Responsi Jantung Jos Dr.ninik
-
Upload
ahmad-afiyyuddin -
Category
Documents
-
view
30 -
download
12
description
Transcript of Responsi Jantung Jos Dr.ninik
Responsi
SEORANG PEREMPUAN 56 TAHUN DENGAN OMI
ANTEROSEPTAL
Disusun oleh :
Alveus Kristianto E. G99121005
Yasjudan Rastrama G99121
Redya Ayu Triutami G99112120
Ichsanul Amy H. G99122059
Pembimbing :
dr. Niniek Purwaningtyas, Sp. JP (K), FIHA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. SM
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
Status
Pekerjaan
: Islam
: Menikah
: Ibu rumah tangga
Alamat : Grobogan Jawa Tengah
Tanggal Masuk
Tanggal Pemeriksaan
: 2 September 2013
:
No. RM : 00877411
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Sesak napas
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus dan
bertambah berat jika beraktivitas, DOE (+), PND (-), orthpneu (+), batuk
(+). Pasien tidak merasakan mual dan tidak merasakan ingin muntah.
Pasien juga mengeluhkan tidak mau makan sejak 3 hari terakhir Pasien
tidak mau makan 3 hari ini. Pasien post PCI + Stent 2 pada desember
2012.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat asma
Riwayat alergi
: (+) terkontrol
: (+) terkontrol
: disangkal
: disangkal
1
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat asma
Riwayat alergi
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
III.PEMERIKSAAN FISIK
A. Status generalis
1. Keadaan umum : compos mentis, GCS E4V5M6
2. Vital Sign : Tekanan Darah
HR
Nadi
RR
Suhu
Pain Score
: 90/60 mmHg
: 110x /menit
: 110x /menit, reguler, isi
dan tekanan cukup
: 40x/menit
: 36,8o C
: 3
3. Mata : conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
4. Leher : JVP meningkat
5. Thorax : retraksi (-)
6. Cor : I : ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis kuat angkat di SIC VI 2 cm
LMCS
P: batas jantung melebar ke lateral
A: bunyi jantung I-II, intensitas normal,
reguler, bising (+) sistolik di apex menjalar
axilla gr III/VI
6. Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+↓), ronkhi basah
halus (+/+) 2/3 lapang paru
2
7. Abdomen
8. Ekstremitas
: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
: Akral dingin
- -
- -
Oedem
- -
- -
IV. EKG
EKG:
Sinus Rhytm, Heart Rate 90x/menit, Normoaxis, LVH
RADIOLOGI
Kesimpulan:
ECHOCARDIOGRAPHY ( Desember 2012)
Kesimpulan:
Dilatasi semua ruang jantung
LVH eksentrik dengan abnormalitas wall motion akinetik apikal anterior
dan apikal segmental, hipokinetik di segmen lain. EF= 27-29%
MR moderate
TR mild
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hemoglobin : 13,7 gr/dl (12,0-15,6)
Hematokrit : 42 % (33-45)
Eritrosit : 4,67 x 106/uL (4,10-5,10)
3
Leukosit : 14,7 x 103/uL (4,5-11,0)
Trombosit : 418 x 103/uL (150-450)
Golongan Darah : O
GDS : 205 mg/dL (60-140)
SGOT : 479 U/l (0-35)
SGPT : 106 U/l (0-45)
Ureum : 112 mg/dL (<50)
Creatinin : 1,3 mg/dL (0,6-1,1)
Na : 128 mmol/L (136-145)
K : 3,5 mmol/L (3,3-5,1)
Cl : 94 mmol/L (98-106)
Protein total : 6.6 g/dl (6,2-8,1)
Albumin : 3.3 g/dl (3,2-4,6)
Globulin : 3.3 g/dl (-)
Asam urat : 8,7 mg/dl (2,4-6,1)
Cholesterol total : 137 mg/dl (50-200)
Cholesterol HDL : 6 mg/dl (83-210)
Cholesterol LDL : 71 mg/dl (30-74)
Trigliserida : 195 mg/dl (<150)
VI. DIAGNOSIS KERJA
A(x) : OMI anteroseptal, LVH, MR & TR Mild
F(x) : Decompensasio Cordis NYHA IV, EF 27-29%
E(x) : PJK
Faktor Risiko: menopause, hipertensi, diabetes mellitus.
VII.TERAPI
1. Mondok Bangsal
2. Bedrest ½ duduk
3. O2 3 lpm nasal
4. Diet jantung 1700 kkal
4
5. Infus RL 16 tpm
6. Injeksi dobutamin 250 mg dalam 50 cc syringe pump, kecepatan 3,6
cc.jam
7. Lisinopril 5 mg 1-0-0 jika TDS > 100mmHg
8. Acetosal 1 x 100 mg
9. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
10. Antasid syr 3x CI
11. Alprazolam 0,25 mg 0-0-1
12. OBH syr 3x CI
VIII. PLAN
Rontgen thorax sebelum masuk bangsal
Konsul interna
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : ad malam
FOLLOW UP (DPH I : 3 September 2013)
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : compos mentis, GCS E4V5M6
2. Vital Sign : Tekanan Darah
HR
Nadi
RR
Suhu
Pain Score
: 150/90 mmHg
: 76x /menit
: 76x /menit, reguler, isi dan
tekanan cukup
: 24x/menit
: 36,4o C
: 2
3. Mata : conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
5
4. Leher : JVP tidak meningkat
5. Thorax : retraksi (-)
6. Cor : I : ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis kuat angkat di SIC VI 2 cm
LMCS
P: batas jantung melebar ke lateral
A: bunyi jantung I-II, intensitas normal,
reguler, bising (+) sistolik di apex menjalar
axilla gr III/VI
6. Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah
halus (+/+)
7. Abdomen
8. Ekstremitas
: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
: Akral dingin
- -
- -
Oedem
- -
- -
B. DIAGNOSIS KERJA
A(x) : OMI anteroseptal, LVH, MR & TR Mild
F(x) : Decompensasio Cordis NYHA II, EF 27-29%
E(x) : PJK
Faktor Risiko: menopause, hipertensi, diabetes mellitus.
TERAPI
1. Bedrest ½ duduk
2. O2 3 lpm nasal
3. Diet jantung 1700 kkal
4. Infus RL 16 tpm
5. Injeksi furosemid 20mg/24 jam
6
6. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
7. Spironolakton 25 mg 1-0-0
8. Antasid syr 3x CI
C. PLAN
FOLLOW UP (DPH II: 4 September 2013)
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : compos mentis, GCS E4V5M6
2. Vital Sign : Tekanan Darah
HR
Nadi
RR
Suhu
Pain Score
: 140/80 mmHg
: 82x /menit
: 82x /menit, reguler, isi dan
tekanan cukup
: 24x/menit
: 36,2o C
: 2
3. Mata : conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
4. Leher : JVP meningkat
5. Thorax : retraksi (-)
6. Cor : I : ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis kuat angkat
P: batas jantung melebar ke lateral
A: bunyi jantung I-II, intensitas normal,
reguler, bising (+) sistolik di apex menjalar
axilla gr III/VI
6. Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah
halus (+/+) 2/3 lapang paru.
7. Abdomen
8. Ekstremitas
: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
: Akral dingin
- -
- -
7
Oedem
- -
- -
B. DIAGNOSIS KERJA
A(x) : OMI anteroseptal, LVH, MR & TR Mild
F(x) : Decompensasio Cordis NYHA IV
E(x) : PJK
TERAPI
1. Bedrest ½ duduk
2. O2 3 lpm nasal
3. Diet jantung 1700 kkal
4. Infus RL 16 tpm
5. Injeksi dobutamin 250 mg dalam 50 cc SP kec. 3,6
cc/jam
6. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
7. Antasid syr 3x CI
8. Lisinopril 5 mg 1-0-0
9. Injeksi furosemide 20mg/24 jam
10. OBH syr 3x CI
C. PLAN
- Cek lab lengkap
- Pasang DC
- Konsul paru
FOLLOW UP (DPH III: 5 September 2013)
A. PEMERIKSAAN FISIK
8
1. Keadaan umum : compos mentis, GCS E4V5M6
2. Vital Sign : Tekanan Darah
HR
Nadi
RR
Suhu
Pain Score
: 100/60 mmHg
: 84x /menit
: 84x /menit, reguler, isi dan
tekanan cukup
: 28x/menit
: 36o C
: 2
3. Mata : conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
4. Leher : JVP tidak meningkat
5. Thorax : retraksi (-)
6. Cor : I : ictus cordis tak tampak.
P: ictus cordis kuat angkat di SIC VI 2 cm
LMCS
P: batas jantung melebar ke lateral
A: bunyi jantung I-II, intensitas normal,
reguler, bising (+) sistolik di apex menjalar
axilla gr III/VI
6. Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
(+/+)
7. Abdomen
8. Ekstremitas
: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
: Akral dingin
- -
- -
Oedem
- -
- -
9
B. DIAGNOSIS KERJA
A(x) : OMI anteroseptal, LVH, MR & TR Mild
F(x) : Decompensasio Cordis NYHA IV
E(x) : PJK
P : pneumonia
C. TERAPI
1. Bedrest ½ duduk
2. O2 3 lpm nasal
3. Diet jantung 1700 kkal
4. Infus RL 16 tpm
5. Injeksi furosemid 20mg/24 jam
6. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
7. Injeksi dobutamin 250 mg dalam 50 cc SP kec. 3,6 cc/jam
8. Antasid syr 3x CI
9. Lisinopril 5 mg 1-0-0
10. OBH syr 3x CI
11. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
12. Digoxin 0,5 mg 1-0-0
13. Sucralfat syr 3x CI
10