RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

“NY. SU” DENGAN G2P1001 UK 35 Mg

DI RUANG KIA WILAYAH PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN

TANGGAL 31 OKTOBER 2014

Oleh :

Ni Wayan Cintia Devi Utami

P07120012056 / 3.2 Reguler

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2014

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

“NY. SU” DENGAN G2P1001 UK 35 Mg

DI RUANG KIA WILAYAH PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN

TANGGAL 31 OKTOBER 2014

I. PENGKAJIANA. Indentitas Pasien

Nama (Inisial) : “NY. SU”

Umur :22 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat : Jl. Pulau Belitung I No.32

Tgl pengkajian : 31 Oktober 2014

Sumber biaya : BPJS

B. Identitas Penanggung/ Suami

Nama (Inisial) : Tn. “AS”

Umur : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SD

Status : Sudah Menikah

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Jl. Pulau Belitung I No.32

Hubungan dengan pasien : Suami Pasien

C. Data Kesehatan

1. Keluhan Utama/Alasan ke Puskesmas

Ibu datang untuk memeriksakan kandungannya .

2. Keluhan saat dikaji (jika ada)

Ibu mengeluh mual muntah sebanyak 5-6 kali sehari dan Ibu

mengatakan mengalami penurunan nafsu makan . Ibu juga mengatakan

kurang memahami mengenai perubahan fisilogis/ psikologis yang

terjadi selama masa kehamilan

D. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

1. Riwayat menstruasi

Menarche umur : 14 Tahun

Banyaknya : 2 kali ganti pembalut dalam sehari

Keluhan : -

Siklus : 30 hari teratur

Lamanya : 5-7 hari

HPHT : 28 Februari 2014

2. Kehamilan sekarang direncanakan : ya

3. Riwayat pernikahan

Menikah : 1 kali lamanya : 4 tahun

4. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas anakNo

Tahun Umur kehamilan

Penyulit

Jenis Penolong Penyulit laserasi infeksi perdarahan

Jenis kelamin

BB PJ

I

II

2011

ini

39 mg - Pspt B

BPM/Bidan

- - - ± 200 cc

Perempuan

3100 kg 50 cm

5. Riwayat kehamilan sekarang

Status Obstetrikus :

G2P1001 UK : 35 minggu

TP : 5 Desember 2014

6. Riwayat Kontrasepsi Terakhir :

Metode KB yang pernah dipakai/lama :

Ibu menggunakan suntik KB 3 bulan selama ± 2 tahun

Komplikasi/Efek Samping dari KB : -

7. Riwayat Penyakit

a. Klien :

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki riwayat

penyakit yang dapat mengganggu kehamilan seperti Kanker

Serviks, Mioma maupun Operasi Kandungan.

b. Keluarga :

Saat pengkajian ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang

memiliki penyakit keturunan hipertensi seperti DM, jantung dan

asma.

E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum: Baik

Tanda – tanda vital:

TD : 120/ 80 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,70C

BB sebelum hamil: 45 kg

BB sekarang : 51 kg

TB : 157,5 cm

LILA : 22 cm

Head toe toe :

1. Kepala : Kebersihan cukup, distribusi rambut merata, benjolan (-),

nyeri tekan (-), lesi (-)

Wajah : Wajah simetris. Pucat : (-), Cloasma : (-), oedema : (-)

Mata : Simetris, kornea normal, konjungtiva merah muda, reflek

pupil +/+, sklera putih, pupil isokor

Hidung : Tidak ada lesi, kebersihan cukup, secret (-), polip (-)

Mulut : Mukosa bibir lembab, keadaan gigi dan mulut bersih,

stomatitis (-), sariawan (-)

Telinga : Bersih, sekret (-), bentuk simetris.

Pembengkakan kelenjar limphe : (-)

Pembesaran kelenjar tiroid : (-)

Bendungan Vena Jugularis : (-)

2. Dada : Bentuk simetris, gerakan dada teratur, tidak ada benjolan,

tidak ada bunyi nafas tambahan, lesi(-), nyeri(-)

Payudara : Bentuk simetris, kebersihan terjaga.

Areola : Hiperpigmentasi Puting : menonjol

Tanda dimpling/retraksi : (-)

Pengeluaran Kolostrum : (-)

Aksilla : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe

3. Abdomen

Linea : Linea Alba (+) Striae : Striae Lipida

(+)

Pembesaran sesuai UK : UK 35 minggu

Gerakan Janin : (+)

Luka bekas operasi : (-)

4. Genetalia dan perineum :

Kebersihan : Terjaga baik

Keputihan : Tidak ada Karakteristik : -

Hemoroid : Tidak terdapat pembesaran hemoroid.

5. Ekstremitas

Atas : Oedema : (-)

Varises : (-)

CRT : Normal (< 2 detik)

Bawah : Oedema : (+)

Varises : (-)

CRT : Normal (< 2 detik)

Refleks : Pattela (+)

F. DATA PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan Lab pada tanggal 31 Oktober 2014 :

HB : 10,6 gr%, Protein urine (-), Reduksi urine (-)

II. ASUHAN KEPERAWATANA. Data Fokus

Data subjektif

Ibu mengatakan datang kepuskesmas untuk kontrol kehamilan

rutin , ibu juga mengatakan sering kencing bahkan bisa kencing 6-

7 kali/hari dengan warna urine kuning jernih dan dalam sehari bisa

tidak BAB.

Data objektif

Keadaan Umum ibu baik, mukosa bibir kering, BB: 51 kg, TB :

157,5 cm, LILA : 22 cm, TD : 120/ 80 mmHg, HB : 10,6 gr%,

Protein urine (-),Reduksi urine (-)

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan gejala anemia pada ibu ditandai dengan

HB pasien 10,6 % berada dibawah normal, LILA = 22 cm , BB

= 51 kg dan mukosa bibir ibu kering.

2. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan. adanya

penekan vesika urinaria oleh uterus ditandai dengan ibu

mengeluh sering kencing 6-7 kali/hari dengan warna urine

kuning jernih

C. Rencana Keperawatan

DX : 1

a. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering

b. Monitor TTV pasien

c. Monitor kadar albumin, total protein, dan Hb

d. Monitor intake kalori dan nutrisi

e. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

f. Monitor adanya penurunan berat badan

g. Monitor adanya mual dan muntah

h. Catat adanya edema

DX : 2

a. Tentukan kebiasaan eliminasi sebelum hamil & perhatikan

perubahan selama hamil

b. Kaji adanya haemoroid dan bising usus

c. Informasikan diet : buah, sayur, serat & intake cairan

adekuat

d. Anjurkan latihan ringan

e. Kolaborasi : berikan pelunak feces bila diet tak efektif

D. Implementasi

DX : 1

1. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

2. Memonitor TTV pasien

3. Memonitor kadar albumin, total protein, dan Hb

4. Memonitor intake kalori dan nutrisi

5. Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva

6. Memonitor adanya penurunan berat badan

7. Memonitor adanya mual dan muntah

8. Mencatat adanya edema

.

DX : 2

1. Menentukkan kebiasaan eliminasi sebelum hamil &

perhatikan perubahan selama hamil

2. Mengkaji adanya haemoroid pada ibu

3. Menginformasikan diet : buah, sayur, serat & intake cairan

adekuat kepada ibu

4. Menganjurkan latihan ringan

5. Memberikan pelunak feces bila diet tak efektif

E. Evaluasi

DX : 1

S : Ibu mengatakan sedikit lemas dan pusing, serta terkadang

mual.

O : mukosa bibir kering, BB:51 kg, TB: 157,5 cm , LILA : 22

cm, TD : 120/ 80 mmHg dan HB 10,6%

A : Ketidakseimbangan Nutrisi

P :Lanjutkan intervensi No. 2,4 dan 5

DX: 2

S :Ibu mengeluh susah BAB bahkan bisa tidak BAB dalam satu

hari, ibu juga mengatakan sudah mengerti mengani KIE

yang diberikan untuk mengkonsumsi makan-makanan yang

berserat seprti : sayur dan buah

O :Ibu tampak memahami informasi yang diberikan dan

terlihat serius dalam mendengarkan informasi

A : Risiko Konstipasi

P : Kontrol kembali tanggal 28 Nopember 2014 atau bila ada

keluhan bisa langsung periksakan ke pelayanan kesehatan

Denpasar, 31 Oktober 2014

Mengetahui

Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

Ns. Sagung Mirah Lismawati,S.Kep Ni Wayan Cintia Devi Utami

NIP.196906051992032014 NIM. P07120012056

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

Nyoman Hartati,A.Per.Pend.,M.Biomed

NIP :196211081982122000