STATUS RESPONSI

Oleh:

Indah Fitriani C11.04.2002

Dani Farid A C11.04.0035

Pembimbing :

Juke Roslia Saketi,dr, SpPD - KGEH

I. Keterangan umum

Nama : Tn. AS

Jenis kelamin : Pria

Umur : 49 tahun

Alamat : Kp. Cipicung, Bale Endah Bandung

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SLTA

Status pernikahan : Menikah

Tanggal masuk RS : 11 November 2005

Tanggal pemeriksaan : 16 November 2005

II. Keluhan utama

Perut membesar

III. Anamnesis khusus (autoanamnesis, 17 November 2005)

Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh perutnya membesar dan

semakin lama semakin besar, yang dirasakan bila memakai calana samakin lama semakin

sempit. Perut yang membesar ini dirasakan merata, tidak dirasakan adanya benjolan, tidak

nyeri perut, dan tidak ada panas badan. Keluhan perut membesar ini disertai keluhan lemah

badan, nafsu makan berkurang, dan perut lekas kenyang, penurunan barat badan, yaitu

sebanyak 10 kg. Keluhan perut membesar kemudian disusul dengan bengkak pada kedua kaki

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Buang air kecil seperti air teh diakui oleh

penderita. Buang air besar tidak ada kelainan

Keluhan perut membesar telah dirasakan sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Penderita kemudian dirawat di RS Bina Sehat selama ±2 minggu. Selama dirawat, penderita

merasakan rambut di dada dan ketiaknya menjadi rontok. Penderita tidak memperhatikan

matanya menjadi kuning. Penderita dikatakan menderita sakit liver dan dilakukan pengeluaran

cairan perut. Penderita pulang dengan perbaikan (perut dirasakan mengecil), kemudian dalam

waktu ±2 bulan setelah dirawat, keluhan timbul kembali, penderita kembali dirawat selama ±1

bulan dan kembali dilakukan pengeluaran cairan perut. Setelah pulang, dalam waktu ±1bulan,

penderita kembali merasakan perutnya membesar, kemudian penderita datang ke RSHS.

Penderita tidak pernah mengalami penurunan kesadaran, sering mengantuk, kejang, perubahan

bau mulut, ataupun tulisan tangan menjadi lebih buruk.

Sejak 1 tahun SMRS, penderita merasa sesak napas bila beraktivitas (berjalan 200m).

Tidak ada keluhan sering terbangun pada malam hari karena sesak maupun ingin buang air

kecil. Penderita merasa lebih nyaman tidur dengan 2 bantal.

Penderita mengetahui sakit tekanan darah tinggi sejak 5 tahun sebelum masuk rumah

sakit, tekanan darah tertinggi 200/?, rata-rata 170/?. Penderita tidak kontrol teratur. Empat

tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita dikatakan menderita penyakit jantung koroner

ketika melakukan medical check-up.

Tidak ada riwayat penyakit kuning sebelumnya. Penderita memiliki riwayat meminum

alkohol (intisari alkohol 40%), yaitu ±1 botol minuman (nama dan jenis tidak diketahui),

dalam seminggu selama ±30 tahun (sejak tahun 1970-an dan baru berhenti 4 tahun sebelum

masuk rumah sakit). Penderita tidak memiliki riwayat pembuatan tatto jarum pada tubuhnya.

Tidak ada Riwayat transfusi darah. Tidak ada riwayat penggunaan obat – obatan suntik atau

mengalami pembedahan, dan tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan dalam jangka waktu

lama. Riwayat penyakit kuning dalam keluarga tidak ada.

IV. Keterangan tambahan

Penderita telah dirawat selama 6 hari di R.13, telah mendapat pengobatan berupa :

Bedrest ½ duduk, 02 3 liter/menit, infuse jaga D-5%, diit rendah garam tinggi protein,

Spironolakton 50 mg (1-0-0), Furosemid, KSR 1x600 mg, Curcuma 3x1 tab, Aspilet 2x1 tab,

Radin 2x1 tab, dan Captopril 3x12,5 mg.

V. Pemeriksaan fisik (17 November 2005)

A. Kesan umum

1. Keadaan umum

Kesan sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tinggi Badan : 168 cm

Berat badan : 67 kg

Lingkar perut : 106,5 cm

Gizi : kurang

2. Tanda vital

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi=HR : 84 x/menit, irama regular, tipe equal, isi cukup

Respirasi : frekuensi 24x/menit, tidak cepat dan tidak dalam, corak

pernapasan thorakoabdominal

Suhu : 36,0°C

B. Pemeriksaan khusus

1. Kepala

Rambut : hitam, tidak kusam, tidak rontok

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera subikterik

Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)

Bibir : sianosis perioral (-)

Lidah : frenulum linguae subikterik

2. Leher

Kulit : spider naevi (-), ikterik (-)

JVP : penuh

KGB : tidak teraba

Trakea : deviasi (-)

3. Ketiak

Kerontokan rambut ketiak (+)

4. Thoraks

Thoraks depan

a. Inspeksi

Bentuk umum : simetris

Pergerakan : simetris

Spider naevi : (+)

Alopecia pectoralis : (+)

Tato : (-)

Gynaecomasti : (-)

Ictus cordis : tampak di ICS V linea axillaris anterior sinistra

b. Palpasi

Ictus cordis : teraba di ICS V linea axillaris anterior sinistra, tidak

kuat angkat, thrill (-)

Vokal fremitus : kiri=kanan

c. Perkusi

Batas Paru-Hepar : Sulit dinilai

Paru-paru : sonor, kiri=kanan

Jantung : batas kanan : linea sternalis dextra

batas kiri : linea axillaris anterior sinistra

batas atas : ICS 3 sinistra

d. Auskultasi

Jantung : S1 (+), S2 (+), normal,reguler,S3 (-),S4 (-),Murmur (-)

Paru-paru : vesicular breath sound kiri=kanan

vokal resonans normal kiri=kanan

ronkhi -/-, wheezing -/-

Thoraks Belakang

a. Inspeksi

Paru : pergerakan hemithoraks kiri = kanan

b. Palpasi

Vokal fremitus normal, kiri = kanan

c. Perkusi

Sonor, kiri = kanan

d. Auskultasi

VBS kiri = kanan

Vokal resonans kiri = kanan

Ronkhi -/- wheezing -/-

5. Abdomen

a. Inspeksi

Bentuk : cembung, pembesaran merata

Umbilikus : prolaps

Kulit : venektasi (-), ikterik (-)

Tato ( -)

b. Palpasi

Dinding perut : tegang

Nyeri tekan : (-)

Hepar : sulit dinilai

Lien : sulit dinilai

c. Perkusi

Ruang traube : isi

Pekak samping : (+)

Ascites : batas kiri 5 cm, batas kanan 5 cm, batas bawah 6 cm dari

umbilikus

d. Auskultasi

Bising usus : (+) normal

6. Genital

Kerontokan bulu pubis : (+)

7. Ekstremitas

Superior : spider naevi (-)

palmar eritem +/+

edema +/+

liver nail +/+

clubbing (-)

flapping tremor (-)

tato (-)

Inferior : edema +/+

liver nail +/+

clubbing (-)

tato (-)

VI. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan 9 Nov 2005 11 Nov 2005 12 Nov 2005

Hb 14,8

Leukosit 8100

Hematokrit 43

Trombosit 307000

Diff.count 0/0/2/78/18/1

Bilirubin total 2,95

Bilirubin direk 1,7

SGOT 53

SGPT 29

Alkali fosfatase 140

Gamma GT 92

Ureum 56 56

Kreatinin 1,31 1,3

Glukosa sewaktu 120 74

Natrium 132 130

Kalium 4,1 3

LED 4,1 3/10

Kolesterol total 104

HDL 13

LDL 73

Trigliserida 92

Anti HBC total (-)1,29

Hbs Ag (-)

Urine

BJ 1,02

pH 5

Protein (-)

Reduksi (-)

Bilirubin (-)

Urobilinogen 8

Nitrit (-)

Keton (-)

Eritrosit 0-1

Leukosit 1-2

Epitel 0-1

Albumin serum 3,4

Protein total 6,4

LDH serum 497

Cairan asites

Jumlah 2000 cc

Warna kuning

Kejernihan keruh

Σ sel 20

PMN 10

MN 90

Rivalta (+)

Glukosa 117

Protein 3800

Albumin asites 2,1

LDH asites 210,9

Bakteri Gram (-)

VIII. Diagnosis banding

1. Cardiac sirosis + decompensatio kordis kiri-kanan fc sulit dinilai

2. Sirosis hepatis child B e.c DD/ -HBV

-HCV

-Alkohol

+ decompensatio kordis kiri-kanan fc sulit dinilai

IX. Diagnosis kerja

Cardiac sirosis + decompensatio kordis kiri-kanan fc sulit dinilai

IX. Usul pemeriksaan

• USG hepatobilier

• Pemeriksaan Ekhokardiografi

• Biopsi Hati

X. Penatalaksanaan

• Umum : - Tirah baring ½ duduk

- O2 3 liter/menit

- Diit hepar 1600 kkal, rendah garam tinggi protein

• Khusus : - Infus jaga dextrose 5 %

- Spironolakton 3 x 200 mg/hari

- Furosemid 2 x 40 mg

- KSR 1 x 600 mg

- Curcuma 3x1 tab

- Aspilet 2x1 tab

- Radin 2x1 tab

- Captopril 3x12,5 mg

XI. Prognosis

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad malam