Responsi SARAF

RESPONSIILM

U PEN

YAKIT

SARAF

MAY

DA RESALY

A

2013

10401

01104

5

Pembimbing:dr. Iwan Susanto,

Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MulyadiUmur : 61 tahunJenis Kelamin : PriaAlamat : Jl. keputran Gg VII no.29Agama : IslamSuku : JawaPendidikan : S1Pekerjaan : PNSNo. register : 681684Tanggal MRS : 5 Juli 2014Tanggal Pemeriksaan: 19 Juli 2014

Nama : Tn. MulyadiUmur : 61 tahunJenis Kelamin : PriaAlamat : Jl. keputran Gg VII no.29Agama : IslamSuku : JawaPendidikan : S1Pekerjaan : PNSNo. register : 681684Tanggal MRS : 5 Juli 2014Tanggal Pemeriksaan: 19 Juli 2014

SUBJECTIVES

RPS

Pasien mengeluh mual dan muntah 2 hari sebelum MRS, muntah sehari > 4x kira – kira ½ gelas aqua, berisi makanan, dan darah (-) serta terdapat nyeri telan. Pasien mengalami lumpuh separuh tubuh sebelah kiri dan kesulitan berbicara akibat post stroke. Tidak ada riwayat trauma, kejang (-), demam (-), kesemutan (-). BAK dalam batas normal dan BAB tidak lancar.

RPDStroke : Pertama stroke pada tahun 2002 dan mengalami kelumpuhan separuh

tubuh sebelah kiri, pasien sembuh total. Pada serangan kedua tahun 2010 pasien mengalami lumpuh separuh tubuh sebelah kanan, kemudian pasien masih bisa berjalan normal. Pada serangan ketiga tahun 2013 pasien mengalami lumpuh separuh tubuh sebelah kiri dan pasien tidak bisa berjalan.

Hipertensi : (+) sejak masih muda, pasien jarang kontrol dan jarang minum obat (Amlodipin)

DM: (+) suntik insulin.

Kolesterol : (-)

Asam urat : (+), jarang minum obat Allopurinol

Tumor : disangkal

Trauma : disangkal

Merokok : (-)

RPK

Hipertensi dalam keluarga : (+)

DM dalam keluarga : (+)

Stroke dalam keluarga : (+)

Riwayat alergi : (-)

STATUS GENERALIS

KEPALA/ LEHERA-/I-/C-/D- ; Pembesaran KGB

(-)

KEPALA/ LEHERA-/I-/C-/D- ; Pembesaran KGB

(-)

THORAKPulmo: normochest, simetris,vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi (-)Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

THORAKPulmo: normochest, simetris,vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi (-)Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENBising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba

(dbn), met (-)

ABDOMENBising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba

(dbn), met (-)

EKSTRIMITAS

Akral Hangat + + + +

Edema - - - -

EKSTRIMITAS

Akral Hangat + + + +

Edema - - - -

Keadaan Umum : BaikKeadaan Umum : Baik

VITAL SIGNVital SignTensi (T) : 150/90 mmHgNadi (N) : 100 x/menit; regular; isi cukupPernafasan (RR) : 22 x/menitSuhu badan (t) : 36,50 CBB : 72 kgTB : 172 cmGizi : Cukup

VITAL SIGNVital SignTensi (T) : 150/90 mmHgNadi (N) : 100 x/menit; regular; isi cukupPernafasan (RR) : 22 x/menitSuhu badan (t) : 36,50 CBB : 72 kgTB : 172 cmGizi : Cukup

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

• Emosi dan afek : adekuat

• Proses Berpikir : realistis

• Kecerdasan : dalam batas

normal

• Penyerapan : dalam batas

normal

• Kemauan : dalam batas

normal

• Psikomotor : dalam batas

normal

STATUS NEUROLOGIS

GCS : 4x6GCS : 4x6

KESADARAN : ComposmentisKESADARAN : Composmentis

MENINGEAL SIGN:MENINGEAL SIGN:

KEADAAN UMUMKEADAAN UMUM

Pembicaraan : Disartria : (-)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia : (+) MotorikKepala : Besar : Normal

Asimetri : tidak didapatkan

Sikap Paksa : tidak didapatkan

Tortikolis : tidak didapatkanMuka : Masking : tidak didapatkan

Myopatik : tidak didapatkan

Fullmoon : tidak didapatkan

Lain-lain : tidak didapatkan

Pembicaraan : Disartria : (-)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia : (+) MotorikKepala : Besar : Normal

Asimetri : tidak didapatkan

Sikap Paksa : tidak didapatkan

Tortikolis : tidak didapatkanMuka : Masking : tidak didapatkan

Myopatik : tidak didapatkan

Fullmoon : tidak didapatkan

Lain-lain : tidak didapatkan

Kaku kuduk : -Laseque

: -/-Kernig : -/-Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

Kaku kuduk : -Laseque

: -/-Kernig : -/-Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

NERVUS CRANIALIS

N. II (OPTICUS)

N. I (OLFAKTORIUS)

Kanan Kiri

Hiposmia/Anosmia sde sde

Parosmia sde sde

Halusinasi sde sde

Kanan Kiri

Visus sde

Lapang Pandang sde

Membedakan warna sde

Funduscopy sde

N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROCHLEARIS, ABDUCENS)

Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata ditengah ditengah

Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +

Ke Temporal + +

Ke Atas + +

Ke Bawah + +

Ke Temporal Bawah + +

Ke Nasal Atas + +

Exophthalmus - -

Celah Mata (Ptosis) - -

Pupil Bentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan Lebar (-) isokor

Reaksi Cahaya Langsung + +

Reaksi Cahaya Konsensual + +

Reaksi Akomodasi + +

Reaksi Konvergensi + +

N. V (TRIGEMINUS)

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter dbn dbn

Otot Temporal dbn dbn

OtotPterygoideus

ext/intdbn dbn

Cabang Sensorik I dbn dbn

II dbn dbn

III dbn dbn

Reflek Kornea Langsung + +

Reflek Kornea Tak Langsung + +

N. VII (FACIALIS)

Kanan Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi Simetris

Tinggi alis Simetris

Sudut mata Simetris

Lipatan nasolabial Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Simetris

Bersiul Simetris

Meringis Sisi kanan

tertinggal

Pengecapan 2/3 depan lidah sde

Hiperakusis - -

Sekresi air mata dbn dbn

N. VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Kanan Kiri

Vestibular Vertigo Tidak didaptkan

Nystagmus ke - -

Tinnitus - -

Tes kalori Tidak dievaluasi

Cochlear Weber sde

Schwabach sde

Rinne sde

Tuli konduksi - -

Tuli persepsi - -

N. IX,X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)

Bagian Motorik Suara Biasa

Menelan Tidak mampu

Kedudukan arcus Semetris

Kedudukan uvula/pharynx Central

Pergerakan arcus

pharynx/uvula

Simetris

Vernet-Redeau phenomen Sde

Detak jantung Regular

Bising usus dbn

Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang

lidah

sde

Reflek Muntah sde

Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi

N. XII (HYPOGLOSUS)

N. XI (ACCESORIUS)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah

Kedudukan lidah waktu bergerak ke- -

Atrofi -

Fasikulasi -

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi dbn dbn

SISTEM MOTORIK

Perkusi Normal : +Reaksi myotonik

: -

Perkusi Normal : +Reaksi myotonik

: -

BesarAtrofi : -Pseudoatrofi : -

BesarAtrofi : -Pseudoatrofi : -

PalpasiNyeri : -Kontraktur : -Konsistensi:kenyal

PalpasiNyeri : -Kontraktur : -Konsistensi:kenyal

TonusTonus

Lengan Tungkai

Kana

nKiri

Kana

nKiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound

phenome

n

- - - -

Kanan Kiri

Tubuh Otot perut sde

Otot pinggang sde

Kedudukan diafragma simetris

Lengan M. Deltoid 5 2

M. Biceps 5 2

M. Triceps 5 2

Flexi sendi pergelangan tangan 5 2

Extensi sendi pergelangan tangan 5 2

Membuka jari-jari tangan 5 2

Menutup jari-jari tangan 5 2

Tungkai Flexi artic-coxae 5 2

Extensi artic-coxae 5 2

Flexi sendi lutut 5 2

Extensi sendi lutut 5 2

Flexi plantar kaki 5 2

Extensi dorsal kaki 5 2

Gerakan jari-jari 5 2

KEKUATAN OTOTKEKUATAN OTOT

Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)Chorea : -Athetose : -Torsion spasme : -Fasikulasi : -

Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)Chorea : -Athetose : -Torsion spasme : -Fasikulasi : -

GERAKAN INVOLUNTER

Kana

nKiri

Jari tangan-jari tangan sde sde

Jari tangan-hidung sde sde

Tumit-lutut sde sde

Pronasi-supinasi sde sde

Tapping jari-jari tangan sde sde

Tapping jari kaki sde sde

KOORDINASI

Jalan diatas tumit : tidak dievaluasiJalan diatas jari kaki : tidak dievaluasiTandem walking : tidak dievaluasiJalan lurus lalu putar : tidak dievaluasiJalan mundur : tidak dievaluasiBerdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasiHemiplegic gait : tidak dievaluasiCerebellar gait : tidak dievaluasiTabetic gait : tidak dievaluasiParkinson gait : tidak dievaluasiRomberg test jatuh ke : tidak dievaluasi

Jalan diatas tumit : tidak dievaluasiJalan diatas jari kaki : tidak dievaluasiTandem walking : tidak dievaluasiJalan lurus lalu putar : tidak dievaluasiJalan mundur : tidak dievaluasiBerdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasiHemiplegic gait : tidak dievaluasiCerebellar gait : tidak dievaluasiTabetic gait : tidak dievaluasiParkinson gait : tidak dievaluasiRomberg test jatuh ke : tidak dievaluasi

GAIT & STATION

SISTEM SENSORIK

Rasa Enteroseptif : reffered pain (-)Rasa kombinasiStereognosis : sdeBarognosis : sdeGraphestesia : sdeTwo point tactil : sdeSensory extinction : sdeLost of body image : sde

Rasa Enteroseptif : reffered pain (-)Rasa kombinasiStereognosis : sdeBarognosis : sdeGraphestesia : sdeTwo point tactil : sdeSensory extinction : sdeLost of body image : sde

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki

Rasa nyeri superficial + + + + + +

Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi

Rasa raba ringan + + + + + +

Rasa Propioseptif

Rasa getar + + + + + +

Rasa tekan + + + + + +

Rasa nyeri tekan + + + + + +

Rasa gerak posisi + + + + + +

REFLEX

Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut + +

Reflek interscapular Tidak dievaluasi

Reflek cremaster Tidak dievaluasi

Reflek gluteal Tidak dievaluasi

Reflek anal Tidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps +3 +3

Reflek triceps +3 +3

Reflek patella +2 +3

Reflek achilles +2 +2

Reflek Patologis Kanan Kiri

Tungkai Babinski - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Stransky - -

Gonda - -

Mendel-Bechterew - -

Rossolimo - -

Lengan -

Hoffman - -

Tromner - -

Leri - -

Mayer - -

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex -

Graps reflex -

Snout reflex -

Sucking reflex -

SISTEM SARAF OTONOM

Miksi : dbnDefekasi : sulit defekasiSalivasi : dbnSecret keringat : dbnGangguan vasomotor : -Orthostatic hipotensi : -Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

COLUMNA VERTEBRALIS

Kelainan fokal:Scoliosis : -Kyphosis : -Kyphoscoliosis : -Gibbus : -

Gerakan cervical-vertebrae:Flexi : sdeExtensi : sdeLateral deviasi : sde

Gerakan dari tubuh:Membungkuk : sdeExtensi : sdeLateral deviasi : sde

Laboratorium (05/07/2014)

Darah Lengkap:

Hb : 14,3 g/dl

Leukosit : 17270/mm3

Trombosit : 637000/mm3

Hematokrit : 42,4 %

Kimia Klinik:

GDA STIK : 126 mg/dl

BUN : 12 mg/dl

Creatinin serum: 1,4 mg/dl

SGOT : 19 U/L

SGPT : 18 U/L

K/Na/Cl:

Kalium : 2,5 mmol/L

Natrium : 136 mmol/L

Chloride : 95 mmol/L


Kimia Klinik:

BSN (PUASA) : 69 mg/dl

2JPP : 85 mg/dl

URIC ACID : 8,8 mg/dl

TOTAL CHOLESTEROL : 141 mg/dl

TRIGLISERIDA : 138 U/L

HDL CHOLESTEROL : 33 mg/dl

LDL CHOLESTEROL : 91 mg/dl


Kimia klinik :

TOTAL PROTEIN : 6,4 g/dl

ALBUMIN : 3,2 g/dl

GLOBULIN : 3,2 g/dl

CT-SCAN05/07/2014

FOTO THORAKS PA05/07/2014

SUBYEKTIF

RESUMERESUME

Keadaan Umum : BaikKeadaan Umum : BaikVital SignTensi (T) : 150/90 mmHgNadi (N) : 100 x/menit; regular; isi cukupPernafasan (RR) : 22 x/menitSuhu badan (t) : 36,50 CBB : 72 kgTB : 172 cmGizi : Cukup

Keadaan Umum : BaikKeadaan Umum : BaikVital SignTensi (T) : 150/90 mmHgNadi (N) : 100 x/menit; regular; isi cukupPernafasan (RR) : 22 x/menitSuhu badan (t) : 36,50 CBB : 72 kgTB : 172 cmGizi : Cukup

STATUS GENERALISK/L : A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-, retraksi (-) Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah , edema (-)

STATUS GENERALISK/L : A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-, retraksi (-) Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah , edema (-)OBYEKTIF

443 555

222 555

STATUS NEUROLOGIS

555 222

555 222

ASSESMENT

SIRIRAJ SKOR:

(2,5X0) + (2X1) + (2X0) + (0,1X90) - (3X0) – 12= 11-12 = -1 (CVA INFARK EMBOLI)

PLANNINGTERAPITERAPI

EDUKASI

PROGNOSIS

S O A P (TERLAMPIR)

TERIMA KASIH…

Responsi SARAF

Documents

Transcript of Responsi SARAF