Responsi Jantung

Responsi ParuEfusi Pleura e.c. Susp. Tuberculosis Paru pada Pasien HIV

Pembimbing

dr. Salim Thalib, Sp.POleh :

Nisa Ul Izzah (H1A007045)DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARURUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

UNIVERSITAS MATARAM

2013

Responsi Kasus

I. Identitas pasien

Nama

: Tn. ASUmur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Alas, SumbawaSuku

: SamawaAgama

: IslamPendidikan terakhir : SMAPekerjaan

: SwastaNo RM

: 50 38 35MRS

: 16 Februari 2013

Tanggal pemeriksaan : 02 Maret 2013II. Anamnesis

Keluhan utama : Batuk Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan batuk sejak sekitar 2 minggu sebelum MRS. Batuk disertai dahak dan tanpa darah. Dahak pasien kental dan putih serta tidak berbau busuk. Pasien juga mengeluhkan agak sesak, sering berkeringat malam, demam dan mengigil. demam naik turun sampai ke suhu normal. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun dan badan lemas. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, nyeri ulu hati, pusing, sakit kepala, mual, dan muntah. BAB dan BAK lancar. Pasien belum pernah mengobati keluhannya. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengeluh batuk seperti ini sebelumnya Riwayat TBC (-) Riwayat DM (-) Riwayat HT (-) Riwayat HIV (+)Pasien pernah bekerja di Jakarta sebagai hair styler. Disana pasien bergonta-ganti pasangan empat kali, satu kali dengan sesama jenis. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh hal serupa. Tidak ada riwayat HT, DM, TBC atau pun asma dalam keluarga pasien. Riwayat PengobatanPasien tidak pernah mengobati batuknya sebelumnya. Pasien tidak pernah minum obat sakit paru selama 6 bulan.Riwayat Pribadi dan SosialPasien adalah seorang pekerja swasta dan memiliki kebiasaan merokok dan tidak memiliki kebiasaan minum alkohol. Tidak ada riwayat sakit TB pada teman-teman pasien.III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum: sedang

Kesan sakit: tampak lemah

Kesadaran /GCS: Compos mentis/ E4V5M6 Status gizi

BB : 45 kg TB : 165 cm ( BMI = 16,5 (underweight) Vital sign

Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi

: 84 x/menit, kuat angkat, reguler

Laju pernafasan: 24 x/menit

Suhu

: 38,0CStatus LokalisKepala

Ekspresi wajah : biasa.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).Mata

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Edema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal Nyeri tekan (-/-) Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : dalam batas normalHidung

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : dbn Mukosa : normal

Leher

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

Pembesaran KGB (-).

JVP : tidak meningkat.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM tidak aktif Pembesaran kelenjar thyroid (-)Thorax

1. Inspeksi:

Bentuk & ukuran : asimetris, hemithoraks dextra lebih besar Pergerakan dinding dada: asimetris, dinding dada kanan tertinggal Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-)

Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tidak tampak hipertrofi SCM, otot bantu abdomen tidak aktif Iga dan sela iga: normal, simetris Fossa supraclavicularis: kanan lebih cekung daripada kiri Fossa jugularis: deviasi trakea ke arah kiri Tipe pernapasan: torakoabdominal, RR = 18 x/menit

Pulsasi iktus kordis tak tampak2. Palpasi:

Trakea: deviasi trakea ke kiri (+) Thrill (-), pulsasi iktus kordis tak teraba, nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-) Gerakan dinding dada : asimetris, gerakan dinding dada kanan tertinggal Fremitus vocal : asimetris, hemithoraks dextra menurun3. Perkusi:

Sonor pada hemithoraks kiri, redup pada hemithoraks dextra Batas paru-hepar :

Ekspirasi : ICS VI

Inspirasi : ICS VII Batas paru-jantung:

Kanan : ICS II parasternal dekstra Kiri : ICS VI linea midklavikula sinistra

4. Auskultasi:

Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Suara napas : vesikuler (-/+)Suara napas tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Abdomen

1. Inspeksi : distensi (-), tanda-tanda inflamasi (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput medusae (-)2. Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-), bising aorta (-)3. Perkusi : timpani (+)

4. Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), massa (-), hepar/lien/ren: tidak teraba

Ekstremitas

Akral hangat: (+) Edema

: (-) Deformitas: (-) Sianosis: (-) Clubbing finger : (-)

Sendi: dalam batas normal

Genitourinaria: tidak dievaluasiIV. ResumePasien laki-laki 30 tahun, datang dengan keluhan batuk sejak sekitar 2 minggu sebelum MRS. Batuk disertai dahak dan tanpa darah. Dahak pasien kental dan putih. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun. Pasien tidak mengeluhkan sesak, nyeri dada, dan nyeri ulu hati. Pasien juga tidak mengeluhkan pusing, sakit kepala, mual, dan muntah. BAB dan BAK lancar. Pasien tidak memiliki riwayat TBC sebelumnya. Pasien memiliki riwayat HIV positif. Dari pemeriksaan fisik didapatkan:Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, kuat angkat, reguler

Laju pernafasan: 18 x/menit

Suhu

: 38,0CPada pemeriksaan fisik thorak didapatkan pembesaran volume hemithoraks dextra, fossa supraclavicularis dextra lebih cekung dibandingkan kiri, sedikit deviasi trakea ke kiri, pergerakan dinding dada kanan tertinggal dibandingkan dada kiri, pemeriksaan perkusi didapatkan redup pada hemithoraks dextra dan sonor pada hemitoraks sinistra, pemeriksaan auskultasi didapatkan penurunan suara vesikuler pada hemithoraks dextra dan vesikuler pada hemitoraks sinistra.

V. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :Darah lengkap

Parameter27/01/2013Nilai Normal

HGB9,813-18 g/dL

RBC3,614,5-5,5 [106/L]

HCT31,640,0-50,0 [%]

MCV85,082-92 fL

MCH27,127-31 pg

WBC3,844,0 11,0 [103/L]

PLT188150-400 [103/L]

GDS129