Retensio PlasentaBAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPada sebagian besar kasus, plasenta akan terlepas spontan dari tempat implantasinya dalam waktu beberapa menit pertama setelah bayi dilahirkan. Penyebab keterlambatan pelepasan ini tidak selalu jelas, namun cukup sering terjadi akibat kontraksi dan relaksasi yang tidak memadai.1 Normalnya plasenta akan lahir dalam waktu 5-30 menit setelah janin lahir. Apabila plasenta belum lahir melebihi waktu tersebut dinamakan retensio plasenta.2Retensi bagian-bagian plasenta merupakan penyebab umum terjadinya perdarahan lanjut dalam masa nifas. Jika plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, akan tetapi jika sebagian plasenta telah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.1,2,3,4Kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita 0muda pada masa puncak produktivitasnya. Tahun 2001, WHO memperkirakan lebih dari 585.000 ibu per tahunnya meninggal saat hamil dan bersalin. Perdarahan pasca persalinan adalah sebab penting kematian ibu, kematian ibu disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pasca persalinan, plasenta previa, solusio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, retensio plasenta dan ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan5.Retensio plasenta merupakan salah satu masalah yang masih menjadi penyebab terbesar terjadinya perdarahan post partum dan kematian maternal. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. Perdarahan yang disebabkan karena retensio plasenta dapat terjadi karena plasenta lepas sebagian, yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya5.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiIstilah retensio plasenta dipergunakan jika plasenta belum lahir jam sesudah anak lahir.Pengertian tersebut juga dikuatkan oleh Winkjosastro yang menyebutkan retensio plasenta adalah apabila plasenta belum lahir setangah jam setelah janin lahir.2,5,6Retensio plasenta adalah belum lepasnya plasenta dengan melebihi waktu setengah jam. Keadaan ini dapat diikuti perdarahan yang banyak, artinya hanya sebagian plasenta yang telah lepas sehingga memerlukan tindakan plasenta manual dengan segera. Bila retensio plasenta tidak diikuti perdarahan maka perlu diperhatikan ada kemungkinan terjadi plasenta adhesive, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta.6Definisi retensio plasenta yang paling umum adalah keadaan dimana plasenta belum lahir lebih dari 30 menit setelah janin lahir. Dalam referensi lain, disebut retensio plasenta apabila plasenta belum lahir dalam waktu satu jam setelah bayi lahir.42.2 EpidemiologiPerdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40-60%) kematianibu melahirkan di Indonesia. Pada tahun 2005 sampai 2007 di RSUP Haji Adam Malik Medan terdapat 76 (11,5 %) kasus retensio dari 661 persalinan spontan, dan terdapat 82 (7,7 %) kasus retensio plasenta dari 1056 persalinan spontan di RSUP Pirngadi Medan.52.3 EtiologiRetensio plasenta disebabkan oleh : 2,4,51. Sebab Fungsional.Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri (his tidak adekuat) dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Ini merupakan penyebab terpenting. Atau karena ada lingkaran kontraksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan manghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata)2. Sebab-Sebab Patologi-AnatomisPada kondisi ini plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam, yang menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi :a. Plasenta adhesiva, yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam. b. Plasenta akreta, apabila vili korialis menanamkan diri lebih dalam dan menembus desidua sampai ke batas atas lapisan miometrium.c. Plasenta inkreta, apabila vili korialis masuk ke dalam lapisan miometrium, akan tetapi belum menembus serosa.d. Plasenta perkreta, bila vili korialis menembus miometrium sampai ke serosa atau peritoneum dinding rahim.

2.4 Faktor Resiko2,4,51. Partus lama2. Overdistensi uterus ( hidramnion , kehamilan kembar, makrosomia )3. Perdarahan antepartum4. Korioamnionitis5. Mioma uteri6. Efek Anastesi2.5 Gejala Klinis51. Plasenta Akreta Parsial / Separasia. Konsistensi uterus kenyalb. TFU setinggi pusatc. Bentuk uterus discoidd. Perdarahan sedang banyake. Tali pusat terjulur sebagianf. Ostium uteri terbukag. Separasi plasenta lepas sebagianh. Syok sering2. Plasenta Inkarserataa. Konsistensi uterus kerasb. TFU 2 jari bawah pusatc. Bentuk uterus globulard. Perdarahan sedange. Tali pusat terjulurf. Ostium uteri terbukag. Separasi plasenta sudah lepash. Syok jarang3. Plasenta Inkretaa. Konsistensi uterus cukupb. TFU setinggi pusatc. Bentuk uterus discoidd. Perdarahan sedikit / tidak adae. Tali pusat tidak terjulurf. Ostium uteri terbukag. Separasi plasenta melekat seluruhnyaSyok jarang sekali, kecuali akibat inversio oleh tarikan kuat pada tali pusat2.5PatogenesisSetelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat otot miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:1) Fase latenditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.2) Fase kontraksiditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).3) Fase pelepasan plasentafase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.

4) Fase pengeluarandimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya. Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada semburan darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang. Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala IV. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan secara bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta adalah kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus, kontraksi yang kuat dari uterus, serta pembentukan constriction ring. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa dan adanya plasenta akreta. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.1,3,62.6Diagnosisa. Anamnesismeliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.b. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.c. Pemeriksaan Penunjang1. Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.2. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung Protrombin Time (PT) dan Activated Partial Tromboplastin Time (APTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.1,2,3,4,5,62.7PenatalaksanaanApabila plasenta belum lahir setangah jam sesudah anak lahir, harus diusahakan untuk mengeluarkannya.2 Jika plasanta terlihat di dalam vagina atau dapat dirasakan plasenta di dalam vagina, ibu diminta untuk mengedan dan plasenta dikeluarkan. Retensio plasenta tanpa perdarahan masih dapat menunggu, Sementara kandung kemih di kosongkan, lakukan masase uterus dan berikan suntikan oksitosin 10 unit IM.Jika plasenta belum lahir setelah 30 menit pemberian oksitosin, tetapi uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali.Dalam hal ini harus dihindari penarikan dan penekanan fundus yang terlalu kuat untuk menghindari terjadinya inversio uteri.2,7,8Selanjutnya bila dengan traksi tali pusat terkendali tetap tidak berhasil atau perdarahan terus berlangsung harus dilakukan pengeluaran plasenta secara manual. Plasenta yang melekat dengan kuat mungkin merupakan plasenta akreta. Bila dijumpai hal demikian, jangan memaksakan untuk melepaskannya karena dapat mengakibatkan perdarahan hebat atau perforasi uterus yang biasanya memerlukan tindakan histerektomi. Manual plasenta segera dilakukan bila terjadi perdarahan kala III > 200 ml, perdarahan dalam narkosa dan riwayat PPH (post partum haemorrage) habitualis 7,8Setelah tindakan manual plasenta berikan suntikan ergometrin selama 3 hari berturut-turut. Jika ada keraguan masih ada jaringan plasenta yang tertinggal (sisa plasenta), pada hari ke-4 dilakukan kerokan/kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar didahului suntikan/infus oksitosin Selain uterotonika, penderita juga harus diberikan analgetika, roboransia dan antibiotika.8Pada plasenta yang sudah lepas, akan tetapi terhalang untuk dilahirkan karena lingkaran konstriksi (plasenta inkarserata) diberi suntikan oksitosin intraserviks untuk menambah pembukaan serviks. Tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam vagina dan ke bagian bawah uterus dengan dibantu anestesi umum untuk melonggarkan konstriksi. Dengan tangan tersebut sebagai petunjuk dimasukkan cunam ovum melalui lingkaran konstriksi untuk memegang plasenta, perlahan-lahan plasenta dikeluarkan. 2,8Penatalaksanaan pada plasenta akreta, inkreta dan perkreta adalah dengan tindakan histerektomi. 82.7.1Tekhnik Pengeluaran Plasenta Secara Manual Kalau tindakan ini diperlukan, berikan analgesia/anestesia yang memadai. Tindakan harus aseptik, dengan menggunakan sarung tangan yang menutupi tangan sampai ke lengan bawah. Tangan yang memakai sarung tangan dimasukkan ke dalam vagina dengan mengikuti tali pusat kedalam uterus, tangan yang lain memegang fundus uteri melalui dinding abdomen. Setelah plasenta teraba, tentukan tepi plasenta, kemudian tangan sisi ulnaris disisipkan diantara plasenta dengan dinding uterus. Dengan bagian punggung tangan yang menyentuh uterus, plasenta dilepaskan dari tempat perlekatannya dengan gerakan seperti memisahkan lembaran buku. Setelah terjadi separasi total, plasenta dipegang dengan keseluruhan tangan dan secara perlahan dikeluarkan Selaput ketuban sekaligus dilepaskan dengan menariknya secara hati-hati dari desidua, bila perlu gunakan forceps cincin untuk memegangnya.1,2,3Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap merupakan cara yang terbaik. Sebagian dokter kebidanan menyukai tindakan mengusap kavum uteri dengan spons. Jika tindakan ini dilakukan, spons tersebut tidak boleh tertinggal di dalam uterus atau vagina.1Parasat yang sering dilakukan sebelum tindakan manual plasenta :21. Parasat Menurut CredeTindakan ini sekarang tidak banyak dianjurkan karena memungkinkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras pada uterus dapat pula menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri hebat dengan kemungkinan syok.2. Parasat Menurut BrandtTehnik ini lebih aman dan sering dikerjakan.Dengan salah satu tangan, penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut di atas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak di permukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan tekanan ke arah atas belakang, maka badan rahim akan terangkat. Apabila plasenta telah lepas, maka tali pusat tidak tertarik ke atas. Kemudian tekanan di atas simfisis diarahkan ke bawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu mengeluarkan plasenta.2.7.2Sisa PlasentaSewaktu sebagian dari plasenta, satu atau lebih lobus tertinggal maka uterus tidak akan berkontraksi dengan baik. Pada keadaan ini harus diraba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta.Eksplorasi manual uterus menggunakan teknik yang serupa dengan tehnik yang digunakan dalam mengeluarkan plasenta yang tidak keluar. Jika tidak berhasil bisa dilakukan pengeluaran dengan cunam ovum atau kuretase.72.8Komplikasi1. Perdarahan Postpatum (PPH)Perdarahan yang terjadi biasanya lebih dari 500-600 ml.Sekitar 16-17 % penyebabnya adalah retensio plasenta. Bila perdarahan terlalu banyak dapat menimbulkan syok.42. Inversio UteriBiasanya terjadi pada plasenta akreta dengan implantasi plasenta di daerah fundus. Dengan dilakukannya tarikan tali pusat yang terlalu kuat dan penekanan pada fundus, sementara plasenta masih melekat akan menyebabkan inversio uteri.1, 33. Perforasi UterusPada plasenta perkreta lebih sering menimbulkan perforasi terutama pada segmen bawah rahim dari pada plasenta akreta & inkreta. Hal ini terjadi bila pembebasan perlekatan plasenta secara manual terlalu dipaksakan.1,2,34. Infeksi

STATUS PASIEN

ANAMNESIS PRIBADINama: Ny. SUmur: 25 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: IRTAgama : IslamSuku: BatakAlamat: Jln. Bromo No.15 Medan.Tgl. Masuk: 10 Juni 2014 pukul 11.20 WIBNo. MR: 21/40/98

ANAMNESIS PENYAKITKU: Mules-mules mau melahirkanTelaah: Os datang ke RS Haji Medan tanggal 10 Juni 2014 pukul 11.20 WIB setelah merasa mules-mules yang terus-menerus sejak 1 hari yang lalu.Riwayat keluar air dari kemaluan (-) dan lendir darah (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal RPT: (-)RPO: (-)HPHT: 01 September 2013TTP: 08 Juni 2014UK: 40 minggu 3 hariRiwayat Persalinan: Abortus 1x saat usia kehamilan 3 bulan. Hamil ini (G2P0A1).ANC: Sp.OG 3xPEMERIKSAAN FISIKStatus PresensSensorium: ComposmentisAnemis: (+)Tekanan darah: 120/80 mmHgIkterik: (-)Frekuensi nadi: 88 x/ menitSianosis: (-)Frekuensi nafas: 24 x/ menitDyspnoe: (-)Suhu: 37 0 CEdema: (-)Status Obstetrikus Abdomen: Membesar, asimetris Leopold I: 3 jari di bawah Processus Xyphoideus (33 cm), teraba bulat lunak (bokong) Leopold II: Kanan teregang (teraba punggung), kiri teraba bagian kecil. Leopold III: Bagian terbawah teraba bulat, keras (kepala) Leopold IV: Divergen, Gerak: (+) HIS: 2x20detik /10 menit DJJ: 144x / menit EBW: 3.200-3400 gr Inspekulo: Tampak tergenang cairan introitus vagina, dibersihkan, kesan tidak merembes. VT: pembukaan 2 Adekuasi Panggul Promontorium: tidak teraba Linea Innuminata: teraba seluruhnya Spina ischiadica: tidak menonjol Arcus Pubis: tumpul, > 900 Os Sacrum: cekung Os Coccygeus: mobile Kesan: Panggul adekuat ST: lendir darah (+)

PROSES PERSALINANProses persalinan dibantu oleh Dokter. Pada saat pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan serviks 2 cm hingga pembukaan lengkap berlangsung selama 10 jam. Pada pukul 21.20 WIB proses persalinan kala II dilakukan dan bayi dilahirkan. Kemudian pada saat proses persalinan kala III uri tidak lahir yang disertai perdarahan yang berlangsung selama 1 jam setelah melahirkan bayi. Darah yang keluar sekitar 600-800 cc. Pada saat management aktif kala III tidak ada kemajuan dari peregangan tali pusat terkendali (PTT), setelah di induksi ocytoxin 60 IU juga tidak ada kemajuan.Sehingga dilakukan manual plasenta.DIAGNOSIS SEMENTARAP1A1 + Perdarahan Post Partumec Retensio PlasentaPENATALAKSANAAN O2 2-4 liter/i IVFD RL1000 cc + oxytocin 20-20- IU / 30 gtt. Inj. Oxytocin 10 IU i.m Inj.oxytocin 10 IU i.v. RENCANA Cross match dan penyediaan darah Manual Plasenta CitoLAPORAN MANUAL PLASENTA (Tanggal 10 juni 2014 pukul 23.00 WIB dilakukan tindakan manual plasenta a/i Retensio Plasenta ). Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi litotomi dan double IV line terpasang baik. Dilakukan pengosongan kandung kemih dan vulva toilet Dilakukan tindakan manual plasenta, dengan memasukkan tangan kanan ke dalam introitus vagina, diikuti tali pusat hingga ke kavum uteri. Teraba sebagian plasenta di introitus vagina Dilakukan pembebasan dengan jari pada tempat implantasi plasenta tetapi gagal, kesan ada perlengketan yang kuat kurang lebih 3 - 4 kotiledon. Lapor Supervisor dr. Muslich, Sp.OG : dianjurkan pemberian Piton S 20 IU + metergin 2 ampul + antibiotika dosis tinggi, manual plasenta dihentikan. Plasenta yang terlepas digunting lalu diikat. Evaluasi perdarahan jika tidak aktif ditunggu hingga hari III atau IV post partum lalu dilakukan tindakan evakuasi plasenta. KU ibu post manual plasenta : stabil Hb post manual plasenta = 8,3 gr %TERAPI IVFD RL + Piton S 20 IU 30 gtt/i Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam Inj. Metergin 2 amp Misoprostol 2 tab.HASIL LABORATORIUM (11-06-2014 10.00 WIB)HEMATOLOGIDarah RutinHb8.3g/dLHitung Eritrosit3.3106/LHitung Leukosit29.200/LHematokrit23.2%Hitung Trombosit228.000/LIndex EritrositMCV71.9fLMCH25.1pgMCHC35.0%Hitung Jenis LeukositEosinofil2%Basofil0%N.Stab0%N.Seg79%Limfosit12%Monosit5%Laju Endap Darah81mm/jamRENCANA: Transfusi darah + manual plasentaHASIL LABORATORIUM (11-06-2014 17.30 WIB)HEMATOLOGIDarah RutinHb9.4g/dLHitung Eritrosit3.610^6/LHitung Leukosit28.200/LHematokrit26.2%Hitung Trombosit299.000/LIndex EritrositMCV72.9fLMCH26.1pgMCHC35.4%Hitung Jenis LeukositEosinofil2%Basofil0%N.Stab0%N.Seg86%Limfosit7%Monosit5%Laju Endap Darah86mm/jamFOLLOW UP NIFAS/TGL

NH1 (11-06-2014)NH2 (12-06-2014)NH3 13-06-2014)

Status Presens

SensCMCMCM

TD90/60 mmHg120/70 mmHg120/80 mmHg

HR120 x/i84 x/i80 x/i

RR28 x/i20 x/i24 x/i

T37 0 C36,8 0 C37 0 C

Status Obstetrikus

TFU 2 jari di atas pusatSetinggi pusatSetinggi pusat

LokiaRubraRubraRubra

Luka episBasah KeringKering

Peristaltik(+) kuat(+) kuat(+) kuat

Flatus(-)(+)(+)

BAB (-)(-)(+)

BAK(+) cukup(+) cukup(+) cukup

ASI(-)(+) sedikit(+) banyak

DietMBMBMB

Terapi IVFD RL/D5 % 20 ggt/i Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam Metil ergometrin tab 3x1 Metronidazol tab 3 x 500 mg Metil ergometrin tab 3x1 Amoksisilin tab 3 x 500 mg Metronidazol tab 3 x 500 mg

Metil ergometrin tab 3x1 Amoksisilin tab 3 x 500 mg Metronidazol tab 3 x 500 mg

Keterangan

1Ade Rum Nurlyta-1008260074Fakultas Kedokteran Umsu