responsi Fauziah Damayanti.ppt
-
Upload
fauziah-damayanti -
Category
Documents
-
view
231 -
download
0
Transcript of responsi Fauziah Damayanti.ppt
RESPONSI
TENSION HEADACHE
Oleh :Fauziah Damayanti
102011101053Devita Tuty Anggraeni
10211101038Didin Purnawati
10700366
SMF Ilmu Penyakit SarafRSD. dr. Soebandi Jember
Pembimbing : dr. Supraptiningsih, Sp.S
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 27 tahun Alamat : Sumbersari - Jember Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA Suku : Jawa Agama : Islam No. RM : 075017 Tgl Pemeriksaan : 7 Juli 2015
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien Ny. A (27th) mengeluhkan nyeri kepala sejak 6
bulan yang lalu. Nyeri kepala dirasakan paling tidak sebanyak 15 kali dalam 1 bulan. Nyeri kepala dirasakan berlangsung minimal selama 30 menit dan pernah dirasakan terus menerus selama 1 hari penuh. Nyeri kepala seperti terikat dan seakan-akan ada yang menekan kepala dengan benda berat, nyeri tidak berdenyut. Pasien juga mengeluhkan lehernya kaku dan nyeri.
Pasien mengatakan keluhan nyeri kepalanya timbul terutama setelah bangun tidur, makin lama makin memberat dan membaik saat akan tidur. Nyeri terasa di kedua sisi kepala, awal nyeri dirasakan di kepala bagian belakang kemudian menjalar sampai leher dan disekitar mata. Nyeri kepala terkadang disertai mual namun tidak sampai muntah. Nyeri kepala tidak bertambah bila penderita mengejan atau menundukkan kepala. Pasien tidak pernah kejang. Pasien juga tidak merasakan penglihatan ganda pada kedua mata maupun bintik-bintik hitam.
ANAMNESIS
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit sistemik ( Hipertensi (-) DM (-) )Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat Pengobatan : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal Keadaan Psikososial :Pasien sudah menikah selama 7 tahun dan
memiliki 2 orang anak. Pasien tinggal serumah dengan mertuanya. Pasien mengaku sering ada masalah keluarga. Hubungan pasien dengan tetangga baik.
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 0 C
STATUS INTERNA SINGKAT
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
STATUS INTERNA SINGKAT
KEPALA Bentuk : Normocephal Mata
Sklera : Ikterik (-/-) Konjungtiva : Anemis (-/-)
Telinga/Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-) Mulut : Sianosis (-) Lain-lain : dbN
LEHER Struma : tidak ditemukan Bendungan vena : tidak ditemukan Lain-lain : dbN
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
THORAKS Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Redup Auskultasi : S1S2 tunggal
Paru-paru Inspeksi : Simetris, Retraksi -/-, Ketinggalan Gerak
-/- Palpasi : gerak nafas simetris, Fremitus raba +N/+N Perkusi : Sonor +/+ Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
ABDOMEN Inspeksi : flat Auskultasi : bising usus (+) normal (10x/menit) Perkusi : timpani Palpasi : soepel
EKSTREMITAS Superior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/- Inferior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/-
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan Afek : adekuat Proses berfikir
Bentuk : realistis Arus : koheren Isi : waham (-)
Kecerdasan : dbn Pencerapan : dbn, halusinasi (-), ilusi (-) Kemauan : menurun Psikomotor : dbn Ingatan : dbn
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
STATUS NEUROLOGI KEADAAN UMUM Kesadaran
Kwalitatif : compos mentis Kuantitatif : GCS : 4-5-6
Pembicaraan Disartria : - Monoton : - Scanning : - Afasia : Motorik : -
Sensorik : - Amnestik/anomik : -
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Kepala Asimetri : tidak ditemukan Sikap Paksa: tidak ditemukan Tortikolis : tidak ditemukan Lain-lain : dbN
Muka Mask : tidak ditemukan Myopatik : tidak ditemukan Full Moon : tidak ditemukan Lain-lain : dbN
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
STATUS NEUROLOGIPEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) B. LASEQUE TEST : (-)
2. SARAF OTAK◦ N. I Kanan Kiri
Hypo/Anosmia : (-) (-) Parosmia : (-) (-) Halusinasi : (-) (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
◦ N. II Kanan Kiri Visus : 6/60 6/60 (ruangan
terbatas) Yojana Penglihatan : dbn dbn Melihat warna : dbn dbn Funduskopi : tdl tdl
N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
◦ Kedudukan bola mata : sentral sentral◦ Pergerakan bola mata
Ke nasal : (+) (+) Ke temporal atas : (+) (+) Ke bawah : (+) (+) Ke atas : (+) (+) Ke temporal bawah : (+) (+)
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Kanan KiriEksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan
◦ Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak ditemukan
◦ Pupil Kanan Kiri Bentuk : reguler reguler Lebar : 3 mm 3 mm Perbedaan lebar : (-) (-) Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya konsensual : (+) (+)
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
◦ N. V Kanan Kiri Cabang Motorik
Otot masseter : dbN dbN Otot temporal : dbN dbN Otot Pterygoideus int./ext. : dbN dbN Kekuatan otot saat menutup mulut : dbN dbN
Cabang Sensorik: I : dbN dbN II : dbN dbN III : dbN dbN
Refleks kornea langsung : + + Refleks kornea konsensual : + +
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
◦ N. VII Waktu diam
Kerutan dahi : simetris di kedua sisi Tinggi alis : simetris di kedua sisi Sudut mata : simetris di kedua sisi Lipatan nasolabial : simetris di kedua sisi
Waktu gerak Mengerutkan dahi : simetris di kedua sisi Menutup mata : kedua mata bisa tertutup Mencucu / bersiul : simetris di kedua sisi Memperlihatkan gigi : simetris di kedua sisi
Pengecapan 2/3 depan lidah : dbn Hyperakusis : -/- Sekresi air mata : tdl
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
◦ N. VIII Vestibular Kanan Kiri
Vertigo : (-) (-) Nystagmus ke : (-) (-) Tinitus aureum : (-) (-) Tes kalori : tdl tdl
Kochlear Kanan Kiri Weber : tidak ada lateralisasi Rinne : (+) (+) Schwabach : sama dengan pemeriksa Tuli konduktif : (-) (-) Tuli perseptif : (-) (-)
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
◦ N. IX, N. X Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : suara biasa Kedudukan arcus pharynx : simetris Kedudukan uvula : simetris di tengah Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris Detak jantung : 86 x/menit (normal) Menelan : (+) normal Bising usus : (+) normal
Bagian sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl
Refleks-refleks Refleks oculo-cardiac : 90-84x/menit Refleks carotico-cardiac : tdl Refleks muntah : (+) Refleks palatum-molle : (+)
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
◦ N. XI Kanan Kiri Mengangkat bahu : dbn dbn Memalingkan kepala : dbn dbn
◦ N. XII Kedudukan lidah
waktu istirahat : simetris waktu gerak : simetris
Kanan Kiri Atrofi : (-) (-) Fasikulasi/tremor : (-) (-) Kekuatan lidah pada
bagian dalam pipi : + dbn + dbn
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
EKSTREMITASA. SUPERIOR
Inspeksi : oedema (-), atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : pekak, Myotonik (-/-), Myodema (-/-) Motorik
Kekuatan ototLengan Kanan Kiri
M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5 M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5 5 M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5 Flexi sendi pergelangan tangan : 5 5 Extensi sendi pergelangan tangan : 5 5 Membuka jari-jari tangan : 5 5 Menutup jari-jari tangan : 5 5
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Tonus otot : dbn Refleks fisiologis : BPR : +N
+NTPR : +N +N
Refleks patologis: Hoffman : (-) (-)Tromner : (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial : + N + N Rasa suhu (panas/ dingin) : + N + N Rasa raba ringan : + N + N PropioseptikRasa getar : +N +NRasa tekan : +N +NRasa nyeri tekan : +N +NRasa gerak dan posisi : +N +N
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Kanan Kiri EnteroseptikReferred pain : (-) (-) Rasa kombinasiStereognosis : (+) (+)Barognosis : (+) (+)Graphestesia : (+) (+)Sensory extinction : (-) (-)Loss of body image : (-) (-)2 point tactile discrimination : (+)
(+)
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Sensibilitas Kanan Kiri
Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial : +N +N Rasa suhu (panas/ dingin) : +N +N Rasa raba ringan : +N +N
PropioseptikRasa getar : +N +NRasa tekan : +N +NRasa nyeri tekan : +N +NRasa gerak dan posisi : +N +N EnteroseptikReferred pain : (-) (-) Rasa kombinasiStereognosis : (+) (+)Barognosis : (+) (+)Graphestesia : (+) (+)Sensory extinction : (-) (-)Loss of body image : (-) (-)Two point tactile discrimination : (+) (+)
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
BADAN Inspeksi : Atrofi (-),Hipertrofi (-), scoliosis (-),
sdeformitas(-) Auskultasi : BU (+) N 10x/menit Palpasi
Otot perut : soepel, nyeri tekan (-) Otot pinggang : nyeri tekan (-) Kedudukan diafragma : Gerak : simetris
Istirahat : simetris Perkusi : timpani
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Motorik Gerakan cervical vertebrae
o Fleksi : dbno Ekstensi : dbno Rotasi : dbno Lateral deviation : dbn
Gerakan dari tubuho Membungkuk : dbno Ekstensi : dbno Lateral deviation : dbn
Refleks-reflekso Refleks dinding abdomen : (+)o Refleks interskapula : (+)o Refleks gluteal : (+)o Refleks cremaster : tdlo Refleks anal : tdl
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
GAIT DAN KESEIMBANGAN Jari tangan-jari tangan : dbn Jari tangan-hidung : dbn Ibu jari kaki-jari tangan : dbn Tapping dengan jari-jari tangan : dbn Tapping dengan jari-jari kaki : dbn Jalan di atas tumit : dbn Jalan di atas jari kaki : dbn Tandem walking : dbn Jalan lurus lalu putar : dbn Jalan mundur : dbn Hopping : dbn Berdiri dengan satu kaki : dbn Romber test, jatuh ke : dbn (-)
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
FUNGSI LUHUR Apraksia : (-) Alexia : (-) Agraphia : (-) Acalculia : (-) Finger agnosia : (-) Membedakan kanan & kiri : (+)
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
REFLEKS PRIMITIF Grasp refleks : (-) Snout refleks : (-) Sucking refleks : (-) Palmo-mental refleks : (-)
SISTEM VEGETATIF Miksi : (+) normal• inkontinensia urin (-)• Retensi urin (-) Defekasi : (+) normal• inkontinensia alvi (-)• Retensi alvi (-) Sekresi keringat : (+) normal
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
KESIMPULANPasien Ny. A (27th) mengeluhkan nyeri kepala sejak 6 bulan yang lalu.
Nyeri kepala dirasakan paling tidak sebanyak 15 kali dalam 1 bulan. Nyeri kepala dirasakan berlangsung minimal selama 30 menit dan pernah dirasakan terus menerus selama 1 hari penuh. Nyeri kepala seperti terikat dan seakan-akan ada yang menekan kepala dengan benda berat, nyeri tidak berdenyut.
Pasien mengatakan keluhan nyeri kepalanya timbul terutama setelah bangun tidur, makin lama makin memberat dan membaik saat akan tidur. Nyeri terasa di kedua sisi kepala, awal nyeri dirasakan di kepala bagian belakang kemudian menjalar sampai leher dan disekitar mata. Nyeri kepala terkadang disertai mual namun tidak sampai muntah. Nyeri kepala tidak bertambah bila penderita mengejan atau menundukkan kepala. Pasien tidak pernah kejang. Pasien juga tidak merasakan penglihatan ganda pada kedua mata maupun bintik-bintik hitam.
Pasien masih mampu beraktivitas namun pasien mengaku enggan untuk bekerja dan pekerjaan rumah tangga kadang terbengkalai. Pasien mengaku sering ada masalah dengan ibu mertuanya yang menjadi beban pikiran sehingga setiap memikirkan masalah tersebut pasien merasakan nyeri kepalanya semakin hebat . Saat ada masalah keluarga, pasien biasanya sulit memulai tidur dan baru bisa tertidur tengah malam.
Status interna :
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/ mnt
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7ºC
Status Psikiatri : dbn
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Status Neurologi
1. GCS : 4-5-6
2. Meningeal Sign : KK(-), K(-), L(-), BI(-), BII(-)
3. NC : N. III: pupil isokor , 3/3 mm, Reflek
cahaya +/+
N. VII: diam/ gerak: simetris/ simetris
N. XII: diam/ gerak: simetris/ simetris
4. Motorik : KO 555 555 TO normal
normal
555 555 normal
normal RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
RF BPR + + RP H - -
TPR + + T - -
KPR + + B - -
APR + + C - -
O - -
G - -
G - -
S - -
5. Sensorik : dbn
6. Otonom : dbn
7. CV : dbn
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Diagnosis Banding
Migrain Cluster headache Temporal arteritis
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
AssesmentDiagnosis Neurologis Diagnosa Klinis : Cephalgia Diagnosa Topis : M. Perikranialis Diagnosa Etiologis : Chronic tension headache
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Planning
- Ibuprofen 3 x 200 mg
Terapi preventif :- Amitriptilin 10 mg (1-2 jam sebelum tidur)
Farmakologis
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
Non Farmakologis- mengurangi stress- Istirahat di tempat tenang- Hindari terlalu lama bekerja, diselingi istirahat
PrognosisAd vitam : Dubia ad bonamAd functionam : Dubia ad bonamAd sanitationam : Dubia
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University
RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University