LAPORAN KASUS

DIARE CAIR AKUT e.c. SUSPEK DISENTRI BASILER

Oleh :

KADEK MANU SMERTI R.H1A 006 021Pembimbing:

dr. Joko Anggoro, SpPD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2011I. IDENTITAS PASIENNama

: Tn. NA

Umur

: 25 tahunJenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Mataram

Suku

: SasakAgama

: IslamStatus

: Belum menikahPekerjaan

: MahasiswaMRS

: 23 Juli 2011Waktu Pemeriksaan: 24 Juli 2011II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Mencretb. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari sebelum MRS. Frekwensi BAB lebih dari 6 kali sehari. Konsistensi lembek tanpa disertai lendir maupun darah. Namun saat MRS pasien mengaku BAB disertai dengan darah segar dan lendir dengan konsistensi cair kadang disertai dengan ampas. Kotoran berbau busuk disangkal. Pasien mengaku BAB tidak dapat ditahan. BAB tidak disertai dengan nyeri pada anus dan sekitarnya. Pasien mengaku tidak merasakan adanya massa ataupun benjolan seperti wasir yang terdapat di sekitar anus maupun yang menghalangi keluarnya tinja saat BAB. Pasien juga mengeluh perutnya mulas sejak 2 hari yang lalu. Mulas dirasakan terus menerus seperti melilit diseluruh bagian perut. Keluhan ini tidak dipengaruhi perubahan posisi. Pasien juga mengeluh mual yang dirasakan bersamaan dengan datangnya mules. Mual dirasakan hilang timbul. Mual tidak membaik dengan makan. Mual tidak disertai dengan muntah. Keluhan ini menyebabkan nafsu makan pasien berkurang. Perut terasa kembung (-), kentut (+). Nyeri dada (-). Rasa panas, terbakar, dan rasa seperti ditusuk-tusuk disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu. Demam naik turun dan tidak disertai menggigil. Demam turun setelah pasien mengkonsumsi obat penurun panas. Keluhan lemas dan sesak disangkal oleh pasien. Pasien mengaku BAK frekwensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, jumlah sekitar setengah gelas belimbing tiap kali BAK. Nyeri saat BAK (-). Pusing (-), sakit kepala (-).c. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku 2 hari sebelum MRS mengeluh sakit pinggang kiri hingga tidak bisa berdiri tegak (dengan posisi bungkuk keluhan dirasakan berkurang). Pasien juga mengeluhkan gangguan BAK dengan frekwensi >10x/hari, sedikit-sedikit. BAK dirasakan tidak tuntas. Nyeri saat BAK (-). Kemudian pasien diberikan obat supositoria di UGD sehingga keluhan dirasakan berhenti. Setelah sampai dirumah pasien mengeluh mencret, demam (+), mual (+).

Setahun yang lalu pasien mengaku pernah didiagnosa dokter dengan batu ureter. Namun setahun belakangan pasien tidak mengeluhkan lagi adanya gangguan berkemih. Riwayat penyakit DM (-), HT (-), Asma (-), Sakit kuning (-), Wasir (-)d. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit DM (-), HT (-), Asma (-), Sakit kuning (-), Wasir (-) dalam keluarga disangkal oleh pasien.e. Riwayat Pengobatan:Pasien mengaku tidak pernah mengobati keluhan mencretnya. Pasien hanya mengobati keluhan demamnya dengan parasetamol tablet yang dibelinya sendiri di apotek.f. Riwayat Pribadi dan Sosial:Pasien adalah seorang mahasiswa. Pasien menyangkal kebiasaan merokok, minum alkohol dan kopi. Riwayat mengkonsumsi makanan yang diluar kebiasaan pasien ataupun makanan siap santap disangkal.III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present:Keadaan umum: sedangKesan sakit

: sedang

Kesadaran

: compos mentis / E4V5M6

Status gizi

: cukup

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi badan

: 168 cm

Vital sign

Tekanan darah

: 110/ 70 mmHg

Nadi

: 88 x / menit, kuat angkat, teratur

Pernapasan

: 16 x / menit

Suhu

: 36,5C

Status Generalis

Kepala :

Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : bulat dan sedang

Rambut : sebaran rambut rata Edema (-)

Malar rash (-)

Parese N VII (-)

Hiperpigmentasi (-)

Nyeri tekan kepala (-)

Mata :

Bentuk : normal

Alis : normal

Bola mata: exopthalmus (-/-), anopthalmus (-/-), nystagmus (-/-), strabismus (-/-)

Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)

Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)

Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) Lensa: tampak jernih, katarak (-) Telinga :

Bentuk : normal

Lubang telinga : normal, sekret (-/-)

Nyeri tekan (-/-)

Pendengaran : normal

Hidung :

Bentuk: simetris, deviasi septum (-)

Napas cuping hidung (-)

Perdarahan (-), sekret (-)

Daya penciuman normal

Mulut :

Bentuk : simetris

Bibir : sianosis (-), edema (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)

Gigi : karang gigi (-), caries (-)

Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)

Mukosa : normal

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)

Faring : hiperemia (-) Leher : Kaku kuduk (-)

Scrofuloderma (-)

Pembesaran KGB (-)

Trakea: di tengah

JVP: tidak meningkat

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)

Otot bantu nafas SCM tidak aktif

Pembesaran thyroid (-)

Thorax :Pulmo :Inspeksi : Bentuk: simetris

Ukuran: normal, barel chest (-) Pergerakan dinding dada : simetris

Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-) Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-)

Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 16 X/menitPalpasi : Pergerakan dinding dada simetris

Fremitus raba sama D/S

Nyeri tekan (-)

Perkusi :

Sonor +/+ Nyeri ketok (-)

Auskultasi :

Suara napas vesikuler +/+ Suara tambahan rhonki -/- Suara tambahan wheezing -/-

Suara gesek pleura ()

Cor :

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi: Iktus cordis teraba SIC 5 linea midklavikula sinistra

Perkusi: - batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dextra

batas kiri jantung : SIC V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen :Inspeksi : Bentuk normal, distensi (-)

Umbilicus : masuk merata Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)Auskultasi :

Bising usus (+) 18 x/menit Metallic sound (-) Bising aorta (-)Palpasi :

Turgor : normal

Tonus : normal

Nyeri tekan (+)

+++

+++

Murphy Sign : negatif (-)

Hepar / Lien/renal tidak teraba.

Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

Redup beralih (-) Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :

Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Clubbing finger: -/-Ekstremitas bawah:

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Clubbing finger: -/-Genitalia : tidak dievaluasiAnal Perianal :

Rectal Tussae tidak dilakukan karena pasien menolak untuk dilakukan tindakanIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter23/7/2011Normal

HGB14,4L : 13,0-18,0 g/dL

RBC5,52L : 4,5 5,5 [10^6/L]

WBC16,64,0 11,0 [10^3/ L]

HCT45,8L : 40-50 [%]

MCV85,382,0 92,0 [fL]

MCH30,727,0-31,0 [pg]

MCHC33,032,0-37,0 [g/dL]

PLT216150-400 [10^3/ L]

b. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (23/7/2011) :GDS: 139 mg/dl

(Nomal: < 160 mg/dl)c. Widal test: (-)d. Pemeriksaan Feces Lengkap (25/7/2011)

Makroskopis

Warna: kuning

Konsistensi : lembek

Darah : (-)

Lendir : (-) Trofozoid (-)

Kista (-)Mikroskopis

Leukosit : (-) Telur Cacing :

Eritrosit : (-) ascaris : (-)

Epitel : (-) ankilostoma : (-)

Amoeba : (-) oxyuris : (-)

Bakteri : (-)

e. Pemeriksaan Urin Lengkap

Kimia

BJ: 1.020

pH: 5,0

Nitrit (-)

Protein (-)

Glukosa +1

Keton (-)

Urobilinogen (-)

Bilirubin (-)

Darah (-)

Sedimen

Kristal: Ca. Ozalat (-)

Asam urat (-)

Amorf urat (-)

Triple fosfat (-)

Amorf fosfat (-)

Leukosit (-)

Erotrosit (-)

Bakteri (-)

Jamur (-)

V. DIAGNOSIS:Diare cair akut e.c. susp. disentri basilerVI. DIAGNOSIS BANDING- Diare cair akut e.c. susp. disentri amoeba

- Diare cair akut e.c. susp. infeksi E.coliVII. RENCANA TERAPI- Atapulgite kaplet 600 mg 4x 2 kapl/ hari

- Injeksi scopolamine 20 mg/ hari- Ciprofloksasin tab 2x 500 mg selama 7 hari- Metronidazol tab 3x 250 mg selama 7 hari- IVFD RL 20 tpmVIII. USULAN PEMERIKSAAN : - kultur fesesIX. KIE:- Pasien dianjurkan minum minuman sari buah, teh, minuman tidak bergas, makanan yang mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik dan sup- Dianjurkan menghindari konsumsi susu sapi, minuman berkafein dan alkohol

- Pasien dianjurkan menjaga higien diri terutama kebersihan setelah BAB dan sebelum serta setelah makan mengingat diare sangat mudah menular akibat higiene yang kurang misalnya penularan feco-oral.PROGNOSIS : BonamFOLLOW UP PASIEN

Tanggal 24 Juli 2011

S: Pasien mengeluh BAB frekwensi >5 x sehari, konsistensi encer disertai lendir dan darah, kadang disertai ampas. Perut mulas (+), mual (+), Demam (-).

O: KU : sedang

Kesadaran: CM

TD : 110/70 mmHg

RR : 16 x/ menit

N : 88 x/menit

T : 36,5C

Status lokalis Abdomen :

Palpasi : Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan dan kiri bawah

Auskultasi : bising usus (+) 18 x/ menit

Rectal Tussae tidak dilakukan karena pasien menolak.Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Darah Lengkap) :

HGB : 14,4

MCV : 85,3

WBC : 16,2

RBC : 5,52

MCH : 30,7

PLT : 216

HCT : 45,8

MCHC : 33,0 GDS : 139

Widal test (-)A: Diare cair akut e.c. susp. disentri basilerP: - Atapulgite kaplet 600 mg 4x 2 kapl/ hari

- Injeksi scopolamine 20 mg/ hari

- Ciprofloksasin tab 2x 500 mg

- Metronidazol tab 3x 250 mg - IVFD RL 20 tpm

- UL, FL pagi hari

Tanggal 25 Juli 2011

S: Pasien mengatakan frekwensi BAB 2 x sehari, konsistensi lembek, lendir (-) dan darah (-). Perut mulas (-), mual (-), Demam (-).

O: KU : baik

Kesadaran: CM

TD : 110/80 mmHg

RR : 16 x/ menit

N : 80 x/menit

T : 36,7C

Status lokalis Abdomen :

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Auskultasi : bising usus (+) 10 x/ menitHasil pemeriksaan feses lengkap

Makroskopis

Warna: kuning

Konsistensi : lembek

Darah : (-)

Lendir : (-) Trofozoid (-)

Kista (-)Mikroskopis

Leukosit : (-) Telur Cacing :

Eritrosit : (-) ascaris : (-)

Epitel : (-) ankilostoma : (-)

Amoeba : (-) oxyuris : (-)

Bakteri : (-)

Hasil pemeriksaan uine lengkap

Kimia

BJ: 1.020

pH: 5,0

Nitrit (-)

Protein (-)

Glukosa +1

Keton (-)

Urobilinogen (-)

Bilirubin (-)

Darah (-)

Sedimen

Kristal:

Ca. Ozalat (-)

Asam urat (-)

Amorf urat (-)

Triple fosfat (-)

Amorf fosfat (-)

Leukosit (-)

Erotrosit (-)

Bakteri (-)

Jamur (-)

A: Diare cair akut e.c. susp. disentri basilerP: - Atapulgite kaplet 600 mg 4x 2 kapl/ hari bila perlu

- Ciprofloksasin tab 2x 500 mg dilanjutkan sampai 7 hari

- Metronidazol tab 3x 250 mg dilanjutkan sampai 7 hari

- Diet makanan yang mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik dan sup- Rencana pulang bila tidak ada keluhan

Tanggal 26 Juli 2011: Pasien diperbolehkan pulang.