2014.

Keadaan umum sedang, sadar, tidak anemis

Kesadaran compos mentis

Status gizi Kesan Normoweight

MORSE FALL SKALA

Daftar Masalah Anamnesis Px Penunjang ProblemPx Fisik

Status gizi : BB : 61kg

TB : 160cmLila :

BMI :

mesosefal konjungtiva anemis

(-/-),sklera ikterik

(-/-),pupil isokor

3mm,reflek pupil (+/+)

Sekret (-/-),Serume

n (+/+), Laserasi (-/-).

napas cuping hidung (-), nyeri

tekan (-), krepitasi (-), Sekret (-),

septum deviasi (-), konka:

hiperemis (-) dan deformitas (-)

sianosis (-)• Pursed

lips-breathing (-)

• lidah kotor (-)

uvula simetris,

tonsil (T1/T1),

hiperemis (-), kripte

melebar (-), gigi karies (-)

Hiperpigmentasi (-)

Hipopigmentasi (-)

Desuamasi (-)Ulserasi(-)

Lesi eksudatif (-)

nyeri tekan trakea (-)

pembesaran limfonodi (-/-)Pembesaran

tiroid (-/-)Pergerakan otot

bantu pernafasan (-)

Peningkatan JVP (-)

Bentuk dada normal,

retraksi (-), sela iga tidak

melebar

Laki-laki, tidak ada kelainan

Inspeksi :IC tak tampak, ICS

melebar (-)

Palpasi :ictus cordis teraba, kuat angkat (-), ICS

melebar (-)

Perkusi :batas kiri atas :

ICS II linea parasternal sin.

pinggang jantung: ICS III linea parasternal

sinistra.batas kanan bawah :

ICS V linea parasternalis dextra.kiri bawah: ICS VI 2

cm lateral linea midclavicula sinistraKesan : kardiomegali

Auskultasi :Suara jantung murni: Suara I dan Suara II

reguler.Suara jantung tambahan gallop (-),

murmur (-)

Jantung

Abdomen

Inspeksi:• Bentuk : datar• Warna : sama

dengan kulit sekitar

• Venektasi : tidak ditemukan

Auskultasi: Bising usus (+) normal

14x/menit

Palpasi: • Nyeri tekan

: (-)• Defance muscular

: (-)• Hepar

: normal 8cm

• Lien : tidak

teraba pembesaran• Ginjal

: tidak teraba pembesaran

• TFU 2 jari dibawah umbilikus. Kontraksi kuat

Perkusi : • Timphani di

seluruh kuadran• Pekak hati (+)• Pekak sisi (+)

normal• Pekak alih (-)

ANGGOTA GERAKSuperior Inferior

Akral dinginOedemSianosisGerakTremor

-/--/--/-

Dalam batas normal

5/55/5-/-

-/-+/+-/-

Dalam batas normal

5/55/5-/-

• PD : V/u normal, dinding vagina licin, servix buka 2 cm, perdarahan (+)

Pemeriksaan Penunjang

• USG : Tampak gambaran massa amorf intrauterin

• Kesan : sisa plasenta• Tindakan pro kuretase

LaboratoriumDarah rutin pada tanggal 22/4/2014 pukul 20.30

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Lekosit 7.58 3.8 – 10.6Eritrosit L 3.94 4.4 – 5.9Hemoglobin L 11.4 13,2 – 17,3

Hematokrit L 34,7 40 – 52

MCV 85.30 80 – 100MCH 28.40 26 – 34MCHC 33.30 32 – 36Trombosit 214 150 – 440

RDW H 15.40 11.5 – 14.5

Eosinofil absolute 0.28 0.045 – 0.44

Basofil absolute 0.01 0 – 0.02

Neutrofil absolute 5.50 1.8 – 8

Limfosit absolute 1.19 0.9 – 5.2

Monosit absolute 0.60 0.16 – 1

Eosinofil 3.70 2 – 4Basofil 0.10 0 – 1Neutrofil H 72.60 50 – 70Limfosit L 15.70 25 – 40Monosit 7.90 2 – 8

Kimia klinis (serum) B pada tanggal 22/4/2014 pukul 20.30

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Glukosa Sewaktu H 140 < 125

Colesterol Total 143 < 200 : Desirabele200-239 : Boderline High>=240 : High

Ureum H 52.00 10.0-50.0Creatinin H 1.78 0.70-1.10Asam Urat H 10.5 3.40-7.00HbsAg Non Reaktif (-) Non Reaktif (-)

• Hb : 11,4 gr%• HT : 34,7• GDS : 106• Gol O• HbSAg : -

EKG

Pada tanggal 22/5/2014 pukul 20.30

• regulerRitme :

•atrialSinus

•60x/menitFrekuensi

•gelombang P inverted Lead IIIGelombang P

•normalPR Interval

•Q patologis Lead IIIGelombang Q

•Lebar < 3kkGelombang QRS

•ST elevasi (+) Lead III, ST depresi (-)Segmen ST

•T tinggi (-), T inverted di Lead 1,aVL, V5, V6Gelombang T

•zona transisi di V4Zona Transisi

•lead 1 (+) dan aVF (-) LAD (Left Axis Deviation)Axis

•Infark MiocardKesan

DIAGNOSA

Wanita, G2P2A0, 20 tahun, dengan retensio

plasenta, post partum spontan

DIAGNOSA

TERAPI

32

Tx

TERAPI

Observasi perdarahn vagina

Observasi KU / VS

Inj. Cefotaxim 1gram /12 jam/iv

Drip oxygen 10 iu/500 ml RL/ 8 jam

Paracetamol tab jika T> 38 C

Perbaikan KU

Pro kuretase besok pagi pukul 5.00.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

INITIAL PLAN

Ass. Etiologi : Ass. Faktor Risiko : Ass. Komplikasi :

CHF NYHA III

INITIAL PLAN

Ip Dx :• S : -• O : - Foto

Rontgen• - Kimia klinik

(albumin, elektrolit)

• - Liver function test (SGOT, SGPT, bilirubin)

• - Enzim jantung (CKMB dan troponin T)

Ip Tx :Non farmakologis- Batasi sodium 2-

3 gr/hari- Bed rest total, setengah duduk

Farmakologis- Infus RL 5 tpm- Inj Furosemide

5mg/8 jam - Digoksin tab 2 x

0.25mg

Ip Mx :- Monitoring

Keadaan Umum- Monitoring tanda

vital- Monitoring cairan dan

elektrolit (kalium)- Monitoring EKG

- Monitoring konsumsi

makanan dan obat

Ip Ex :- Menjelaskan kepada pasien

mengenai penyakitnya

- Menghindari faktor pencetus- Tidur dengan

bantal tinggi bila sesak

- Tirah baring total untuk

menghindari sesak bertambah berat

CHF NYHA III

PERJALANAN PENYAKIT

Progress tekanan darah

23-May 24-May 25-May 26-May 27-May 28-May0

20

40

60

80

100

120

140

160

140 140150

130 130 130

110100 100

90 90 90

Blood Preasure

SistoleDiastole

ALUR PIKIR

TERIMA KASIH

Retensio Plasenta

Documents

Transcript of Retensio Plasenta